董朝坤 翁敏

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（昆明 650000）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）隨著人口老年化和生活方式的改變呈逐年升高的趨勢，全球成年人CKD 患病率約為10%［1-2］。終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）是CKD 患者腎功能進(jìn)行性喪失的階段，約80%的患者選擇行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療以維持生命［3］。長期行MHD的患者，由于飲食限制以及其他危險(xiǎn)因素，容易發(fā)生營養(yǎng)不良，MHD 患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為23%～76%，嚴(yán)重營養(yǎng)不良約6%～8%［4］。營養(yǎng)不良常伴發(fā)嚴(yán)重合并癥，影響血液透析患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率［5］。導(dǎo)致MHD 患者發(fā)生營養(yǎng)不良的因素較多，主要包括患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)、胰島素抵抗、代謝性酸中毒、不充分飲食攝入量、合并癥、平均透析時(shí)間、透析期間的營養(yǎng)損失和代謝紊亂等［6-7］。目前臨床上用于評估營養(yǎng)狀況的方法多樣，主要包括體質(zhì)量指數(shù)、人體測量指標(biāo)、握力水平、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等［8］；同時(shí)臨床上還常用量表評分法進(jìn)行評估，如主觀綜合營養(yǎng)評估表（SGA）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）、營養(yǎng)不良炎癥評分表（MIS）等［9］。但以上各種方法均存在一定的局限性，對營養(yǎng)狀況的評估不夠全面。生物電阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）是LUKASKI等在1985年創(chuàng)建的測量人體成分的方法。目前，BIA人體成分評估方法在透析患者的綜合管理及評估方面應(yīng)用廣泛，并對患者臨床治療方案有一定的指導(dǎo)。相位角（PA）作為BIA測量的重要指標(biāo)之一，可用于評估許多臨床疾病的預(yù)后，例如癌癥、肝硬化、重癥患者、HIV感染和外科手術(shù)患者［10］；PA還對MHD 患者的營養(yǎng)狀況及預(yù)后評估均有較好指導(dǎo)作用。本文就BIA測定的PA在MHD患者營養(yǎng)狀況評估中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為醫(yī)護(hù)工作者對MHD患者更全面、準(zhǔn)確的進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估提供理論指導(dǎo)。

1 生物電阻抗分析及相位角

1.1 BIA 評估法 BIA 是一種非侵入性，安全且快速的方法，通過八點(diǎn)接觸式電極法將體成分儀電極連接于四肢不同部位，可以有效評估人體成分。目前國內(nèi)外大量研究顯示通過使用BIA 法分析MHD 患者人體成分指標(biāo)與營養(yǎng)評估量表、實(shí)驗(yàn)室測量指標(biāo)之間均具有良好的相關(guān)性［11］，雙能X 線是測量人體成分的金標(biāo)準(zhǔn)，但測量價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，且具有輻射性，對于部分患者不適用，研究表明BIA 與雙能X 線測量在評估人體成分方面具有高度一致性［12］，BIA 也可以反映患者人體成分如肌肉、脂肪和液體量等，隨著BIA 技術(shù)的開展，逐步替代雙能X 線用于人體成分的評估。與MHD患者傳統(tǒng)營養(yǎng)評估方法相比，BIA 分析儀測量指標(biāo)更多，評估更加全面，目前，MHD 患者中BIA 的臨床使用越來越多地用于干體質(zhì)量、殘余腎功能及營養(yǎng)狀況等方面的管理［13］。

1.2 相位角測量原理及優(yōu)點(diǎn) PA 產(chǎn)生基于交流電通過組織時(shí)電抗和電阻的變化，電阻是對電流流動(dòng)的限制，而電抗是由組織界面和細(xì)胞膜產(chǎn)生的電阻效應(yīng)。電抗使電流滯后于電壓，從而產(chǎn)生相位移動(dòng)，該相移被量化為電阻與電抗之比或PA的改變［14］。通過電阻（R）和電抗（Xc）之間的相關(guān)性計(jì)算出PA，其計(jì)算公式為PA（度）=arctan（Xc/R）×（180/π），低PA 值表示細(xì)胞膜完整性降低，細(xì)胞功能較差，存在營養(yǎng)不良；而高PA 值表示細(xì)胞膜越完整，細(xì)胞功能越強(qiáng)，說明處于營養(yǎng)良好狀態(tài)［15］。相位角是BIA 直接測得，因此患者身體狀況及體內(nèi)液體分布情況等因素對其影響小，在用于評估MHD 患者營養(yǎng)狀況方面有更高的準(zhǔn)確性。研究顯示PA 可根據(jù)血液透析后的水分含量、年齡和性別進(jìn)行調(diào)整，是MHD 患者營養(yǎng)不良最有效的預(yù)測因子［16］。

2 對MHD 患者營養(yǎng)不良的診斷

研究顯示低PA 與患者的預(yù)后不良有關(guān)，表明了BIA 測得的PA 可作為MHD 患者早期營養(yǎng)不良的篩查措施，但目前PA 對于預(yù)測營養(yǎng)不良的臨界值沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。VARAN 等［17］研究顯示當(dāng)PA值低于4.7 度時(shí)表明老年住院患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；對于不同種族健康成年人的研究顯示，男性PA值范圍為6.79 ～8.20度、女性為5.89 ～7.11度，低于以上范圍的最低值時(shí)常存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)［18］。KARAVETIAN 等［19］針對阿聯(lián)酋血液透析患者基于全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）的橫斷面研究顯示，診斷營養(yǎng)不良的PA 最佳臨界點(diǎn)在男性中為5.7 度，女性為3.8 度，低于以上臨界點(diǎn)表明存在營養(yǎng)不良。TAN 等［10］采用InBody S10 體成分分析儀測定PA，結(jié)果顯示在MHD 患者中，年齡越大的患者PA 值下降越明顯，PA 值與多種營養(yǎng)指標(biāo)呈正相關(guān)，同時(shí)表明預(yù)測營養(yǎng)不良的最佳PA 值為4.6 度。不同研究顯示PA 臨界值存在差異，可能的原因是由于入組患者年齡、性別、地域及飲食狀況等不同，導(dǎo)致細(xì)胞膜完整性有差別。

3 對MHD 患者營養(yǎng)狀況的評估

握力（handgrip strength，HGS）是反應(yīng)肌肉質(zhì)量和肌肉功能的可靠指標(biāo)，對患者營養(yǎng)的丟失和補(bǔ)充可作出一定的反映［20］。有研究表明血液透析患者的PA 與HGS 呈正相關(guān)，可能的原因是HGS越高肌肉含量越豐富，細(xì)胞膜越完整，通透性越高［21］。BATAILLE 等［22］研究顯示在評估患者肌肉力量時(shí)，BIA 測得的PA 是HGS 水平的影響因素。SACCO 等［23］研究顯示HGS 水平與BIA 測得的初始變量生物阻抗指數(shù)、PA 和阻抗比之間存在相當(dāng)強(qiáng)的相關(guān)性，而在多元回歸分析中，相比BIA 衍生而來的身體成分估計(jì)值如身高、體質(zhì)量指數(shù)等，生物阻抗指數(shù)、PA 和阻抗比是HGS 水平更有效的預(yù)測指標(biāo)。近年來，國內(nèi)外均有研究報(bào)道HGS 水平與MHD 患者的營養(yǎng)狀況有關(guān)，低HGS 患者住院時(shí)間更長，住院費(fèi)用更高，同時(shí)也存在更高的病死率和發(fā)病率［24］。彭曉艷等［25］研究發(fā)現(xiàn)低HGS 水平MHD 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)約為高HGS 人群的2.8 倍，表明低HGS 是MHD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因次，可通過測量PA 估計(jì)患者的肌肉質(zhì)量，間接反映出患者的營養(yǎng)狀況及死亡風(fēng)險(xiǎn)，對存在隱患的患者早期采取措施防止不良預(yù)后的發(fā)生。另有研究發(fā)現(xiàn)，處于抑郁狀態(tài)的患者營養(yǎng)狀況和PA 通常低于情緒良好的患者，二者之間具有良好的相關(guān)性，原因可能是抑郁癥患者食欲不振和飲食依從性降低，從而對患者的營養(yǎng)狀況產(chǎn)生負(fù)面影響［26］。在對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估時(shí)，對于低PA 值患者應(yīng)更多關(guān)注情緒方面的變化，進(jìn)行有效疏導(dǎo)以提高患者生活質(zhì)量。

研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，患者的營養(yǎng)狀況逐漸下降，不同年齡的人PA 值不同，并且隨著年齡的增長而降低，原因可能是隨著年齡的增長和疾病的進(jìn)展，肌肉質(zhì)量會(huì)進(jìn)一步損失，體內(nèi)電阻值增大導(dǎo)致PA 降低［10］。在MHD 患者中，血清白蛋白（serum albumin，ALB）作為患者營養(yǎng)狀況的標(biāo)志物已普遍應(yīng)用于臨床，可反映出患者一段時(shí)間內(nèi)的營養(yǎng)狀況，PA 與ALB 的變化具有一致性，對于MHD 患者，當(dāng)ALB 為35～40 g/L 時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)為40～45 g/L 患者的2 倍，當(dāng)ALB 濃度為30～35 g/L時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)比ALB正常患者上升了5倍，當(dāng)為25～30 g/L 則死亡風(fēng)險(xiǎn)將急劇上升至ALB 正?；颊叩?5～18 倍［27］。上述研究表明，在營養(yǎng)評估過程中，可根據(jù)PA 的大小對ALB 進(jìn)行粗略的估計(jì)，有利于營養(yǎng)醫(yī)師及腎內(nèi)科醫(yī)師了解患者營養(yǎng)狀況并進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

4 對營養(yǎng)不良MHD 患者預(yù)后的評估

研究表明PA 與MHD 患者的臨床結(jié)局如住院率和病死率之間有密切聯(lián)系。BANSAL 等［28］研究發(fā)現(xiàn)，在未進(jìn)行透析的CKD 患者中，當(dāng)PA 小于5.59 度時(shí)病死率明顯升高。一項(xiàng)超過3 000 例MHD 患者隨訪8 個(gè)月的研究顯示，在排除年齡、性別、種族、糖尿病、ALB 和血清肌酐等混雜因素的影響后，PA 在百分位20%以下的患者病死率是百分位80%以上的1.5倍［29］。在納入160例MHD 患者的橫斷面研究顯示，對PA 進(jìn)行四分位數(shù)分組后，25%以下的患者并發(fā)營養(yǎng)不良、住院、虛弱、抑郁、心血管風(fēng)險(xiǎn)等的概率更高［30］。心血管疾病是MHD 患者最常見的死亡原因之一，研究表明PA 低的營養(yǎng)不良性MHD 患者更容易出現(xiàn)血管鈣化，尤其是冠狀動(dòng)脈鈣化，PA 越低，發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的可能性越大［31］，低PA 組的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了20 倍［21］。一項(xiàng)為期8年的針對腎移植患者生存率的隨訪研究顯示，死亡率增加的PA 臨界值為5.85 度，以此臨界值預(yù)測死亡的敏感性為67%，特異性為77%［32］。不同的研究顯示出不同的臨界值，差異可能與所研究的患者群體、隨訪時(shí)間、地域飲食等有關(guān)，也可能與BIA 設(shè)備的類型有關(guān)，可在排外多種混雜因素的影響下進(jìn)行多中心大樣本的研究，以確定一個(gè)最佳的診斷值，為提高患者預(yù)后提高可靠的指導(dǎo)。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，BIA 測定的PA 與MHD 患者的營養(yǎng)、肌肉質(zhì)量、住院率及病死率均密切相關(guān)，作為客觀測量指標(biāo)，飲食、體內(nèi)液體含量對其準(zhǔn)確性影響小。但BIA 測量時(shí)對體內(nèi)含有金屬物質(zhì)患者不準(zhǔn)確，限制其應(yīng)用，應(yīng)在以后的設(shè)備研發(fā)中設(shè)置兼容型以便能應(yīng)用于更多的患者；在目前的研究中，PA 在不同年齡、性別的患者中存在差異，但目前的研究對PA 進(jìn)行分層、定性的研究較少，未來的研究應(yīng)對PA 進(jìn)行細(xì)化，進(jìn)一步探究不同性別、年齡段的MHD 患者在營養(yǎng)不良、嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡率及預(yù)后等方面的差異，推動(dòng)PA 在臨床上的應(yīng)用。通過觀察PA 的變化，有助于醫(yī)護(hù)人員更全面、準(zhǔn)確的對患者身體狀況進(jìn)行評估并采取個(gè)體化的治療管理方案，加強(qiáng)患者對于自身健康狀況的認(rèn)識，提高患者的依從性，在提高透析患者生活質(zhì)量、降低住院率與死亡率等方面具有重大價(jià)值。