腰膝同治刮痧法對(duì)寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的干預(yù)作用研究
——附30例臨床資料

金黔紅 陳丹丹 俞吉倩 李 莎 朱 燕 戴正香

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關(guān)節(jié)退行性變、老年性關(guān)節(jié)炎等，主要特征是關(guān)節(jié)軟骨退化或丟失、軟骨下骨質(zhì)硬化和骨質(zhì)增生[1]，中老年人高發(fā)，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、屈伸不利[2]，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。目前KOA的治療以口服抗炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和開放性手術(shù)為主，但長(zhǎng)期服用藥物副反應(yīng)明顯，且手術(shù)治療費(fèi)用較高。中醫(yī)外治法因其具有安全、簡(jiǎn)便且副作用少等優(yōu)點(diǎn)，近來成為治療KOA的研究熱點(diǎn)[3]。刮痧是常用的中醫(yī)外治手法之一，具有廉、簡(jiǎn)、驗(yàn)、速、便、安全等優(yōu)點(diǎn)，研究表明其可有效干預(yù)骨關(guān)節(jié)疾病[4]。課題組臨床運(yùn)用不同刮痧法治療KOA，發(fā)現(xiàn)腰膝同治刮痧法在緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能等方面有較好的療效。本研究觀察了在外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療的基礎(chǔ)上加用腰膝同治刮痧法對(duì)寒濕痹阻型KOA患者膝關(guān)節(jié)功能、中醫(yī)證候積分、臨床療效等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2021年4月至2022年7月于江蘇省中醫(yī)院推拿科刮痧門診診斷為KOA且中醫(yī)證型為寒濕痹阻證的患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組36例。治療組6例、對(duì)照組2例患者因失訪和工作調(diào)動(dòng)無法按時(shí)就診而脫落，最終治療組完成30例，對(duì)照組完成34例。2組患者性別、年齡、身高、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020NL-037-02）。

表1 治療組與對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2003年發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》[5]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）年齡≥50歲；（2）晨僵＜30 min；（3）關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；（4）膝部檢查示骨性肥大；（5）有骨壓痛；（6）無明顯滑膜升溫；（7）放射學(xué)檢查有骨贅形成。滿足7項(xiàng)中的任意3項(xiàng)，即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]351中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定KOA寒濕痹阻型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)疼痛，畏冷，腫脹，屈伸不利，可見肢體沉重，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和寒濕痹阻型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～80歲；患者未接受其他任何關(guān)于KOA的非手術(shù)治療，或愿意接受7 d的洗脫期；自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)膝骨關(guān)節(jié)炎伴有急性滑膜炎者；膝部骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；患有其他影響到關(guān)節(jié)的疾病者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者；60 d內(nèi)接受過全身或者關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素治療，3個(gè)月內(nèi)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行過腔內(nèi)注射或關(guān)節(jié)鏡檢查者；由于其他慢性或復(fù)發(fā)性疼痛需服用止痛藥者；具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；病情加重，或試驗(yàn)中出現(xiàn)了其他影響試驗(yàn)觀察的病癥，作無效病例處理者；臨床試驗(yàn)方案實(shí)施中發(fā)生了嚴(yán)重偏差，如依從性太差等，難以評(píng)價(jià)干預(yù)效應(yīng)者；受試者在臨床試驗(yàn)過程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)生提出退出臨床試驗(yàn)要求者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990291，規(guī)格：20g/支）外用，每日3～4次。清潔患部皮膚，以痛點(diǎn)為中心，對(duì)準(zhǔn)患處涂抹，按照痛處面積適量使用，輕輕揉搓均勻。

2.2 治療組予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用，方法同對(duì)照組。予腰膝同治刮痧法刮痧治療，操作方法：（1）腰部：使用水牛角刮痧板（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，型號(hào)：M型）自命門至腰俞、腎俞至膀胱俞（覆蓋腰3-骶2橫突左右各旁開2寸為中心的矩形區(qū)域，即腰3-骶2背根神經(jīng)的體表投影區(qū)域）[7]刮拭腰部區(qū)域，每處刮拭20～30次。（2）膝部：按照先陽經(jīng)后陰經(jīng)的順序，使用水牛角刮痧板從上至下依次刮拭足陽明胃經(jīng)（自伏兔至解溪）、足少陽膽經(jīng)（自風(fēng)市至懸鐘）、足太陽膀胱經(jīng)（自承扶至昆侖）、足太陰脾經(jīng)（自血海至三陰交），每處刮拭20～30次。均以刮出紅點(diǎn)或青紫結(jié)節(jié)為度，盡量推小或推散結(jié)節(jié)，但不強(qiáng)求出痧。每周1次。

2組均連續(xù)治療4周，并于治療結(jié)束后第30天進(jìn)行隨訪。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膝關(guān)節(jié)功能使用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表[8]，分別于治療前、治療后及隨訪時(shí)對(duì)2組患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括疼痛、僵硬、日常活動(dòng)功能3個(gè)維度，共24個(gè)項(xiàng)目，分值越低代表患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.2 中醫(yī)證候積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]351制定中醫(yī)證候評(píng)分量表。膝關(guān)節(jié)疼痛、畏冷證候根據(jù)發(fā)生情況及嚴(yán)重程度按無、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分，腫脹、屈伸不利、肢體沉重證候按無、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分。中醫(yī)證候總積分為各證候積分之和。

3.1.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察2組患者治療期間因外用藥物引起的過敏性或非過敏性皮炎，以及因刮痧致皮膚受傷或暈刮等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參考文獻(xiàn)[8]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]353制定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：WOMAC量表總分降低≥95%；顯效：WOMAC量表總分降低≥70%、＜95%；有效：WOMAC量表總分降低≥30%、＜70%；無效：WOMAC量表總分降低＜30%?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)納入人群采用遵循研究方案（PP）分析；滿足正態(tài)性的計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)性的計(jì)量資料用[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療后及隨訪時(shí)臨床療效比較治療組治療后及隨訪時(shí)臨床總有效率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）；隨訪時(shí)治療組總有效率與本組治療后相同，對(duì)照組較本組治療后略有下降但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療后及隨訪時(shí)臨床療效比較

3.4.2 2組患者治療前、治療后及隨訪時(shí)WOMAC評(píng)分比較治療前2組患者WOMAC各項(xiàng)評(píng)分和總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后及隨訪時(shí)2組患者WOMAC各項(xiàng)評(píng)分和總分均較治療前明顯降低（P＜0.01），治療組上述評(píng)分均明顯低于同時(shí)期對(duì)照組（P＜0.01）；隨訪時(shí)2組患者WOMAC僵硬評(píng)分均較治療后顯著降低（P＜0.01），對(duì)照組WOMAC日?；顒?dòng)功能評(píng)分顯著高于本組治療后（P＜0.05），其他項(xiàng)目評(píng)分與治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前、治療后及隨訪時(shí)WOMAC評(píng)分比較[M（P25，P75）] 單位：分

3.4.3 2組患者治療前、治療后及隨訪時(shí)中醫(yī)證候總積分比較治療組與對(duì)照組治療前中醫(yī)證候總積分分別為6.50（3.00，10.25）分、6.00（4.00，9.00）分，治療后分別為2.00（1.00，5.00）分、5.00（2.75，6.00）分，隨訪時(shí)分別為2.50（1.00，6.00）分、6.00（3.75，8.00）分。治療后及隨訪時(shí)2組患者中醫(yī)證候總積分均明顯低于本組治療前（P＜0.01），治療組明顯低于同時(shí)期對(duì)照組（P＜0.01）；隨訪時(shí)2組患者中醫(yī)證候總積分均明顯高于本組治療后（P＜0.05，P＜0.01）。見圖1。

圖1 治療組與對(duì)照組患者治療前、治療后及隨訪時(shí)中醫(yī)證候總積分比較[M（P25，P75）]

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況治療過程中2組患者均未出現(xiàn)與治療藥物、刮痧相關(guān)的不良反應(yīng)。

4 討論

KOA發(fā)病率較高，全球患病率約為16.0%，40歲及以上人群患病率約為22.9%[9]。目前，治療KOA主要以對(duì)癥治療為主，如服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥消炎止痛，使用營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的藥物促進(jìn)軟骨細(xì)胞修復(fù)，但是長(zhǎng)期服藥會(huì)增加心肌梗死、卒中等嚴(yán)重心血管血栓性不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)損傷胃腸道黏膜。

中醫(yī)學(xué)治療本病多以疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒為主。刮痧作為中醫(yī)特色外治法之一，可以改善經(jīng)絡(luò)循行部位血液微循環(huán)[10]，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、濡養(yǎng)、消炎等作用[11]，從而保護(hù)和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)[12]。研究表明，刮痧可以降低KOA患者關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織的瘦素表達(dá)，抑制滑膜炎癥，降低關(guān)節(jié)軟骨降解[13]；此外，刮痧還可通過降低關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子-α的含量，調(diào)高軟骨轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、信號(hào)傳導(dǎo)蛋白Smad3的mRNA表達(dá)量，從而控制軟骨退變[14]。

“腰膝同治”“從腰治膝”在中醫(yī)骨傷領(lǐng)域有著悠久的應(yīng)用歷史和廣泛的臨床基礎(chǔ)。中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為，腰為腎之府，腎主骨，膝為筋之府，而肝主筋。因此，KOA的治療應(yīng)以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝為主[15]。臨床研究表明，背根神經(jīng)節(jié)參與構(gòu)建了KOA的痛敏環(huán)節(jié)[16]，腰骶部的神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織，其中腰3-骶2的脊髓節(jié)段為皮膚感覺節(jié)段[17]。因此課題組考慮，選取腰3-骶2背根神經(jīng)的體表投影區(qū)域作為腰部刮痧區(qū)，可能從一定程度上調(diào)節(jié)KOA患者的異常痛敏狀態(tài)，而足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)和足太陰脾經(jīng)為臨床治療膝關(guān)節(jié)損傷的常用經(jīng)絡(luò)[18]，因此本研究選取此4條經(jīng)絡(luò)進(jìn)行刮拭?！断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2015年版）》[19]將KOA分為氣滯血瘀、寒濕痹阻、肝腎虧虛和氣血虛弱4種證型，其中又以寒濕痹阻證最為多見，故本次研究選取寒濕痹阻型KOA進(jìn)行觀察。

WOMAC評(píng)分和中醫(yī)證候積分覆蓋了KOA的基本癥狀和體征，用以評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，治療后及隨訪時(shí)2組患者WOMAC評(píng)分和中醫(yī)證候總積分均明顯低于治療前，且治療組均明顯低于同時(shí)期對(duì)照組，治療組總有效率亦明顯高于同時(shí)期對(duì)照組，說明加用腰膝同治刮痧法可明顯緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀，改善日常功能活動(dòng)及其他中醫(yī)證候，提高臨床療效。

隨訪時(shí)2組患者WOMAC僵硬評(píng)分均明顯低于本組治療后，且治療組明顯低于同時(shí)期對(duì)照組，說明2組患者停藥后膝關(guān)節(jié)僵硬程度仍持續(xù)改善。膝關(guān)節(jié)僵硬的主要原因在于氣血失運(yùn)、筋脈痹阻，加之患者對(duì)于疼痛的恐懼導(dǎo)致主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，加重膝關(guān)節(jié)僵硬程度，形成惡性循環(huán)，經(jīng)治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，從而更愿意進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)了氣血津液的運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)得到疏通，關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)，故雖停止治療，但關(guān)節(jié)僵硬程度進(jìn)一步緩解。

在遠(yuǎn)期療效方面，本研究結(jié)果顯示，治療組隨訪時(shí)臨床總有效率與治療后相同，WOMAC各項(xiàng)評(píng)分及總分與治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組隨訪時(shí)總有效率較治療后有下降趨勢(shì)，日?；顒?dòng)功能有明顯減退，2組患者中醫(yī)證候總積分較治療后均有所升高但治療組仍顯著低于對(duì)照組，綜合判斷，治療組停藥30 d能一定程度上持續(xù)保持治療效果，遠(yuǎn)期療效更為穩(wěn)定。

綜上，腰膝同治刮痧法聯(lián)合雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用治療寒濕痹阻型KOA有較好的近、遠(yuǎn)期療效，且無明顯不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究。本研究干預(yù)及隨訪時(shí)間較短、樣本量較少、缺少客觀指標(biāo)、納入研究證型單一，后期考慮通過增加影像學(xué)分析、血清學(xué)分析、延長(zhǎng)干預(yù)及隨訪時(shí)間、增大樣本量等方法，為腰膝同治刮痧法治療KOA提供更翔實(shí)的客觀數(shù)據(jù)支撐。此外，課題組已著手進(jìn)行KOA大鼠的疼痛行為學(xué)測(cè)量，研究不同刮痧方案下大鼠背根神經(jīng)節(jié)組織蛋白和基因的表達(dá)差異，以探討腰膝同治刮痧法的可能機(jī)制。