咽腔電刺激在腦卒中后吞咽困難患者康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

蔣建華 江巧莉 李彩虹 梁娟銘 胡瓊燕

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧 530200；2.南寧市第二人民醫(yī)院急診科，廣西南寧 530031；3.廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧 530021；4.廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西南寧 530021

腦卒中是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因[1]，易引起各種神經(jīng)功能障礙。吞咽困難是腦卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉等器官結(jié)構(gòu)和/或功能受損，不能安全有效地將食物由口輸送到胃內(nèi)的一種功能障礙[2]。腦卒中后吞咽困難發(fā)生率為45%～59%[3-4]，易引起營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，影響其生活質(zhì)量，給患者、家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[5-6]。臨床上，腦卒中后吞咽困難主要以康復(fù)治療為主，而傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練難以達(dá)到令人滿意的療效，臨床亟須更有效的治療方法[7]。近年來(lái)，咽腔電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）作為一種治療腦卒中后吞咽困難的新方法，在國(guó)外已逐漸應(yīng)用于臨床且顯示出廣闊的應(yīng)用前景，而國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。因此，本文就腦卒中后吞咽困難患者PES 的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述，以期為國(guó)內(nèi)腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)治療方案提供新思路。

1 PES 的概述

PES 是通過(guò)懸置于咽部表面的電極導(dǎo)管，將電脈沖傳遞至咽部黏膜，刺激黏膜內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng)以治療神經(jīng)性吞咽困難的一種新的無(wú)創(chuàng)周圍神經(jīng)刺激技術(shù)[8]。目前，PES 的作用機(jī)制尚不明確，大多學(xué)者認(rèn)為是通過(guò)舌咽神經(jīng)上行通路刺激吞咽中樞模式發(fā)生器，興奮吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層，誘導(dǎo)皮質(zhì)神經(jīng)重塑，進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能重建[2]。2002 年，F(xiàn)raser 等[9]第一次將PES 應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者中，結(jié)果表明PES 可增強(qiáng)吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)可塑性和功能恢復(fù)。之后，PES 逐漸受到研究者的關(guān)注，并對(duì)其進(jìn)行了一系列基礎(chǔ)和臨床研究。近年來(lái)，PES 在臨床上已應(yīng)用于各類神經(jīng)性吞咽困難，如腦卒中、帕金森病、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等疾病或機(jī)械通氣所致的吞咽困難，以及卒中后氣管切開(kāi)患者早期拔管康復(fù)治療[10-12]。

2 PES 的治療參數(shù)

2.1 刺激頻率

PES 的不同刺激頻率對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮效果存在差異。Fraser 等[9]研究表明，與10、20、40 Hz 比較，5 Hz 頻率能產(chǎn)生最佳的吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮效應(yīng)，而10、20、40 Hz 則導(dǎo)致皮質(zhì)興奮性降低。Magara 等[13]也證實(shí)，5 Hz PES 可引起更持久的吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性。Vasant 等[14]和Bath 等[15]均采用5 Hz PES 治療腦卒中后吞咽困難，目前臨床大多研究均采用5 Hz PES。

2.2 刺激部位

PES 的電極刺激部位在咽部，但具體解剖位置存在差異，可能與吞咽困難的病因、嚴(yán)重程度、個(gè)體差異性等有關(guān)。Vasant 等[14]采用PES 治療急性腦卒中后嚴(yán)重吞咽困難時(shí)，選擇刺激部位為咽中水平（距鼻口17 cm或口部15 cm）。在卒中后氣管切開(kāi)患者中，Dziewas 等[16]將PES 電極懸置于咽部（文中未說(shuō)明具體解剖位置），而Suntrup 等[17]將電極置于咽中部。也有研究將PES電極置于咽喉側(cè)壁，梨狀竇水平[18]。

2.3 刺激強(qiáng)度

PES 的不同刺激強(qiáng)度對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮效應(yīng)亦存在差異。Fraser 等[9]于2002 年首次研究發(fā)現(xiàn)，PES 刺激強(qiáng)度為最大耐受強(qiáng)度的75%具有最佳的吞咽感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮效應(yīng)。而刺激強(qiáng)度為最大耐受強(qiáng)度的80%，則表現(xiàn)出短暫的吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮效應(yīng)[19]。之后，Bath 等[15]與Muhle 等[20]均采用刺激強(qiáng)度為最大耐受強(qiáng)度的75%的PES 治療腦卒中后吞咽困難。目前大多數(shù)研究選擇PES 的刺激強(qiáng)度為最大耐受強(qiáng)度的75%。

2.4 治療方案

Jayasekeran 等[21]進(jìn)行了PES 的劑量-反應(yīng)研究，第一階段22 例急性腦卒中后吞咽困難患者被隨機(jī)分為5 組（假刺激組；10 min/次、1 次/d、連續(xù)3 d 組；10 min/次、1 次/d、連續(xù)5 d 組；10 min/次、3 次/d、連續(xù)3 d 組；10 min/次、3 次/d、連續(xù)5 d 組），結(jié)果顯示10 min/次、1 次/d、連續(xù)3 d 為PES 的最佳治療方案；第二階段對(duì)28 例急性腦卒中后吞咽困難患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)了該治療方案可顯著改善吞咽功能。之后，大多研究均采用了該治療方案（10 min/次、1 次/d、連續(xù)3 d）用于腦卒中后吞咽困難康復(fù)[14-16]。也有研究根據(jù)患者的病情采用延長(zhǎng)和重復(fù)的PES 干預(yù)方案，治療方案為10 min/次、1 次/d、分2 個(gè)周期（第一個(gè)周期5 d；第二個(gè)周期2 d）[22]。

一項(xiàng)關(guān)于PES 技術(shù)更新的研究推薦[8]，PES（Phagenyx 治療儀）的參數(shù)設(shè)置如下：刺激頻率為5 Hz；刺激強(qiáng)度為最大耐受強(qiáng)度的75%；刺激部位為咽部（食管上括約肌上方3 cm 處）；治療方案為10 min/次，1 次/d，連續(xù)3 d。這是目前較為公認(rèn)的PES 治療方法。但具體參數(shù)還需根據(jù)患者吞咽困難的病因、嚴(yán)重程度及個(gè)體耐受情況等進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置，PES 的最佳治療方法仍需進(jìn)一步研究。

3 PES 在腦卒中后吞咽困難患者中的應(yīng)用效果

3.1 治療效果

3.1.1 改善吞咽功能 吞咽困難是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等不良后果，甚至危及生命。PES 可通過(guò)激活咽部黏膜的舌咽神經(jīng)傳入通路，興奮吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，誘導(dǎo)神經(jīng)重塑，從而改善吞咽功能[2]。Jayasekeran 等[21]研究結(jié)果顯示，與假刺激組比較，PES 組的受損吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性顯著提高和吞咽啟動(dòng)時(shí)間明顯縮短。

Michou 等[23]將慢性腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為PES 組和假刺激組，結(jié)果表明PES 可提高患者受損和未受損吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性，促進(jìn)其吞咽恢復(fù)。Bath 等[15]將162 例亞急性腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為PES 組和假刺激組，結(jié)果顯示干預(yù)后2 周和3 個(gè)月時(shí)兩組滲透-誤吸量表（penetration aspiration scale，PAS）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致該結(jié)果的可能原因是納入對(duì)象以輕度吞咽困難患者為主，而輕度吞咽困難具有較大的自愈可能性，使得假刺激組吞咽功能也明顯改善，這可能掩蓋了PES 的作用[24]。一項(xiàng)meta 分析表明，PES 能改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能[25]，且PES 在腦卒中后的前2 周吞咽治療效果最強(qiáng)[26]，這表明PES可能更有利于加速腦卒中急性期的吞咽恢復(fù)。以上研究證實(shí)，PES 對(duì)腦卒中后吞咽困難患者吞咽康復(fù)具有較好的療效，但目前多數(shù)研究存在樣本量小、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐?wèn)題，且PES 最佳介入時(shí)機(jī)尚不清楚，仍需進(jìn)一步研究。

3.1.2 減少誤吸 腦卒中后吞咽困難患者誤吸發(fā)生率超過(guò)40%[27]，可導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息，是其預(yù)后不良及死亡的重要原因[28]。因此，預(yù)防誤吸對(duì)腦卒中患者的預(yù)后具有重要臨床意義。PES 通過(guò)增強(qiáng)咽部周圍黏膜的感覺(jué)反饋，改善氣道保護(hù)能力，從而減少誤吸[17]。Vasant 等[14]將36 例急性腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為PES 組和假刺激組，治療2 周后，結(jié)果顯示PES 組PAS 評(píng)分降低，由于未招募到預(yù)期的樣本量，PES 組與假刺激組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但提示了PES 可能對(duì)改善誤吸有潛在作用。多項(xiàng)研究亦表明，PES 能減少誤吸，促進(jìn)氣道保護(hù)，降低肺炎發(fā)生率[29-31]。而肖薈芳等[25]meta 分析顯示，PES 組PAS評(píng)分與對(duì)照組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），尚不能證明PES 能減少誤吸，但該文獻(xiàn)只納入了5 篇隨機(jī)對(duì)照研究（2 篇為高質(zhì)量，3 篇為中等質(zhì)量），其中只有1 篇文獻(xiàn)的樣本量＞60 例。因此，PES 治療腦卒中后吞咽困難患者誤吸方面仍需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本研究，以證明其真實(shí)效果。

3.1.3 促進(jìn)早期拔管 氣管切開(kāi)是重癥腦卒中患者的一種重要搶救手段，但長(zhǎng)期留置氣管套管易引起肺部感染、氣道狹窄、氣管食管瘺等多種并發(fā)癥[32]。PES 可增加唾液中P 物質(zhì)水平（一種與促進(jìn)吞咽有關(guān)的神經(jīng)肽），增強(qiáng)吞咽和咳嗽反射，進(jìn)而促進(jìn)氣管套管拔除[33-34]。此外，唾液中神經(jīng)肽P 的增加可作為卒中氣管切開(kāi)患者拔管成功的一種預(yù)測(cè)指標(biāo)[20]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，PES可提高腦卒中后吞咽困難伴氣管切開(kāi)患者的拔管率[35]。Suntrup 等[17]于2015 年首次將30 例急性腦卒中后吞咽困難的氣管切開(kāi)患者按2∶1 比例隨機(jī)分為PES組（20 例）和假刺激組（10 例），連續(xù)干預(yù)3 d 后，結(jié)果顯示PES 組達(dá)到拔管水平的成功率（75%）顯著高于假刺激組（20%）。Dziewas 等[36]將69 例腦卒中后吞咽困難的氣管切開(kāi)患者隨機(jī)分為PES 組35 例和假刺激組34 例，PES 連續(xù)干預(yù)3 d 后結(jié)果顯示，PES 組和假刺激組達(dá)到拔管水平的患者比例分別為49%和9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，PES 對(duì)腦卒中后吞咽困難氣管切開(kāi)患者的早期拔管具有廣闊的應(yīng)用前景，但目前國(guó)外仍處于臨床驗(yàn)證階段，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。因此，需要進(jìn)一步研究證實(shí)PES 對(duì)腦卒中后吞咽困難氣管切開(kāi)患者早期拔管的作用，尤其在國(guó)內(nèi)具有較大的研究潛力，這也為后續(xù)研究提供了方向。

3.2 PES 的耐受性、有效性與安全性

PES 治療過(guò)程中最初幾分鐘電刺激處會(huì)有針刺樣不適感（偶會(huì)引起咳嗽反射），但大部分情況下患者可以耐受，并無(wú)副作用[2]。多項(xiàng)meta 分析均表明，PES可改善腦卒中患者的吞咽功能[25,30]，提示PES 治療腦卒中后吞咽困難是有效的。Bath 等[15]用嚴(yán)重不良反應(yīng)和PES 相關(guān)不良事件發(fā)生率評(píng)價(jià)PES 的安全性，治療后PES 組和假刺激組在第6、12 周的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且無(wú)PES相關(guān)不良事件發(fā)生，表明PES 是安全的。近期一項(xiàng)關(guān)于PES 治療不同神經(jīng)性吞咽困難的多中心（來(lái)自?shī)W地利、德國(guó)和英國(guó)的14 家醫(yī)院）、大樣本（245 例）、前瞻性隊(duì)列研究，證實(shí)了PES 具有良好的耐受性、有效性和安全性[37]。但目前PES 的臨床應(yīng)用效果尚未形成廣泛共識(shí)，這可能與研究人群、吞咽困難嚴(yán)重程度、治療方案、觀察指標(biāo)與時(shí)間節(jié)點(diǎn)等因素不同有關(guān)，因此仍需進(jìn)行更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)來(lái)提供高質(zhì)量的證據(jù)以支持臨床決策。

4 小結(jié)與展望

PES 是一種具有廣闊臨床應(yīng)用前景的新技術(shù)，能改善腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)結(jié)局，且具有良好的耐受性和安全性，但仍存在以下不足：①PES 對(duì)卒中后吞咽困難的作用機(jī)制尚未完全闡明，需進(jìn)一步深入探討；②大部分研究為小樣本、單中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且治療效果仍存在爭(zhēng)議，需多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供更有力的證據(jù)，以驗(yàn)證PES 對(duì)腦卒中后吞咽困難患者的康復(fù)效果；③PES的介入時(shí)機(jī)、治療參數(shù)設(shè)置、最佳治療方案等方面仍不明確，尚需進(jìn)一步探索；④目前關(guān)于腦卒中后吞咽困難患者PES 的臨床研究，國(guó)外已取得初步成效，而國(guó)內(nèi)尚處于探索階段，鮮有報(bào)道。因此，未來(lái)應(yīng)借鑒國(guó)外先進(jìn)的科研成果，加強(qiáng)PES 在我國(guó)腦卒中后吞咽困難患者吞咽、誤吸和氣切套管早期拔管等方面的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)展適合國(guó)內(nèi)腦卒中后吞咽困難患者的PES 治療模式，并逐步建立一套本土化、標(biāo)準(zhǔn)化的PES 治療方案，以便為我國(guó)腦卒中后吞咽困難患者提供更有效的康復(fù)方案，促進(jìn)其功能恢復(fù)，提升其生活質(zhì)量。