針灸治療功能性消化不良的現(xiàn)狀研究

張鹽

（武漢市普仁醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

0 引言

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是一種源于上消化道的，臨床表現(xiàn)為早飽、上腹脹、上腹疼痛、惡心、上腹燒灼感等癥狀的一種最常見(jiàn)的功能性胃腸疾病[1]。臨床上可分為上腹疼痛綜合征（epigastric pain syndrome，EPS）、餐后不適綜合征（postprandial distress syndrome，PDS）以及EPS和PDS重疊型三大類(lèi)，癥狀常反復(fù)發(fā)作，但檢查卻無(wú)器質(zhì)性的病變可以解釋上述癥狀。FD在人群中的發(fā)病率較高，亞洲地區(qū)人群的發(fā)病率為5.3%-28%，歐美國(guó)家人群的發(fā)病率高達(dá)9.8%-40%[2]，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示[3]，F(xiàn)D的發(fā)病與胃腸敏感性增高、胃腸動(dòng)力障礙、胃腸道炎癥以及心理精神因素等有關(guān)，臨床上常用促胃腸動(dòng)力劑、抑酸劑、根除幽門(mén)螺旋桿菌藥物、胃底肌松弛劑、抗焦慮抑郁藥物等來(lái)治療[4]，但治療的一些不良反應(yīng)也時(shí)有報(bào)道，如腹痛、腹瀉、易復(fù)發(fā)等[5]。針灸治療胃腸病由來(lái)已久，并且胃腸道疾病為針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種。由于部分患者癥狀反復(fù)發(fā)作以及對(duì)西藥的過(guò)敏性等，加之針灸具有無(wú)毒副作用、經(jīng)濟(jì)可靠等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)更是加大了針灸在治療FD方面的熱度。本文主要從臨床證據(jù)和實(shí)驗(yàn)證據(jù)兩方面著手，論述針灸治療FD的有效性以及其中的機(jī)制，為FD的臨床診療提供參考。

1 臨床證據(jù)

針灸在消化系統(tǒng)疾病的診療中應(yīng)用廣泛，其中針灸治療FD的研究很多，但仍缺乏高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。ZHANG等[6]分別采用電針、中藥顆粒、電針聯(lián)合中藥以及常規(guī)西藥治療640例FD患者發(fā)現(xiàn)，不管是對(duì)于臨床癥狀、生活質(zhì)量的改善情況，還是胃動(dòng)素水平、胃活動(dòng)頻率的改善情況，均是針?biāo)幝?lián)合組＞電針組＞中藥顆粒組＞常規(guī)西藥組，表明針灸治療FD相比于常規(guī)西藥具有優(yōu)勢(shì)。Yang JW等[7]將228名FD患者隨機(jī)分為針刺組和假針刺組，針刺組給予穴位針刺治療并產(chǎn)生得氣感，假針刺組給予非穴位針刺治療且無(wú)得氣感，發(fā)現(xiàn)針刺組在改善 FD 患者臨床相關(guān)癥狀和治療有效率方面優(yōu)于假針刺組（P＜0.05）。Sun R等[8]使用針刺治療FD患者，選取得氣組與非得氣組各25例，比較治療后兩組消化不良癥狀指數(shù)(NDSI)和基于杏仁核各亞區(qū)的靜息功能連接性(Rs FC)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NDSI 評(píng)分改善得氣組優(yōu)于無(wú)得氣組(P＜0.05)，且得氣組治療后左側(cè)基底外側(cè)杏仁核(BLA)、雙側(cè)島狀核(INS)、殼核和中/后扣帶回(MCC/PCC)、右側(cè)蒼白球和海馬(HIPP) Rs FC較非得氣組明顯降低。

ZHENG等[9]的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，采用電針與假電針對(duì)照干預(yù)196名難治性的FD患者，電針組取足三里、內(nèi)關(guān)為主穴，辨證論治，實(shí)證患者加太沖、內(nèi)庭，虛證患者加公孫、陰陵泉；而假電針組選取四個(gè)非穴位，均連接電針儀，結(jié)果顯示兩組患者的消化不良癥狀均得到改善，但電針組明顯優(yōu)于假電針組，說(shuō)明針灸對(duì)難治性FD有效，但其治療效果取決于其對(duì)穴位的選取。另一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[10]，分別選取胃經(jīng)特定穴、胃經(jīng)非特定穴、俞募配穴、膽經(jīng)穴、非穴位假針刺以及依托必利口服治療FD患者，其中胃經(jīng)特定穴位組的患者臨床癥狀和生活質(zhì)量的改善最明顯，非穴位假針刺組的療效最差，而胃經(jīng)非特定穴位組、俞募配穴組和膽經(jīng)穴組各方面療效相差不大，癥狀指數(shù)改善程度與依托比利治療組也無(wú)明顯差異，表明針灸對(duì)FD的療效取決于所選擇穴位的特異性。大量的臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，針灸治療FD具有顯著療效，臨床上多用消化不良癥狀量表、生活質(zhì)量量表以及焦慮抑郁量表來(lái)評(píng)定。針灸對(duì)FD的治療效果，一方面取決于針灸自身的作用，另一方面取決于對(duì)所取穴位的選擇，即穴位的作用。根據(jù)現(xiàn)有的資料顯示[11]，臨床治療FD時(shí)，多選取胃經(jīng)穴和膀胱經(jīng)穴，常用穴位為足三里穴、中脘穴和內(nèi)關(guān)穴等。

亦有學(xué)者觀察到針刺頻率可能對(duì)FD的治療產(chǎn)生影響。洪壽海等[12]將114例FD患者隨機(jī)分為3組，每組均為38例，使用提插手法，頻率分別為：180次/min、120次/min 和60次/min，，每 周治療5天，共治療2周，觀察不同頻率提插針刺手法對(duì)FD患者的胃促生長(zhǎng)素、血清胃動(dòng)素及臨床療效的影響，得出中高頻針刺在改善胃促生長(zhǎng)素、血清胃動(dòng)素水平及臨床療效方面優(yōu)于低頻刺激手法（P＜0.05）。

通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用針灸治療后，可以通過(guò)調(diào)節(jié)患者血清胃動(dòng)素、胃泌素等激素水平，提高胃活動(dòng)頻率，加速胃排空等來(lái)改善消化不良癥狀。另外還觀察到，針灸治療后存在有腦干、前扣帶回皮質(zhì)、腦島、丘腦、和下丘腦等一些腦區(qū)域的活躍度下降[13]，可能是針灸治療FD的中樞調(diào)節(jié)機(jī)制。

2 實(shí)驗(yàn)證據(jù)

關(guān)于針灸治療FD的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)較多，根據(jù)FD的發(fā)病因素，主要從胃腸動(dòng)力障礙和胃腸感覺(jué)異常兩點(diǎn)來(lái)進(jìn)行論述。

2.1 胃腸動(dòng)力方面

胃腸動(dòng)力障礙是目前公認(rèn)的導(dǎo)致FD發(fā)生的重要病理因素之一，而胃腸道慢波起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cells of Cajal，ICCs），ICC是一種分布于結(jié)腸與回腸的特殊類(lèi)型的間質(zhì)細(xì)胞,其發(fā)生發(fā)育與干細(xì)胞因子(stem cell factor，SCF)及酪氨酸激酶膜受體基因(C-Kit)表達(dá)密切相關(guān)[14]。ICCs不僅能夠產(chǎn)生胃慢波和傳導(dǎo)電興奮，還能與其周?chē)奈改c神經(jīng)纖維和平滑肌細(xì)胞通過(guò)突觸和縫隙連接形成神經(jīng)纖維-ICCs-平滑肌細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)，介導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)[15-16]。胃腸道產(chǎn)生的動(dòng)力，一為食物刺激引起向胃腸道推注的蠕動(dòng)，二為自發(fā)形成的周期性的慢波，不管是哪一種動(dòng)力，ICCs都是其產(chǎn)生的基礎(chǔ)[17]，任何影響ICCs數(shù)量、形態(tài)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)纖維-ICCs-平滑肌細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的因素均可導(dǎo)致胃腸起搏和傳導(dǎo)異常而發(fā)生FD。ICCs上存在著特異性的干細(xì)胞因子受體c-kit，可通過(guò)標(biāo)記來(lái)識(shí)別ICCs，其表達(dá)水平可直接反映ICCs的數(shù)量。c-kit與其特異性配體干細(xì)胞因子（SCF）通過(guò)胞外結(jié)合區(qū)相結(jié)合，可啟動(dòng)SCF/c-kit信號(hào)通路，激活一系列信號(hào)分子，調(diào)節(jié)ICCs的功能[18-19]。另外神經(jīng)纖維-ICCs-平滑肌細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中的物質(zhì)和信息交流是通過(guò)其間的縫隙連接，而連接蛋白43（Cx43）是這個(gè)過(guò)程中重要的縫隙連接蛋白，是膜通道的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，在ICCs中Cx43與c-kit呈共定位表達(dá)[20]。ZHANG等[21]的實(shí)驗(yàn)顯示，電鏡下觀察模型組FD大鼠其胃竇組織和小腸組織內(nèi)ICCs結(jié)構(gòu)紊亂；相較于模型組，電針組大鼠電針足三里后，其胃內(nèi)殘留率下降，小腸推進(jìn)率上升，并且組織內(nèi)ICCs超微結(jié)構(gòu)得到改善，Cx43表達(dá)水平明顯升高。潘小麗等[22]的研究也顯示，電針FD大鼠足三里后，胃內(nèi)殘留率顯著下降，并有胃竇組織內(nèi)c-kit蛋白及mRNA的表達(dá)上調(diào)。提示電針足三里能夠改善FD大鼠的胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，機(jī)制可能與上調(diào)Cx43和c-kit的表達(dá)，恢復(fù)ICCs結(jié)構(gòu)有關(guān)。

腦腸軸、腦腸肽異常也會(huì)導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙而發(fā)生FD。生長(zhǎng)激素釋放肽Ghrelin是腦腸肽的重要部分，也是一種重要的胃腸激素，血漿中的Ghrelin具有刺激胃酸分泌，加速胃排空，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力等作用，而交感神經(jīng)的興奮，會(huì)促進(jìn)腎上腺素、去甲腎上腺素的分泌，可刺激Ghrelin的釋放[23]。Ghrelin的受體稱(chēng)為生長(zhǎng)激素促分泌素受體（growth hormone secretagogue receptor，GHSR），與Ghrelin結(jié)合后，可激活哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）等 信號(hào)通路，mTOR的表達(dá)與Ghrelin的產(chǎn)生有關(guān)[24]。針灸可以起到阻斷FD腦腸惡性循環(huán)的作用[25]。TANG等[26]的實(shí)驗(yàn)中使用野生型mTOR基因敲除FD大鼠，采用電針足三里或電針足三里聯(lián)合mTOR抑制劑處理，可以加快腸推進(jìn)率和胃排空率，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，并且蘇木精-伊紅染色顯示可以修復(fù)損傷的胃竇和小腸組織，表明電針能夠改善FD大鼠的胃腸動(dòng)力障礙可能是通過(guò)mTOR抑制上調(diào)Ghrelin表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。研究表明，Ghrelin是作用于胃腸的迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)元，投射到孤束核等大腦中樞區(qū)域來(lái)調(diào)節(jié)胃腸反射[27]。 并且電針對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)與孤束核的興奮性存在正相關(guān)，而選擇不同的穴位和不同參數(shù)的電針刺激能對(duì)孤束核產(chǎn)生不同的激動(dòng)作用。FANG等[28]的研究中，分別采用2Hz、100Hz以及2/100Hz交替電針作用于大鼠的足三里穴和天樞穴發(fā)現(xiàn)，2Hz電針作用于足三里穴時(shí)，孤束核具有最強(qiáng)的興奮性，而100Hz電針作用于天樞穴時(shí)，對(duì)孤束核具有最大的抑制作用。

2.2 胃腸感覺(jué)方面

胃腸感覺(jué)異常是FD發(fā)病的又一重要因素，資料顯示大約有1/3的FD患者存在胃腸的敏感性增高，并且胃腸敏感程度與腹痛癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[29-30]。機(jī)械、溫度刺激以及心理因素等會(huì)導(dǎo)致一些離子通道的開(kāi)啟，包括瞬時(shí)受體電位香草酸離子通道、酸敏感離子通道等，從而導(dǎo)致內(nèi)臟的高敏感性。研究顯示，胃腸的敏感性增高就與瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1（TRPV1）等化學(xué)感受器的信號(hào)傳導(dǎo)有關(guān)，TRPV1表達(dá)增多可使神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）等釋放，傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)，從而引起胃腸的敏感性增高[31]。而且5-HT作為一種重要的腦腸肽(BGP),不僅參與結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)[32]、調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感性[33],還可以在調(diào)節(jié)腸、腦膜通透性中起重要作用[34]。多項(xiàng)研究表明，針灸足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等穴位相比于非針灸和假針灸，能有效緩解內(nèi)臟痛，提高腸道感覺(jué)閾值，這個(gè)過(guò)程與針灸能夠調(diào)節(jié)5-HT、去甲腎上腺素等多種激素的變化有關(guān)[35]。XU等[36]的研究中，采用電針處理慢性?xún)?nèi)臟痛覺(jué)過(guò)敏的大鼠，發(fā)現(xiàn)電針足三里能使大鼠興奮的背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元趨于正常化，有效緩解痛覺(jué)過(guò)敏，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。另一項(xiàng)研究中也發(fā)現(xiàn)[37]，電針組相較于假電針組，腸易激綜合征模型大鼠的疼痛閾值明顯升高，而且還發(fā)現(xiàn)電針能通過(guò)抑制腦干和脊髓中5-HT的表達(dá)來(lái)改善胃腸組織的水腫，提示中樞在針灸調(diào)節(jié)胃腸感覺(jué)方面起到了重要作用。研究資料也確實(shí)證明，腦腸軸為針灸調(diào)節(jié)胃腸感覺(jué)提供了生理基礎(chǔ)，針刺能夠調(diào)節(jié)大腦的多個(gè)區(qū)域，其中前扣帶皮質(zhì)、尾狀核等區(qū)域在FD患者的胃腸感覺(jué)調(diào)節(jié)中起作用[38]。另外，胃腸敏感性還與肥大細(xì)胞的激活有關(guān)。YANG等[39]的研究顯示，電針處理腸易激綜合征大鼠能夠緩解腸道的超敏反應(yīng)，可能與電針能降低結(jié)腸組織中toll樣受體4的水平和肥大細(xì)胞釋放的促炎細(xì)胞因子水平有關(guān)。ZHAO等[40]則是分別采用1mA、3mA的電針和43℃、46℃的艾灸作用于上巨虛穴處理存在內(nèi)臟超敏反應(yīng)的大鼠，顯示不管是電針還是艾灸，都能使大鼠腸道中的肥大細(xì)胞數(shù)量和5-HT的表達(dá)減少，從而改善內(nèi)臟超敏反應(yīng)。

3 討論

根據(jù)FD的臨床癥候，可將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈雜”等范疇，與胃、脾、肝三臟密切相關(guān)，基本病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降不利、功能失司，常應(yīng)用針灸辨證施治。針灸起源于遠(yuǎn)古時(shí)代，是我國(guó)第一批國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，屬于我國(guó)傳統(tǒng)文化的瑰寶之一。從古至今針灸常被用來(lái)治療各種胃腸病癥，《灸法秘傳》中有記載：“癖者，僻也，隱僻于膂脊腸胃之后。皆宜灸下脘，或灸足三里”，《原幼心法●痞僻門(mén)》中也有記載：“小兒癖氣久不消者，灸中脘、章門(mén)二穴”，說(shuō)明針灸治療胃腸病由來(lái)已久。世界衛(wèi)生組織多次公布消化不良為針灸優(yōu)勢(shì)病種。臨床上采用針灸治療FD最常用穴位為足三里穴和中脘穴。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴、下合穴，《四總穴歌》中有言：“肚腹三里留”，《靈樞.邪氣藏府病形》中也有記載：“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑”，表明足三里穴在治療胃腸疾病中具有重要地位。中脘穴位于任脈上，為胃之募穴、腑會(huì)，《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“胃脹者，中脘主之”，《針灸聚英.百癥賦》也有記載：“中脘主乎積痢”，表明中脘穴亦為治療胃腸疾病之要穴。從西醫(yī)角度來(lái)看，F(xiàn)D的發(fā)病受多種因素的影響[41-42]，包括有胃排空延遲、胃的容受性受損、胃腸動(dòng)力障礙、胃腸高敏感性、腸道菌群失調(diào)、幽門(mén)螺旋桿菌感染、十二指腸嗜酸性粒細(xì)胞增多、腸道炎癥、腦腸軸異常、遺傳、心理因素等。臨床上FD的發(fā)生往往由多種因素共同影響，而且這些因素間能夠相互影響，如腸道菌群失調(diào)也能引起胃腸動(dòng)力障礙或胃腸敏感性增高或腦腸軸的異常[33]，胃腸敏感性增高也能導(dǎo)致胃腸道的動(dòng)力異常。多種因素間相互作用，但其最終基本上均是導(dǎo)致胃腸的動(dòng)力障礙或胃腸的敏感性增高而引起FD的發(fā)生和發(fā)展。

臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究都在一定程度上證實(shí)針灸治療FD是有效的，但對(duì)其內(nèi)在作用機(jī)制研究方面也存在一些不足之處，第一，因FD的發(fā)病因素多而復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制研究尚不非常清晰，多數(shù)研究只是證實(shí)針灸治療FD具有有效性，但其治療的內(nèi)在機(jī)制并不十分清楚。第二，F(xiàn)D的發(fā)病和發(fā)展過(guò)程往往不是由單一因素造成的，致病因素之間相互作用，在機(jī)體內(nèi)同時(shí)存在，并且它們之間的因果關(guān)系復(fù)雜，并不利于研究針灸對(duì)其的內(nèi)在作用機(jī)制。第三，穴位具有特異性，針灸作用于穴位的起效作用，既與針灸方式的選取有關(guān)，也有穴位的特異性有關(guān)。另外多個(gè)穴位的配伍之間能夠起到相互作用，文獻(xiàn)中多研究使用穴位的最高頻次以及這些穴位的歸經(jīng)、特定穴等，較少研究其相應(yīng)證型的最佳穴位配伍以及其作用機(jī)制。