首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲
反應(yīng)性低血糖是指人體血液中葡萄糖濃度低于正常值范圍時引發(fā)的交感神經(jīng)興奮癥狀,可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。反應(yīng)性低血糖又稱為餐后低血糖,多發(fā)于年齡較輕的女性患者,臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的心慌、出汗、乏力以及“不自主”感。由于反應(yīng)性低血糖多出現(xiàn)在餐后的2-4小時,這個時段對于一般人來講,胃內(nèi)食物還沒有被完全排空,不應(yīng)該出現(xiàn)低血糖。因此,當臨床遇到這種情況時,人們較少考慮其為低血糖,以至于造成誤診、漏診。
李女士,46歲,身高1.66米,體重65kg。兩年前常常感到間斷乏力、心悸、心慌伴饑餓感,午餐前明顯,幾乎每一個月發(fā)生1-2次,吃點食物后癥狀立即緩解。家里人懷疑是低血糖癥,患者曾經(jīng)到醫(yī)院內(nèi)分泌科做檢查,做甲狀腺、肝功能、腎功能、糖化血紅蛋白、血糖(空腹及餐后2小時)、C肽、抗胰島素抗體均正常。內(nèi)分泌科醫(yī)生否定李女士是低血糖癥,考慮與神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān),未做任何處理。近三個月,李女士上述癥狀加重,幾乎每周發(fā)作1次,多數(shù)發(fā)作在午餐前1-2小時,吃一點食物癥狀就可以緩解。遂入院進一步檢查。入院查體:血壓130/80mmHg,心率70次/分,查體未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。入院后查生化檢測正常、糖化血紅蛋白5.1%,甲狀腺功能正常,C肽正常、抗胰島素細胞抗體陰性,抗谷氨酸脫羧酶抗體陰性,抗胰島素抗體陰性。腹部加強CT未見異常;行皮質(zhì)醇、ACTH節(jié)律正常。做糖耐量試驗示:0小時5.24mmol/L,1小時13.42mmol/L,2小時10.72mmol/L,3小時4.46mmol/L,4小時3.64mmol/L。李女士住院期間,在一次癥狀發(fā)作時立即查血糖2.66mmol/L。經(jīng)全院會診結(jié)合患者病史及輔助檢查,可排除胰島素瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退及自身免疫性低血糖,一致考慮糖耐量受損所致反應(yīng)性低血糖癥,即餐后低血糖。建議患者一日多餐,請營養(yǎng)師結(jié)合患者情況調(diào)整食物結(jié)構(gòu),適度增加脂肪及蛋白質(zhì)食物。經(jīng)過營養(yǎng)師指導(dǎo),采用飲食治療兩個月后,李女士糖耐量試驗正常,未再發(fā)生低血糖。
反應(yīng)性低血糖又稱為餐后低血糖,多發(fā)于年齡較輕的女性患者,臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的心慌、出汗、乏力以及“不自主”感。多出現(xiàn)在餐后的2-4小時。反應(yīng)性低血糖的原因并不是血糖低,而是胰島素的分泌高峰延遲。其機制為患者進餐時體內(nèi)的胰島素分泌量偏少,低于正常人,當血糖值進入高峰時,胰島素卻未相適應(yīng)地進入高峰階段,但當血糖峰值降低時,胰島素卻進入了高峰期,由于此時體內(nèi)的血糖已經(jīng)基本消耗,而胰島素的亢進還在持續(xù),因此發(fā)生反應(yīng)性低血糖。研究發(fā)現(xiàn),反應(yīng)性低血糖是2型糖尿病的早期表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性低血糖對于糖尿病的早期防治有指導(dǎo)意義。2型糖尿病患者也可以發(fā)生反應(yīng)性低血糖,這是由于2型糖尿病患者的胰島β細胞分泌反應(yīng)遲鈍常伴高胰島素血癥,餐后胰島素水平與血糖水平不平行,在進食過后的2-4小時會開始出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。值得指出的是,反應(yīng)性低血糖應(yīng)與低血糖癥及無癥狀性低血糖相區(qū)別。一般來講,若患者符合低血糖診斷標準,同時伴有低血糖癥狀(如心慌、出汗、手抖、饑餓感等),稱之為“低血糖癥”;若患者沒有明顯癥狀,稱之為“無癥狀性低血糖”。
臨床實踐表明,反應(yīng)性低血糖的臨床特點如下:①一般女性患者居多,且多發(fā)于20-40歲之間;②發(fā)作時常表現(xiàn)為乏力、心慌及出汗,且每次發(fā)作時間一般持續(xù)0.5-1h之間,患者出現(xiàn)坐臥不安、煩躁、易怒等癥狀時應(yīng)考慮反應(yīng)性低血糖發(fā)作前兆;③發(fā)作時進食含糖類食物后可快速緩解癥狀;④癥狀常發(fā)生在進餐后2-4h內(nèi),進食高碳水化合物或高糖類食物后極易誘發(fā);⑤不進餐較少出現(xiàn)低血糖反應(yīng);⑥常規(guī)肝腎功能、尿糖、血糖檢查正常;⑦無糖尿病家族史;⑧一般不影響健康。
反應(yīng)性低血糖發(fā)病因素一般是因患者體內(nèi)胰島素分泌高峰延遲,患者進食后,體內(nèi)胰島素分泌量不足,低于正常水平。當血糖逐漸達到高峰時,而此時胰島素水平并未達到高峰值;當血糖逐漸下降時,胰島素分泌高峰來臨,峰值高于正常范圍值,而此時患者體內(nèi)葡萄糖大量消耗,出現(xiàn)典型低血糖癥狀。若在病情發(fā)作時檢測血糖,此時血糖值應(yīng)處于較低水平,但是一般較難及時檢測到血糖,導(dǎo)致患者長期得不到準確診斷,極易誤診為神經(jīng)官能癥、心腦血管疾病等疾病。診斷反應(yīng)性低血糖前,需排除器質(zhì)性疾病所致低血糖,如垂體和腎上腺皮質(zhì)功能不全等,以免貽誤病情。T2DM早期和IGF所致的低血糖多發(fā)生于餐后1.5-3h,應(yīng)注意與傾倒綜合征鑒別,后者多在餐后15-25min發(fā)生,主要表現(xiàn)為腹脹、反胃、虛弱、出汗和低血壓。在臨床診治中,當出現(xiàn)以下幾點,要充分考慮反應(yīng)性低血糖的可能性:①年齡為20-40歲的女性。②餐后出現(xiàn)心慌、頭痛、手抖、饑餓、面色蒼白、出汗、乏力感等表現(xiàn)。③進甜食后癥狀可緩解。④輔助檢查血糖、腎功能正常。⑤患者一般健康狀況良好,無糖尿病病史及家族史。
臨床研究表明,反應(yīng)性低血糖通常不會危及患者生命,但會誘發(fā)腦血管痙攣現(xiàn)象,主要是因患者大腦皮層受到抑制,繼而皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞相繼累及,使中樞及延腦活動受到不同程度影響;其中大腦皮層抑制可造成定向力衰退、意識模糊等表現(xiàn),皮層下受抑制時可引起痛覺過敏、躁動不安、椎體束征陽性、瞳孔放大等癥狀;中腦累及時有陣攣性及張力性痙攣、扭轉(zhuǎn)痙攣等;而波及延髓時則進入昏迷狀態(tài),嚴重者可導(dǎo)致死亡。因此,反應(yīng)性低血糖不可小視,要認真對待。
目前,針對反應(yīng)性低血糖,臨床主要通過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu),碳水化合物宜低,避免單糖類食物,適當增加脂肪、蛋白質(zhì)類食物;少量多餐進食較干食物,避免饑餓。以進食消化慢的低糖類、高脂肪和高蛋白質(zhì)食物為宜,減慢進食速度。應(yīng)注意的是,當患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時,可食用饅頭片或餅干類食物,以緩解低血糖癥狀;癥狀嚴重者可進食富含淀粉類食物或喝少量糖水,以加速血糖回升,避免意外事件發(fā)生。反應(yīng)性低血糖患者平時可食高蛋白食物,如雞蛋、牛奶、豆制品等,注意作息,保持充足睡眠,穩(wěn)定情緒,并可使用調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能藥物。反應(yīng)性低血糖可能是糖尿病早期臨床表現(xiàn)癥狀之一,因此對有反應(yīng)性低血糖的患者,應(yīng)注重隨訪工作,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。值得指出的是,對于2型糖尿病患者盡管血糖不低(達不到低血糖標準),但卻有饑餓感、心慌、手抖、出汗等低血糖癥狀,稱之為“低血糖反應(yīng)”。2型糖尿病患者盡管血糖正常,但出現(xiàn)“低血糖反應(yīng)”,千萬不可輕視或置之不理。原則上,2型糖尿病患者出現(xiàn)“低血糖反應(yīng)”,應(yīng)按低血糖同樣對待,特別是老年人或是合并心腦血管疾病的糖尿病患者,一旦出現(xiàn)明顯的心慌、出汗、手抖等低血糖癥狀,一定要及時檢測血糖及心電圖,如果確定是低血糖反應(yīng),則須及時補充適量的碳水化合物,以迅速緩解低血糖癥狀,防止誘發(fā)心腦血管意外。對于反應(yīng)性低血糖患者,如果癥狀持續(xù)存在,可應(yīng)用調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)的方法干預(yù);效果不明顯者,可以試用一些藥物:①α-葡萄糖苷酶抑制劑(阿卡波糖,25-50mg餐中嚼服)延緩淀粉和蔗糖的消化;②抗膽堿能藥物可延緩食物吸收,減少胰島素分泌。