姜玉琴 付曉娟 徐 宏

1.重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校藥學(xué)院（中藥學(xué)院），重慶 401331；2.中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，北京 100044

隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和國(guó)民衛(wèi)生保健意識(shí)的增強(qiáng)，居民對(duì)藥品需求量逐年攀升，2018 年全國(guó)醫(yī)藥行業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入達(dá)23 986.3 億元，同比增長(zhǎng)12.6%[1]。同時(shí)，醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)銷(xiāo)售模式和居民囤藥習(xí)慣等原因[2]，導(dǎo)致居家過(guò)期藥品大量產(chǎn)生。當(dāng)前，我國(guó)年均產(chǎn)生1.5 萬(wàn)噸過(guò)期藥品[3]，我國(guó)約78.6%的家庭備有“家庭小藥箱”，其中，80%以上家庭無(wú)定期清理習(xí)慣，超過(guò)有效期3 年以上的藥品占30%～40%。過(guò)期藥品大量囤積會(huì)危害身體健康，處置不當(dāng)會(huì)污染環(huán)境，還可能經(jīng)黑產(chǎn)業(yè)鏈返流市場(chǎng)、嚴(yán)重挑戰(zhàn)了市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)規(guī)則和法律道德底線[4]。在“藥品貴舍不得吃、過(guò)期藥舍不得丟”的鄉(xiāng)村，過(guò)期藥“回收難、難回收”的現(xiàn)狀成為社會(huì)頑疾，單純依靠政府的傳統(tǒng)過(guò)期藥品治理模式難解此困。基于此，本文借鑒多中心理論，形成“比較優(yōu)勢(shì)挖掘－公共資源配置－特色治理模式形成”這一理論邏輯，構(gòu)建起政府、企業(yè)、衛(wèi)生健康單位、高校、科研機(jī)構(gòu)五大主體為中心的多方治理模式，結(jié)合調(diào)研實(shí)踐提出“鄉(xiāng)村居民過(guò)期藥品回收多方治理模式”，以期對(duì)過(guò)期藥品治理模式的構(gòu)建提供理論依據(jù)和現(xiàn)實(shí)參考。

1 理論分析

過(guò)期藥品回收處置工作主要由藥品監(jiān)督管理部門(mén)進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，主要形式包括：全國(guó)安全用藥月科普宣傳、清理家庭小藥箱等活動(dòng)提升居民安全用藥和合理處置意識(shí)；廣藥集團(tuán)，設(shè)置“永不過(guò)期藥店”，開(kāi)展針對(duì)本企業(yè)過(guò)期藥品的回收與兌換[5]；京東、天貓等醫(yī)藥電商平臺(tái)通過(guò)平臺(tái)掃碼下單、預(yù)約、物流人員上門(mén)回收等方式開(kāi)展居家過(guò)期藥品回收。但在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生條件和基礎(chǔ)配套設(shè)施建設(shè)相對(duì)較差的鄉(xiāng)村，住戶(hù)少且分散、留守老人和兒童居多[6-7]，幾乎無(wú)人主動(dòng)關(guān)心“過(guò)期藥品回收”、健康危害和環(huán)境污染相關(guān)問(wèn)題[8]。據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，60 歲以上人口占國(guó)有總?cè)藬?shù)的18.7%，14 歲以下的兒童占全國(guó)總?cè)藬?shù)的17.95%，過(guò)期藥品囤積家中，老人小孩誤食誤用率高而不自知[9]。

傳統(tǒng)藥品回收模式過(guò)分依靠政府進(jìn)行治理難以持續(xù)，而相應(yīng)的最優(yōu)市場(chǎng)干預(yù)手段與治理模式成為研究重點(diǎn)[10-12]。農(nóng)村居民過(guò)期藥品回收模式已經(jīng)引起學(xué)界關(guān)注，能夠確定的是受限于較高運(yùn)行成本，市場(chǎng)主體難以自發(fā)形成利潤(rùn)動(dòng)機(jī)，市場(chǎng)參與主體寥寥無(wú)幾，相應(yīng)的回收市場(chǎng)相對(duì)單薄，需要相關(guān)政策干預(yù)調(diào)節(jié)市場(chǎng)失靈[13]。首先，僅依靠市場(chǎng)治理過(guò)期藥品回收是較易失敗的，宏觀層面上過(guò)期藥品回收具有正外部性。一方面藥品回收服務(wù)能夠改善環(huán)境污染，整個(gè)社會(huì)福利因而得到增進(jìn)；另一方面藥品回收也能夠改善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)服務(wù)質(zhì)量，保障用藥安全，提高行業(yè)聲譽(yù)。藥品回收的公益性質(zhì)決定了在市場(chǎng)治理模式下，藥品回收主體會(huì)承擔(dān)較高的治理成本且無(wú)利可圖，此時(shí)逐利性強(qiáng)的回收主體會(huì)退出回收市場(chǎng)，而市場(chǎng)上僅留下具有公益性質(zhì)或富有社會(huì)責(zé)任的回收主體。此時(shí)，藥品回收市場(chǎng)的主體較少，而醫(yī)院、醫(yī)藥高校等公益性組織提供的服務(wù)難以滿(mǎn)足整個(gè)社會(huì)的回收需求，整個(gè)藥品回收市場(chǎng)處于低水平均衡狀態(tài)，亟須探索一種協(xié)調(diào)各方利益、促成多方協(xié)同治理的回收模式。

基于藥品回收治理成本較高，市場(chǎng)主體參與積極性較低的事實(shí)，本文構(gòu)建起“比較優(yōu)勢(shì)挖掘－公共資源配置－特色治理模式形成”的邏輯框架，認(rèn)為若政府能夠深度挖掘治理地區(qū)比較優(yōu)勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)合理配置公共服務(wù)資源，便也能夠形成因地制宜的特色治理模式，以恰當(dāng)?shù)墓操Y源配置來(lái)克服藥品回收治理的高昂社會(huì)成本。該模式以比較優(yōu)勢(shì)挖掘?yàn)槠瘘c(diǎn)，認(rèn)為中國(guó)鄉(xiāng)村地區(qū)在區(qū)位地域、人口特征、經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)等方面具有各自特點(diǎn)，而在一定范圍內(nèi)具有相應(yīng)的比較優(yōu)勢(shì)，在配置藥品回收公共資源前應(yīng)充分規(guī)劃，因勢(shì)利導(dǎo)地充分發(fā)揮鄉(xiāng)村地區(qū)潛在的教育資源、產(chǎn)業(yè)資源與組織資源，政府作為這些資源的調(diào)度者，對(duì)資源的配置起著決定性作用。政府進(jìn)一步整合信息，合理調(diào)動(dòng)了網(wǎng)絡(luò)、教育、醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)資源，利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)傳播信息的便捷性、衛(wèi)生健康單位和醫(yī)藥企業(yè)的智力支持、高校的人力支撐，擺脫政府或者市場(chǎng)的“單中心”管理模式，實(shí)現(xiàn)治理主體多元化。政府、企業(yè)、衛(wèi)生健康單位、高校、科研機(jī)構(gòu)等均屬于醫(yī)療衛(wèi)生管理的主體范疇，各主體都可通過(guò)主導(dǎo)各自醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的資源而獲取經(jīng)濟(jì)效益，最終鄉(xiāng)村居民通過(guò)主動(dòng)參與過(guò)期藥品回收治理獲得環(huán)境改善和健康水平提升福利，形成有效的過(guò)期藥品多中心特色治理格局。

2 案例背景

本文主要通過(guò)異質(zhì)性區(qū)域的典型案例，比較分析不同鄉(xiāng)村教育資本優(yōu)勢(shì)、產(chǎn)業(yè)資本優(yōu)勢(shì)與政策資源優(yōu)勢(shì)條件下過(guò)期藥品回收治理的典型模式。案例材料來(lái)源于重慶醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校“藥回安全”的專(zhuān)項(xiàng)調(diào)研團(tuán)隊(duì)，于2018—2020 年對(duì)我國(guó)重慶、四川和山西3 個(gè)?。ㄊ校? 個(gè)村鎮(zhèn)（包括重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋社區(qū)、重慶市榮昌區(qū)安富鎮(zhèn)、四川省成都市簡(jiǎn)陽(yáng)市太平橋鎮(zhèn)太平橋村、四川省資中市魚(yú)溪鎮(zhèn)、重慶市黔江區(qū)金溪鎮(zhèn)清水村、山西省臨汾市永和縣坡頭鄉(xiāng)索駝村、重慶市石柱縣黃水鎮(zhèn)金花村）進(jìn)行的實(shí)地調(diào)研。根據(jù)分析需要，本文選擇重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋社區(qū)、四川省成都市簡(jiǎn)陽(yáng)市太平橋鎮(zhèn)太平橋村、山西省臨汾市永和縣坡頭鄉(xiāng)索駝村作為3 個(gè)代表村落，采用觀察研究、訪談資料整理和文獻(xiàn)二手資料查閱等方法，分析鄉(xiāng)村居家過(guò)期失效藥品的來(lái)源與去向。從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，探索建立鄉(xiāng)村居家過(guò)期失效藥品的安全使用指導(dǎo)模式。這對(duì)鞏固并推進(jìn)我國(guó)部分鄉(xiāng)村地區(qū)脫貧攻堅(jiān)成果、實(shí)施鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)振興戰(zhàn)略、全面提升鄉(xiāng)村居民健康水平具有重大意義。

3 案例分析

根據(jù)“比較優(yōu)勢(shì)挖掘－公共資源配置－特色治理模式形成”的邏輯框架，本文提出如下三種鄉(xiāng)村居家過(guò)期藥品的安全回收模式。

3.1 鄉(xiāng)村居民過(guò)期藥品上門(mén)回收模式（教育資源轉(zhuǎn)化－行業(yè)資源整合－鄉(xiāng)村居民過(guò)期藥品上門(mén)回收模式）

在周?chē)嗅t(yī)藥院校，經(jīng)濟(jì)條件、居民文化水平、安全用藥意識(shí)接受度較高的鄉(xiāng)村，如何將教育資源優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為人力資本，進(jìn)而在思想意識(shí)、行為習(xí)慣層面擺脫路徑依賴(lài)，實(shí)現(xiàn)安全藥品回收成為關(guān)鍵。針對(duì)該類(lèi)型鄉(xiāng)村，其過(guò)期藥品專(zhuān)業(yè)回收的模式可采用校企合作的“鄉(xiāng)村居家過(guò)期藥品定點(diǎn)回收模式”，將醫(yī)藥院校的教育資源植入專(zhuān)業(yè)過(guò)期藥品回收理論，利用高校信息平臺(tái)整合形成信息傳遞渠道，以村為單位進(jìn)行連接，借此形成信息反饋機(jī)制，構(gòu)成鄉(xiāng)村過(guò)期藥品回收治理的完整回路。

3.1.1 依托醫(yī)藥院校實(shí)踐育人體系提升過(guò)期藥品回收專(zhuān)業(yè)化 一方面依托醫(yī)藥院校志愿團(tuán)隊(duì)，保障過(guò)期藥品回收隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)性和可持續(xù)性，醫(yī)藥學(xué)生定期前往鄉(xiāng)村開(kāi)展上門(mén)回收宣傳，以人力資本優(yōu)勢(shì)、高校學(xué)生的特征打破該類(lèi)鄉(xiāng)村居民在思想意識(shí)、行為習(xí)慣層面的桎梏。同時(shí)，廣泛開(kāi)展調(diào)研，搭建以居民用藥真實(shí)信息反饋為主的用藥信息反饋體系[14]，形成調(diào)研報(bào)告。從用戶(hù)角度、消費(fèi)者需求角度出發(fā)，倒逼企業(yè)改良產(chǎn)品；給政府部門(mén)提供居民衛(wèi)生健康、安全用藥等方面政策建議的同時(shí)，助力追溯假劣藥。另一方面開(kāi)設(shè)用藥安全科普類(lèi)實(shí)踐課程，從實(shí)踐反饋體系中提升過(guò)期藥品回收和人才培養(yǎng)理論建設(shè)。

3.1.2 借力醫(yī)藥院校新媒體技術(shù)形成線上科普平臺(tái)及資源 加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)宣傳信息的傳遞，一方面，依托醫(yī)藥院校線上資源平臺(tái)[15]，以免費(fèi)科普宣傳、免費(fèi)安全用藥提醒、免費(fèi)效期分段提醒和VIP 個(gè)性化用藥指導(dǎo)的方式，降低居民因家中藥品囤積所致的過(guò)期風(fēng)險(xiǎn)。條件成熟的社區(qū)，可面向村民開(kāi)展個(gè)性化用藥指導(dǎo)，逐步推進(jìn)“家庭藥師”的理念。另一方面，結(jié)合高校新媒體傳播力量和技術(shù)，廣泛創(chuàng)新居民“學(xué)得會(huì)、記得住、用得上”的科普資源，投放流量平臺(tái)，在信息技術(shù)的支撐下，進(jìn)一步打破思想意識(shí)、行為習(xí)慣層面的桎梏。

3.2 政企院協(xié)同的醫(yī)藥下鄉(xiāng)模式（產(chǎn)業(yè)資本聯(lián)動(dòng)－生產(chǎn)者責(zé)任延伸－政企院協(xié)同的醫(yī)藥下鄉(xiāng)模式）

在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條完整、產(chǎn)業(yè)資本發(fā)達(dá)的地區(qū)，借助當(dāng)?shù)匕l(fā)達(dá)醫(yī)藥市場(chǎng)，發(fā)揮地區(qū)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資本優(yōu)勢(shì)是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)醫(yī)藥回收的支撐點(diǎn)。在政府指導(dǎo)下[16]，以社會(huì)責(zé)任感較強(qiáng)的藥企為主體，充分考量相關(guān)者權(quán)益，延展醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈，發(fā)展過(guò)期藥品回收業(yè)務(wù)，形成與醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院與基層醫(yī)療點(diǎn)聯(lián)動(dòng)的格局[17]。借助產(chǎn)業(yè)資本治理的優(yōu)勢(shì)在于能夠借助市場(chǎng)力量降低治理成本，并進(jìn)一步擴(kuò)展市場(chǎng)容量，深入鄉(xiāng)村。具體而言，以龍頭藥企為核心，逐漸擴(kuò)展業(yè)務(wù)鏈條延展至藥品回收，將過(guò)期藥品資源再利用全過(guò)程當(dāng)中的加工、再生產(chǎn)等步驟納入內(nèi)部，實(shí)現(xiàn)外部過(guò)期藥品處理成本內(nèi)部化，外部原材料購(gòu)置成本內(nèi)部化，降低交易成本。而政府通過(guò)指導(dǎo)、制度構(gòu)建等舉措能夠規(guī)范市場(chǎng)過(guò)期藥品走向，打擊黑市非法過(guò)期藥品交易，規(guī)范行業(yè)風(fēng)氣，醫(yī)院與基層醫(yī)療點(diǎn)能夠利用自身優(yōu)勢(shì)，將產(chǎn)業(yè)資本推動(dòng)的藥品回收市場(chǎng)充分延展至廣大鄉(xiāng)村地區(qū)。

3.2.1 降低社會(huì)治理成本，打造地區(qū)產(chǎn)業(yè)聲望 從事藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)的制藥企業(yè)相較于其他主體，會(huì)更了解回收藥品的結(jié)構(gòu)、治理與危害。從有利于社企成本最低、收效均等的角度出發(fā)，制藥主體利用知識(shí)成本低這一特點(diǎn)回收過(guò)期藥品，遠(yuǎn)優(yōu)于其他主體來(lái)處理。此外，制藥企業(yè)依靠先進(jìn)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在藥品研發(fā)階段即將環(huán)保生態(tài)觀念引入其中，從藥品保質(zhì)期、可回收程度、低污染效能等方面進(jìn)行綜合考慮，傾向生態(tài)設(shè)計(jì)，面向回收的設(shè)計(jì)和資源再利用，實(shí)現(xiàn)從根本上降低藥品廢棄物所造成環(huán)境污染的可能性。而具有社會(huì)責(zé)任的藥企能夠通過(guò)擴(kuò)展回收業(yè)務(wù)打造良心醫(yī)藥聲譽(yù)，聲譽(yù)激勵(lì)能夠進(jìn)一步刺激市場(chǎng)擴(kuò)大規(guī)?；蛐纬梢鐑r(jià)，而長(zhǎng)期打造的聲譽(yù)也有助于企業(yè)形成自律，保證藥品回收業(yè)務(wù)的長(zhǎng)期開(kāi)展。

3.2.2 規(guī)范地區(qū)市場(chǎng)規(guī)則，維護(hù)良好市場(chǎng)秩序 良好的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)發(fā)展規(guī)則與秩序是醫(yī)藥企業(yè)拓展藥品回收業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)[18]，政府部門(mén)可通過(guò)制訂《家庭過(guò)期藥品回收管理辦法》等相關(guān)文件，明確藥品廢棄回收的權(quán)責(zé)主體，明確規(guī)范廢棄藥品回收流程、廢棄藥品回收目標(biāo)，明確回收點(diǎn)申報(bào)的基本條件、受理流程和回收點(diǎn)的權(quán)責(zé)，讓鄉(xiāng)村居民能理解并支持過(guò)期藥品回收的普惠性。同時(shí)，政府將與定點(diǎn)回收服務(wù)點(diǎn)簽訂《過(guò)期藥品回收責(zé)任書(shū)》，落實(shí)藥品回收責(zé)任、規(guī)范其回收行為。打造政府權(quán)威許可的“過(guò)期藥品回收定點(diǎn)單位”“過(guò)期藥品回收箱”和“過(guò)期藥品回收登記簿”等，“雁過(guò)留痕”，讓回收意識(shí)“飛入尋常百姓家”，形成長(zhǎng)效機(jī)制。

3.3 村干部主導(dǎo)的志愿服務(wù)模式（政策資源優(yōu)勢(shì)－領(lǐng)導(dǎo)力提升－村干部主導(dǎo)的志愿服務(wù)模式）

針對(duì)相對(duì)貧困地區(qū)，其政策資源優(yōu)勢(shì)較為突出。政府選派的第一書(shū)記、駐村干部與大量大學(xué)生村官們，擁有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和一定的政府、企業(yè)資源。因此，針對(duì)相對(duì)貧困的鄉(xiāng)村，通過(guò)“村干部主導(dǎo)的志愿服務(wù)模式”來(lái)開(kāi)展送醫(yī)送藥下鄉(xiāng)、安全用藥指導(dǎo)、過(guò)期失效藥品安全科普宣傳與專(zhuān)業(yè)回收等工作。

3.3.1 貫徹地區(qū)優(yōu)惠政策，促進(jìn)安全用藥知識(shí)擴(kuò)散 相對(duì)于貧困地區(qū)往往能夠接受到政府更多的醫(yī)療援助和政策性支援，以村干部（包括村兩委委員、第一書(shū)記）牽頭，協(xié)調(diào)帶領(lǐng)村黨員服務(wù)隊(duì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員、村醫(yī)、醫(yī)藥企業(yè)及其周邊院校的學(xué)生組建藥品安全科普志愿服務(wù)隊(duì)，負(fù)責(zé)對(duì)過(guò)期藥品危害、藥品專(zhuān)業(yè)處理理念進(jìn)行走訪宣傳[19]，提升居民安全使用、規(guī)范回收等意識(shí)[20]。

3.3.2 外援提升基層領(lǐng)導(dǎo)力，達(dá)成藥品回收共識(shí) 外援式援助干部能夠利用其較高的人力資本水平與社會(huì)資本優(yōu)勢(shì)，顯著提高村一級(jí)基層治理水平，村干部（村兩委委員、第一書(shū)記）發(fā)揮協(xié)調(diào)、組織和監(jiān)督的作用，加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的監(jiān)督和管理，積極配合衛(wèi)生健康部門(mén)和食藥監(jiān)管部門(mén)的督查工作；在加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德培養(yǎng)，通過(guò)公共領(lǐng)導(dǎo)力提升，能夠在村莊實(shí)現(xiàn)信任重構(gòu)與權(quán)威再造，建立藥品回收落實(shí)的制度，進(jìn)而借助地區(qū)優(yōu)惠醫(yī)療政策與基層村衛(wèi)生室與村醫(yī)等傳統(tǒng)醫(yī)療途徑，促成村民對(duì)于過(guò)期藥品回收的集體行動(dòng)[21-25]。

4 結(jié)論與政策建議

4.1 提供資金保障

目前，我國(guó)過(guò)期藥品的專(zhuān)業(yè)回收和處理工作進(jìn)展瓶頸主要在于后期的處理費(fèi)用，由于將過(guò)期藥品歸為危險(xiǎn)廢物而非醫(yī)療廢物，導(dǎo)致醫(yī)療廢物處理的財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)資金中無(wú)法撥付相關(guān)處理費(fèi)用，如過(guò)期藥品在回收、分揀、儲(chǔ)存、檢驗(yàn)、物流、處理等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的費(fèi)用。因此，一方面建議在醫(yī)療廢物處理的專(zhuān)項(xiàng)資金中，增設(shè)專(zhuān)款資金用于過(guò)期藥品回收處理；另一方面，設(shè)立鄉(xiāng)村過(guò)期失效藥品回收處理公益基金，鼓勵(lì)和吸納民間資本加入，以全社會(huì)力量保障鄉(xiāng)村過(guò)期失效藥品回收處理工作的順利開(kāi)展。

4.2 加強(qiáng)政策激勵(lì)

在政府主導(dǎo)下的回收模式中，難以離開(kāi)政府對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的大力支持，但當(dāng)前我國(guó)無(wú)明確法規(guī)政策規(guī)范作業(yè)的情況下，仍然需要參與企業(yè)承擔(dān)起回收和處置過(guò)期藥品的關(guān)聯(lián)成本、接受更為嚴(yán)厲的監(jiān)督和管理，甚至?xí)徊幻魇聦?shí)真相的居民質(zhì)疑，其實(shí)際獲益難以明確，于是很難調(diào)動(dòng)普通公民參與的積極性和主動(dòng)性。因此，一方面提出建議加強(qiáng)對(duì)參與企業(yè)的政策激勵(lì)，如給予稅收減免、申報(bào)流程優(yōu)化等；另一方面，加強(qiáng)參與企業(yè)的公益形象和品牌宣傳。

4.3 加大信息公開(kāi)

居民參與過(guò)期藥品回收積極性不高的原因之一，還在于過(guò)期藥品回收后的流程不透明、去向不公開(kāi)。因此，建議借助過(guò)期藥品回收垃圾袋的物流信息編碼，透明化回收處理的物流全過(guò)程，在以線上數(shù)據(jù)反饋過(guò)期藥品的回收流向和專(zhuān)業(yè)處理結(jié)果的同時(shí)，還可通過(guò)村委會(huì)大喇叭、公告欄、宣傳欄等鄉(xiāng)村居民較易接觸到的線下媒介，定期公布村里過(guò)期藥品回收處理的數(shù)據(jù)。