壯醫(yī)經筋療法治療膝骨關節(jié)炎的研究進展

王揚坤，周明明，謝冰，郭領，李文華，彭韻秋

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000）

0 引言

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種骨關節(jié)退行性變及其周圍組織的炎性疾病，表現為膝關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等，遷延日久，可有關節(jié)畸形改變，甚至殘疾，為患者生存質量帶來沉重的負擔及巨大經濟損失[1]。本病好發(fā)于中年及以上人群，國外研究顯示[2]，40 歲以上OA 患者中KOA 占有50%。對于該病的發(fā)病機制說法不一，大致歸因于社會人口老齡化加重、創(chuàng)傷、自身免疫異常、代謝障礙和遺傳、肥胖人群和飲食、生活不健康等誘因存在相關性。其中在現代醫(yī)學認為慢性勞損、暴力外傷是本病發(fā)生的關鍵[3]。有關研究認為膝骨關節(jié)病變與經筋病變存在密切相關[4]，經筋在維持關節(jié)的動靜平衡機制方面發(fā)揮重要作用[5]。KOA 屬壯醫(yī)中“駱芡”“發(fā)旺”“濕病”等范疇，其致病原因為寒濕二邪外侵，人體三道兩路壅滯，氣血塞滯或虧虛，經筋組織失養(yǎng)，進而導致膝關節(jié)周圍腫痛，活動不暢，畸形[6]，因此以“調達氣血，溫化寒濕， 疏通經絡”為治療原則，誠然可見，膝骨關節(jié)炎性病變由經筋病變所致, 對于運用經筋理論診治KOA 拓展思路。所以KOA 整個病變的過程都與經筋病變密切相關，先筋后骨是經筋病變的主要傳導規(guī)律，經筋病變的最終結果是筋骨失衡。本文就對經筋病的淵源、生理和病理機制、治療原則以及臨床應用等方面展開，進行綜述。

1 經筋療法發(fā)展起源

經筋理論源遠留長，經筋理論的起源最早可追溯至石器時代[7]，古代原始人民通過按揉錘擊人體疼痛部位以減輕肢體疼痛，發(fā)現機體的疼痛致病機理。后隨經年累月的臨床活動實踐，逐步發(fā)現人體身體部位的疼痛由相應經筋病變引起?！墩f文解字》中曾述“筋者……從力，從肉，從竹”，表明了筋是類似于竹子的纖維組織，可以使人體產生力量。“經筋”一詞最早見于《靈樞·經筋》，其詳細記載 “十二經筋”的循行部位，并具體描述了手足三陰三陽共十二經筋的生理、病理及治法，其認為經筋系統是人體經絡系統的重要組成部分，病理性“筋結”是導致經筋病變的主要因素。古人認為，十二經筋有別于十二經脈，經筋是經脈的附屬筋肉系統，經脈負責運行血氣，聯絡臟腑；經筋負責傳導機體的運動信息。現代研究中[8]，經筋理論起源于《黃帝內經》，經筋療法是在不斷的臨床實踐中得以挖掘和發(fā)展，并最終總結出來的一種有效療法。壯族是我國人口較多的少數民族，有一套成熟的壯醫(yī)診療體系，其獨特的“理筋醫(yī)術”在壯族人民中廣泛運用于治療各種經筋病癥。著名壯醫(yī)專家黃敬偉教授進行多年的臨床實踐，不斷挖掘壯醫(yī)獨特的“理筋醫(yī)術”，深入剖析《黃帝內經》中的十二經筋理論，以壯醫(yī)民間理筋醫(yī)術為基礎，創(chuàng)立了壯醫(yī)經筋療法，總結出了筋性疾病新認知體系，該體系系統描述了人體“筋結點”好發(fā)規(guī)律和陽性體征。黃敬偉教授所創(chuàng)立的 “壯醫(yī)經筋查灶法”采用了“摸結診病”和“解結治病”的診治方法，給眾多疑難雜癥的診斷和治療開拓了新的思路[9]，進一步促進了壯醫(yī)經筋療法的發(fā)展。

2 經筋的生理作用和病理機制

2.1 經筋的生理作用

《素問·五藏生成篇》記載“諸筋者，皆屬于節(jié)”，經筋是人體骨骼、關節(jié)的連接，例如足六經經筋皆起于踝，經過膝，匯聚于髖；手六經經筋則在人體腕、肘關節(jié)間交互聯系。人體的骨骼猶如高樓間的鋼筋，起支撐人體的作用，而經筋通過連接骨骼，把人體構成更為穩(wěn)固的整體。《素問·痿論》中述“經筋主束骨而利機關也”，表明了經筋不僅具有約束骨骼的作用，更可以通過調控人體關節(jié)的各種屈伸活動，以保障人體的正常運動功能，人體運動系統的生物力學運用離不開經筋?，F代解剖認為，人體的運動系統分為靜力系統和動力系統[10]，靜力系統是通過骨骼、韌帶與筋膜的相互作用，使人體保持穩(wěn)定的姿勢；動力系統是通過肌肉進行伸縮運動，使人體產生相應的活動。由此可見，經筋囊括了人體的肌肉及其附屬組織，十二經筋是人體保持平衡的姿勢和進行運動的根基。

2.2 經筋的病理機制

《靈樞·經筋》中記錄了“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”《靈樞·經筋》指出寒邪收引凝滯，經筋組織拘急痙攣，引發(fā)“筋急”；熱傷津耗氣，經筋組織弛縱不收，產生“筋縱”，這是寒熱外邪引起經筋病變的主要機理。從生物力學的角度來看，由于“超閾值”的外力作用于人體的筋肉，使人體的“應力點”造成損傷，并產生了相應的經筋病灶點，病灶點疼痛刺激機體產生保護性反射，繼發(fā)性損傷產生，損傷由點及面不斷演發(fā)，最終引起了經筋病變。在壯醫(yī)經筋學方面的研究[11]認為，人體維持正常的生理機能，需要“三道”“兩路”的暢通平衡，若人體正氣虛弱，受內外病邪侵犯或外力損傷，會使“三道”“兩路”發(fā)生堵塞，相應的陽性病灶點形成影響了人體肌筋系統的正常運動功能?，F代醫(yī)學研究認為，膝骨關節(jié)炎疾病的發(fā)生與“經筋”密切相關[12]，膝關節(jié)結構極為復雜，是人體最重要的承重關節(jié)，其所含有肌肉、關節(jié)、肌腱韌帶、神經十分豐富，且關節(jié)活動度較大，是極易損傷的人體關節(jié)。膝關節(jié)及其附屬組織在日常生活中不斷勞損和修復，形成了諸多的經筋病灶點，病灶點疼痛刺激人體產生保護性反射，引發(fā)經筋病變。

3 經筋療法對KOA 的治療原則

經筋病的治療，以推拿、針灸、拔罐治療為主。譚濤等[13]認為理筋手法改善經筋病癥狀療效顯著，可逆轉病變部位機械性因素，改善血流而緩解痙攣?，F代醫(yī)學研究表明，肌肉筋膜受損后會有炎癥表現，主要機理為滲出液積聚在受損組織局部，逐漸在肌纖維及筋膜間蔓延，進一步引起肌肉纖維化及粘連，最終形成了肌肉的激痛區(qū)，即經筋的病灶點。醫(yī)者通過對病人病灶點進行松筋推拿，肌肉的痙攣狀態(tài)可得到明顯的緩解，最后筋脈恢復到正常的生理功能?；诮浗畀煼▽浗畈∽兊母深A，不僅積累了臨床經驗，韋英才教授還認為[14]，人體經筋虧損夾外邪內侵時，容易形成病理性“筋結”，應當重視“因結致病”的致病機理，根據“筋結”的形成性質，使用“松結，解解，破結”的相應法則，從而達成 “松筋為主，解結為要”的手法要求，完成相應手法后，最后再對病人的病候性質進行辯證，從而配合火針或拔罐等相應治療。

4 經筋療法治療KOA 的臨床應用

4.1 手法治療

經筋手法是以手或肢體其他部位，以按、揉、推、擦、捏、復位等直接對特定經絡穴位或者筋結部位進行治療的方法，在治療KOA 具有較好的臨床療效。陳宇等[15]運用經筋手法治療足太陽經筋型KOA 患者，取患者仰臥位，沿太陽經筋方向手法松解經筋結灶點，以梳理膝關節(jié)周圍軟組織。結果顯示經筋組療效顯著高于普通推拿組，說明經筋手法治療KOA 存在良好效果，通過手法對筋結點進行點、按、彈、撥等操作，有效延緩膝關節(jié)周圍肌肉萎縮，提高膝關節(jié)的筋-肌肉-骨節(jié)構穩(wěn)定性。李超等[16]用經筋手法對患側膝股四頭肌肌群先施以?法，再以拇指點按膝周組織，最后循足陽明經筋取穴（伏兔、血海、梁丘等）以重按，增加經筋血氣運行。轉換為俯臥位，彈撥腘窩部肌群，按揉太陽經經筋穴位（委中、委陽、承山等）。在以單獨經筋療法點穴操作治療可對膝關節(jié)軟骨損傷的修復存在促進作用，在呂亞南等[17]研究中，采用彩色多普勒超聲檢查動態(tài)監(jiān)測治療過程發(fā)現，經筋點穴療法治療KOA 后，退變關節(jié)軟骨厚度有明顯增厚，也可使膝關節(jié)囊-腔內的關節(jié)液代謝正常化[18]，減少炎性反應續(xù)發(fā)，進一步降低急慢性滑囊炎發(fā)生的可能性[19]，證實經筋療法治療KOA 的療效。分析相關研究發(fā)現，諸多學者在使用經筋理論治療KOA 時，按照肌肉-經筋穴位相結合治療為規(guī)律，達到肌肉放松同時，也可刺激經筋氣血的傳輸。

4.2 經筋針刺

經筋針刺以“筋結”“橫洛”等為基，采取“以痛為腧”的選穴原則。其針刺療法是臨床上治療各種慢性疼痛及保健護理常用的技術，具有操作簡便、安全性高、療效可觀的優(yōu)勢，被廣泛認可和喜愛。它能調和營衛(wèi)陰陽、通經活絡、扶正祛邪等作用，現代醫(yī)學研究認為能清除炎性代謝物、緩解痙攣、改善血管及淋巴微循環(huán)，有效改善臨床疼痛癥狀。嚴威昌[20]沿經筋循行路線尋找KOA 筋結病灶點，在病灶點上、下各1 寸位置施以經筋刺法與電針治療相對照，結果顯示經筋針刺組臨床療效為92.50%，明顯優(yōu)于電針針刺組的70.0%，且治療后VAS 評分、Lequesne-Mery 評分下降幅度明顯低于初始基線，可說明經筋療法的獨特功能。

以同樣的選穴原則，顧青[21]在87 例KOA 患者接受經筋刺法施治過程中，進針犢鼻、 內膝眼等穴位后，輔助以捻轉平補平瀉手法，療效較佳，未見不良事件發(fā)生。在聶斌等[22]研究中也是以“以灶為腧”的原則，選取足三陽、三陰經筋分布在膝、踝、髖等處結聚的病灶點，但是針刺的方向和定位與嚴威昌[20]研究不一樣，該研究則在經筋病灶點正中、兩旁分別刺入三針，使三針共同朝向病灶點，形似環(huán)狀針陣，施行滯針法，設立普通針刺、西藥兩組對照，分別施治每周5 次，2 周為1 療程。結果顯示齊刺滯針經筋療法治療總有效率93.3%，其有效率高于針刺對照組和西藥組。說明齊刺法可加強針感強度，同時施以滯針法可快速松解軟組織粘連。齊刺滯針經筋療法止痛效果明顯，對于改善經筋的阻滯情況效果優(yōu)良，提高患者生活質量。諸多臨床研究發(fā)現，單一以經筋療法施治尚存在療效局限，所以在考慮多種治療方案結合治療成為佳話，在經筋針刺的同時，輔以溫針灸技術可很好的改善患者局部的血液循環(huán)，增強組織的新陳代謝情況，對患者膝關節(jié)的功能恢復有極大的作用[20]，促進KOA康復以及術后預防護理。在對膝關節(jié)置換術后的康復治療中，金輝等[23]通過對患者筋結點進行分筋、理筋手法，先手法后針刺，動靜結合，在根據步態(tài)分析評估，深入評價經筋療法的療效。步態(tài)分析結果顯示步態(tài)參數明顯改善。結果說明了經筋療法有松解黏連，糾正關節(jié)錯位，放松軟組織的作用，恢復膝骨關節(jié)骨與肌肉之間的生物力線平衡，經過經筋療法治療后，可明顯改善KOA 術后患者的步行能力，對膝關節(jié)置換術后患者的步態(tài)糾正起到促進作用。

綜上所述，運用手法、針刺以及聯合其他療法對KOA 施治，可有效清除經筋結灶點，緩解KOA患者的疼痛癥狀，改善膝關節(jié)的活動功能，延緩KOA 的相關并發(fā)癥進一步發(fā)展，具有較好的臨床借鑒意義。

5 總結

KOA 是一種慢性骨關節(jié)疾患，好發(fā)于中老年人，其主要表現多為膝關節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙。有研究[24]提到生物力學因素可能是其主要影響原因。解剖學上，腰部及下肢肌肉群對膝關節(jié)的正常屈伸運動有協同參與作用。從經筋理論來看，經筋損傷導致了運動力學線上的肌肉點-線-面-體的損傷[25]，形成了結筋病灶點，引起了局部軟組織滲出、粘連、鈣化、攣縮、缺血。壯醫(yī)經筋療法將古典十二經筋理論和壯醫(yī)理筋術進行融合，充分結合解剖學定位標準，尋找肌肉的痛性筋結點進行松解，可以使受損的筋膜氣血暢通，局部軟組織水腫、粘連得以改善，臨床上應該鼎力推行[26]。且在脊柱-關節(jié)平衡理論中[27]，膝關節(jié)的力線失衡，對脊柱“中流砥柱”結構力線存在傾斜牽扯，當脊柱受力平衡失調，就會導致脊柱小關節(jié)紊亂，肌肉等軟組織痙攣，使神經、血管擠壓，膝關節(jié)的神經支配來源于脊柱，反過來加重膝關節(jié)的病變。另有研究[28]，肌力系統穩(wěn)態(tài)失調可導致局部關節(jié)應力分布不均勻能引起肌肉代謝異常，炎性物質亦存在代謝障礙，加劇局部循環(huán)惡化，引發(fā)疾患。因此膝關節(jié)局部力學穩(wěn)態(tài)失衡是導致KOA 發(fā)病的關鍵[29]。故在對周圍的經筋結灶點進行松解的同時，還應當注意保持力學平衡，調整脊柱-膝關節(jié)力線，改善膝關節(jié)動靜力平衡，才能使KOA 的治療達到更好的療效。但在回顧目前運用經筋療法治療膝骨關節(jié)炎的研究中，運用經筋療法治療膝骨關節(jié)炎的機理較少、尚缺乏大樣本的隨機對照、雙盲的循證醫(yī)學臨床數據庫，且臨床研究進度較滯后。故有研究[30]認為，經筋療法的臨床調研仍需要更多的大樣本數據進行分析，才能使經筋理論得到更大的發(fā)展，使之發(fā)展成鮮明的民族特色治療體系，更好的服務于臨床。因此今后應該在經筋療法治療膝骨關節(jié)炎的研究機理進一步發(fā)展，豐富大樣本的隨機對照、雙盲研究數據庫，為膝骨關節(jié)炎的治療開拓新思路。