路冬梅 李玉鳳 王紹斌 何玉蘭 劉心穎

1.北京市平谷區(qū)醫(yī)院教育處，北京 101200；2.北京市平谷區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 101200

隨著我國醫(yī)療體系的不斷完善，越來越多的人可以享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，但是由于城鄉(xiāng)醫(yī)療條件的差異，導(dǎo)致一些優(yōu)質(zhì)資源仍然向大醫(yī)院進(jìn)行傾斜，例如用藥、醫(yī)生、醫(yī)保等資源均出現(xiàn)了城鄉(xiāng)差異。城市中的患者可以享受到三甲級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院則相對(duì)比較缺乏，患者僅能在當(dāng)?shù)孬@得二級(jí)醫(yī)院的救治，且在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)仍然存在一些“赤腳醫(yī)生”作為主要醫(yī)生資源[1]。他們工作環(huán)境艱苦，且相應(yīng)的醫(yī)療資源比較匱乏，并且隨著這些高齡醫(yī)生子女進(jìn)城生活，他們也隨之離開農(nóng)村，這直接導(dǎo)致了農(nóng)村衛(wèi)生室的倒閉。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段仍然有20%左右的農(nóng)村沒有設(shè)置衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。北京全市除朝陽區(qū)之外的12 個(gè)涉農(nóng)區(qū)縣，鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位需求數(shù)1080 個(gè)，因此對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)注入“新鮮血液”是非常重要的[2]?，F(xiàn)階段的農(nóng)村醫(yī)生隊(duì)伍可以說是走得多，來得少，即使留下的醫(yī)生也有一部分人計(jì)劃離開，面對(duì)北京鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老化、青黃不接、后繼乏人這一情況，我們必須建立一個(gè)可行的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍培養(yǎng)模式[3-4]。根據(jù)北京市政府提出的北京城鄉(xiāng)一體化建設(shè)及2020 年公共服務(wù)目標(biāo)內(nèi)容，我們采取定向委托培養(yǎng)的模式，并且獲得了一定的效果。

1 定向委托培養(yǎng)模式

1.1 聯(lián)合招生，訂單委培

北京市衛(wèi)生和健康委員會(huì)和首都醫(yī)科大學(xué)共同組織生源，聯(lián)合招生。對(duì)北京各個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)實(shí)際需求情況制訂招生人數(shù)，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生和健康委員會(huì)提出委托培養(yǎng)計(jì)劃，與被錄取的學(xué)生簽訂定向就業(yè)協(xié)議書，確定學(xué)生在完成學(xué)業(yè)后能夠回到就業(yè)協(xié)議鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)，由北京市衛(wèi)生和健康委員會(huì)與學(xué)校共同簽署委托培養(yǎng)協(xié)議，協(xié)議中明確政府的責(zé)任及學(xué)校的義務(wù)和責(zé)任，達(dá)到人才共育的目的[5-6]。定向招生條件及方法：條件如下，30 周歲以下，具有高級(jí)中等學(xué)歷及同等學(xué)歷的學(xué)生，應(yīng)往屆學(xué)生均可，北京市戶籍。對(duì)于符合以上條件的考生均報(bào)考參與培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間為3 年，3 年內(nèi)完成全部學(xué)習(xí)內(nèi)容，且通過考試的學(xué)生，頒發(fā)國家承認(rèn)的臨床醫(yī)學(xué)專科畢業(yè)證書[7]。本培養(yǎng)項(xiàng)目由首都醫(yī)科大學(xué)組織并展開工作，考試包括面試和筆試兩大部分，擇優(yōu)錄取。學(xué)生在學(xué)習(xí)期間，戶籍不做變動(dòng)，免除住宿費(fèi)和學(xué)費(fèi)，按照師范生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)貼，同時(shí)按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)符合規(guī)定的學(xué)生給予國家助學(xué)金補(bǔ)助[8]。在對(duì)學(xué)生進(jìn)行錄取時(shí)與生源當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生和健康委員會(huì)簽訂定向就業(yè)協(xié)議，協(xié)議中明確規(guī)定了學(xué)生在畢業(yè)后需要到承諾的村衛(wèi)生室從事相關(guān)醫(yī)療工作，學(xué)生只有遵守并同意以上規(guī)定，方能被首都醫(yī)科大學(xué)正式錄取，否則不予錄取。

1.2 政府主導(dǎo)，整合資源

以北京市衛(wèi)生和健康委員會(huì)為主導(dǎo)，以區(qū)縣級(jí)教學(xué)醫(yī)院作為臨床實(shí)習(xí)基地，大學(xué)和教學(xué)醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)，完成對(duì)委培生基礎(chǔ)課程、專業(yè)課程、課間見習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)及完成相關(guān)研究項(xiàng)目，做到以政府為主導(dǎo)，資源共建的委培體制。

1.3 多方合作，協(xié)同育人

學(xué)生從入學(xué)到畢業(yè)這一過程，均由政府、醫(yī)院及學(xué)校共同參與學(xué)生的管理及培養(yǎng)，以保證質(zhì)量。生源問題主要由北京市衛(wèi)生和健康委員會(huì)負(fù)責(zé)，在生源的選擇上要統(tǒng)籌多種資源，保證獲得較高質(zhì)量的生源。其還負(fù)責(zé)學(xué)生實(shí)習(xí)課程及就業(yè)的安排，并且需要在人才培養(yǎng)過程中進(jìn)行全面監(jiān)督。人才的培訓(xùn)方案主要由各級(jí)行政醫(yī)療主管部門進(jìn)行制訂，并對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)[9-11]；學(xué)生的實(shí)踐課程則由臨床醫(yī)院負(fù)責(zé)。學(xué)校主要組織教學(xué)及制訂培養(yǎng)方案，負(fù)責(zé)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教學(xué)課程及政治文化課的教學(xué)，在教學(xué)過程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行服務(wù)家鄉(xiāng)、扎根基層的思想教育。在教學(xué)過程中，學(xué)校針對(duì)此類學(xué)生的特點(diǎn)成立專門管理小組，對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)校和地方衛(wèi)生主管部門雙重管理，對(duì)學(xué)生實(shí)施學(xué)費(fèi)減免政策，同時(shí)對(duì)于在校期間表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生給予適當(dāng)激勵(lì)[12-14]。

2 教學(xué)模式

2.1 因地制宜，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)課程

根據(jù)農(nóng)村人口分布及患病實(shí)際情況設(shè)置相應(yīng)的崗位，并且將醫(yī)療崗位處理率較高、應(yīng)用率較高的技術(shù)操作，作為崗位操作標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)制為3 年制，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的課程進(jìn)行合理安排，并根據(jù)基層醫(yī)療的實(shí)際需求，在課程中設(shè)置地方病的治療、慢性病治療、中醫(yī)技術(shù)及基礎(chǔ)護(hù)理課程，同時(shí)將公共衛(wèi)生知識(shí)和臨床進(jìn)行結(jié)合，并根據(jù)地方特點(diǎn)增加一些學(xué)科，保證學(xué)生所學(xué)知識(shí)符合基層實(shí)際醫(yī)療需求。在教學(xué)方面，安排了較多的實(shí)踐課程，并將實(shí)踐課程納入正常教學(xué)安排中，構(gòu)建校內(nèi)實(shí)訓(xùn)-臨床實(shí)習(xí)-畢業(yè)實(shí)踐的教學(xué)體系。

2.2 工學(xué)結(jié)合，系統(tǒng)劃分階段人才培養(yǎng)

采取“1+1+1”學(xué)習(xí)模式，即1 年的學(xué)?；A(chǔ)課程、1 年的專業(yè)課程、1 年的臨床實(shí)習(xí)。將本地的基層衛(wèi)生單位和教學(xué)醫(yī)院作為學(xué)習(xí)基地和學(xué)習(xí)資源，在3 年的學(xué)習(xí)中，采用“1+1+1”的模式進(jìn)行分階段培養(yǎng)，即1 年的校內(nèi)理論基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)過程中實(shí)施校內(nèi)實(shí)訓(xùn)，每個(gè)學(xué)期穿插1～2 次的臨床見習(xí)教學(xué)；1 年臨床實(shí)習(xí)課程；1 年在縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。

2.3 采用全程臨床實(shí)踐的教學(xué)體系

學(xué)生在理論學(xué)習(xí)過程中，盡早地參與到臨床實(shí)踐中，增加參與臨床的機(jī)會(huì)，所有課程均實(shí)施案例分析教學(xué)。增加學(xué)生的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)時(shí)間，提升其技能操作能力。

2.4 建設(shè)“雙師型”教師隊(duì)伍

“雙師型” 教師隊(duì)伍包括校內(nèi)教學(xué)老師和臨床醫(yī)師，將縣級(jí)以上的醫(yī)療骨干聘為學(xué)校內(nèi)兼職老師，學(xué)校按照兼職教師的管理方法，為符合條件的醫(yī)生提供相應(yīng)的薪資待遇。兼職老師由學(xué)校在職教師進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，主要為學(xué)生提供理論知識(shí)的教學(xué)及臨床實(shí)踐的代教，主要目的為提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。學(xué)期結(jié)束，學(xué)校要將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐共同納入考核內(nèi)容[15-16]。

3 進(jìn)行特色培養(yǎng)

3.1 本土結(jié)合

將生源范圍確定在本地，學(xué)生均通過自主招生考試加面試，遴選招收鄉(xiāng)村醫(yī)生班。招收的學(xué)生以本地生源為主，做好本土培養(yǎng)，根據(jù)本地醫(yī)療實(shí)際需求，對(duì)課程進(jìn)行優(yōu)化，尤其是增設(shè)地方病，以及本地區(qū)的高發(fā)疾病內(nèi)容，計(jì)劃生育技術(shù)及中醫(yī)常見診療技術(shù)，提升全科醫(yī)生的專業(yè)能力和學(xué)習(xí)能力，讓其學(xué)習(xí)內(nèi)容和本地醫(yī)療崗位工作能夠相對(duì)應(yīng)。

3.2 引領(lǐng)學(xué)生考取資格證書

在資格證獲取方面，根據(jù)國家關(guān)于執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的要求，對(duì)學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，協(xié)助學(xué)生盡快通過職業(yè)助理醫(yī)師的考試，提升學(xué)生通過率。學(xué)生在校內(nèi)學(xué)習(xí)完成，走向工作崗位時(shí)，需要學(xué)校、政府及接收單位共同組織考核，達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)后方可入職，其主要目的為對(duì)學(xué)生的成績進(jìn)行進(jìn)一步把關(guān)，確定學(xué)生掌握相關(guān)技能后方可走向工作崗位。

4 鼓勵(lì)本?？漆t(yī)學(xué)畢業(yè)生到鄉(xiāng)村創(chuàng)業(yè)

在當(dāng)前大學(xué)生就業(yè)困難的情況下，國家和地方各級(jí)政府制訂鼓勵(lì)本專科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到鄉(xiāng)村創(chuàng)業(yè)的各項(xiàng)積極的政策，為他們提供和創(chuàng)造比較優(yōu)越的工作和生活環(huán)境條件。使這部分大學(xué)生能扎根鄉(xiāng)村，成為發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的主力軍和中堅(jiān)力量，以改善現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次不高、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化、從業(yè)能力低下的現(xiàn)狀。這是近期快速改變目前鄉(xiāng)醫(yī)現(xiàn)狀的最佳途徑。

5 開展進(jìn)修培訓(xùn)和對(duì)下級(jí)巡回指導(dǎo)

充分發(fā)揮縣級(jí)以上綜合性醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平較高的作用，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)和對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)學(xué)習(xí)。開展鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)，主要是對(duì)口接納鄉(xiāng)醫(yī)到縣級(jí)以上綜合或?qū)？漆t(yī)院臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)。這是很多醫(yī)院早已開展的一種培訓(xùn)形式，這種形式，具有很強(qiáng)的針對(duì)性。由于進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)生在進(jìn)修時(shí)間內(nèi)與接收醫(yī)院的醫(yī)生天天在一起工作，接受指導(dǎo)，對(duì)快速提高他們的醫(yī)療技術(shù)水平、管理能力等具有直接意義。開展對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，主要是由上級(jí)醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療技術(shù)骨干，組成醫(yī)療隊(duì)到下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作或到鄉(xiāng)鎮(zhèn)村屯衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行專門指導(dǎo)。

6 政策保障

首先，國家從經(jīng)費(fèi)方面給予了一定的支持，對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生定向委托培養(yǎng)生進(jìn)行了生活費(fèi)和定額學(xué)費(fèi)的支持，但是如果學(xué)生畢業(yè)后未能達(dá)到協(xié)議要求，則需要對(duì)國家給予的撥付費(fèi)用進(jìn)行返還。其次，學(xué)生在完成學(xué)業(yè)后，可以根據(jù)學(xué)生的意愿或者依據(jù)就近原則安排到村衛(wèi)生室工作，根據(jù)協(xié)議要求，學(xué)生需要在工作崗位工作滿5 年[17-19]。最后，在待遇方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生享有相同的待遇，包括社會(huì)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)及人事管理等各種待遇。通過政府、學(xué)校及醫(yī)院的共同努力，共同建設(shè)基層醫(yī)療隊(duì)伍。

7 北京鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍模式的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

7.1 人才的儲(chǔ)備率較好

通過采取定向委托培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的模式，學(xué)校獲得了更多的生源，每年的招生計(jì)劃都會(huì)滿足，在對(duì)學(xué)生進(jìn)行思想調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生對(duì)于服務(wù)于基層醫(yī)院的意愿較好，愿意扎根于基層，服務(wù)于農(nóng)村。目前在北京的多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有以此種模式培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

7.2 溝通和服務(wù)更加容易

由于大部分生源均為本地人口，因此對(duì)于當(dāng)?shù)氐拿耧L(fēng)、民俗了解比較透徹，部分學(xué)生還會(huì)回歸到本村工作，因此在醫(yī)患溝通方面更具有優(yōu)勢，且更容易得到群眾的信任。北京鄉(xiāng)村具有一定的特點(diǎn)，即人口構(gòu)成具有一定的復(fù)雜性，一部分人為北京固有居民，一部分則為外省流入人口，鄉(xiāng)村醫(yī)生在學(xué)習(xí)期間會(huì)接觸到多種地方病，因此面對(duì)復(fù)雜的人口構(gòu)成能夠更好地了解其患病特點(diǎn)[20-22]。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生均比較年輕，與大多數(shù)人均能夠進(jìn)行良好地溝通，且能夠通過微信向群眾普及相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，更好地服務(wù)于群眾。

7.3 模式創(chuàng)新，實(shí)用性更好

在定向委托培養(yǎng)的模式下，人才培養(yǎng)的模式更加立體，即在3 年的學(xué)歷學(xué)習(xí)過程中以多臨床、多實(shí)踐為主，并且進(jìn)行多項(xiàng)基本操作的培養(yǎng)，為以后學(xué)生進(jìn)入基層工作奠定了一定的基礎(chǔ)，因此該模式與鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位更加貼近?；鶎俞t(yī)院見習(xí)和實(shí)習(xí)始終貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過程，讓學(xué)生進(jìn)入工作崗位后能夠?qū)Φ貐^(qū)特有的疾病有更多地了解，體現(xiàn)了更好的實(shí)用性。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生一致，在消費(fèi)相對(duì)較低的北京鄉(xiāng)村，在一定程度上保證了鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活質(zhì)量，同時(shí)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和養(yǎng)老制度，解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本社會(huì)保障問題，讓其能夠全心全意地為人民服務(wù)[23-25]。定向委培方式，能夠更加精準(zhǔn)地滿足各個(gè)鄉(xiāng)村的醫(yī)生需求，在招生初期，北京衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生需求進(jìn)行了調(diào)查，且根據(jù)需求招生，因此招收的學(xué)生畢業(yè)后會(huì)被合理地分配到計(jì)劃好的鄉(xiāng)村，不會(huì)出現(xiàn)人才的浪費(fèi)及需求不足的問題。

7.4 進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)

雖然定向委托培養(yǎng)模式已經(jīng)取得了良好的效果，但是為了進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的穩(wěn)定性，還要從以下2 個(gè)方面進(jìn)行完善。一方面，要進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬機(jī)制，充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生的時(shí)間成本、人力資本及社會(huì)價(jià)值等，建立符合鄉(xiāng)村醫(yī)生真正價(jià)值的薪酬體系。另一方面，要不斷地為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供高質(zhì)量培訓(xùn)機(jī)會(huì)及晉升機(jī)會(huì)，在鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)時(shí)，要定期對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，不斷的提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平，同時(shí)為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供完善的晉升機(jī)制，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)動(dòng)力。在鄉(xiāng)村醫(yī)生今后發(fā)展路徑方面，國家正在進(jìn)行相應(yīng)政策的建立，希望鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠在完善自身學(xué)歷及醫(yī)療技能后，能夠得到更好的醫(yī)療展示舞臺(tái)，對(duì)于能夠在農(nóng)村扎根的醫(yī)生則要做好相關(guān)福利待遇，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠在農(nóng)村這片土地上得到良好的福利待遇。

8 小結(jié)

在北京鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍培養(yǎng)模式的構(gòu)建中，采取定向委托培養(yǎng)的模式，不僅緩解了鄉(xiāng)村醫(yī)生緊缺的問題，同時(shí)也讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)更具有目標(biāo)性。在此種培養(yǎng)模式下，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容更加符合鄉(xiāng)村特點(diǎn)，同時(shí)醫(yī)生也得到了良好的社會(huì)待遇，使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠持續(xù)輸入新鮮血液，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)更加完善。