NNN-鏈接護理方案在住院腦卒中并發(fā)吞咽受損患者中的應(yīng)用

秦蓮花，鐘潔平，張奕玲，黃雙麗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科·四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，四川 成都 610041)

腦卒中是由各種因素導(dǎo)致的急性腦部血液循環(huán)障礙及神經(jīng)功能缺失，是我國成年人群致死致殘的主要病因之一[1]。腦卒中的并發(fā)癥較多，包括各鐘功能受損，其中發(fā)生概率最高的是吞咽受損，患者可因此飲食受限，導(dǎo)致脫水及營養(yǎng)不良，嚴重者可致窒息死亡[2]。臨床逐漸認知到，對腦卒中后吞咽受損患者進行有效護理的必要性，認為積極干預(yù)有助于患者吞咽功能改善[3]。NANDA-NOC-NIC(NNN)鏈接是被國外認可的12種標(biāo)準(zhǔn)化護理語言中使用頻率最高的3種，有助于護理人員正確進行護理診斷，協(xié)助制定科學(xué)、個性化的護理計劃，改善患者就醫(yī)體驗[4]。本研究旨在探究NNN-鏈接護理方案在住院腦卒中患者并發(fā)吞咽受損患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2021年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的164例腦卒中并發(fā)吞咽受損患者為研究對象，根據(jù)護理方案不同分為對照組(n=80)和觀察組(n=84)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；(2)發(fā)病后，經(jīng)洼田飲水試驗(WST)[6]檢測，發(fā)生吞咽受損；(3)意識清醒者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病者；(2)腦卒中發(fā)病前存在影響吞咽功能的口腔或咽喉疾病者；(3)病情危重、意識模糊者；(4)合并嚴重心、肺疾病或原發(fā)性疾病者；(5)合并認知功能障礙或溝通障礙者；(6)合并惡性腫瘤者；(7)住院時間<14 d者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者予以常規(guī)護理：干預(yù)人員根據(jù)患者吞咽受損程度予以相應(yīng)的進食指導(dǎo)，包括進食環(huán)境、安全進食體位、合適的進食量、進食速度等，并指導(dǎo)患者進行口腔護理、清潔。干預(yù)人員指導(dǎo)患者進行常規(guī)針對性吞咽訓(xùn)練，包括口腔周圍肌肉訓(xùn)練、腭咽閉合訓(xùn)練、頸部放松訓(xùn)練，干預(yù)人員根據(jù)患者病情調(diào)整訓(xùn)練量，并指導(dǎo)患者陪護家屬預(yù)防誤吸，并告知家屬發(fā)生誤吸的緊急處理方法。觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施NNN-鏈接護理方案，具體方法如下：(1)護理診斷：選擇“吞咽受損”為護理診斷指標(biāo)，使用洼田飲水試驗(WST)為評估標(biāo)準(zhǔn)；(2)護理結(jié)局：干預(yù)人員參照第2版《護理診斷、結(jié)局與措施》及第5版《護理措施分類》，選擇“吞咽受損”所鏈接的“吞咽狀態(tài)”為護理結(jié)局；(3)護理措施：干預(yù)人員依據(jù)預(yù)設(shè)的護理結(jié)局制定標(biāo)準(zhǔn)化護理措施，主要護理措施包括吞咽康復(fù)治療、肌肉放松訓(xùn)練、調(diào)整經(jīng)口食物范圍、降低吞咽難度、及時氣管內(nèi)吸痰、正向情緒支持等；(4)護理實施：①干預(yù)人員培訓(xùn)：在實施護理措施前，干預(yù)人員均經(jīng)過1個月的NNN-鏈接護理培訓(xùn)，使其充分了解NNN-鏈接護理的基本知識、臨床護理流程、干預(yù)方案實施方法、護理結(jié)局評估、護理措施選擇。②入院評估：患者入院當(dāng)日，由干預(yù)人員對患者進行評估，篩選存在“吞咽受損”的患者，干預(yù)人員取得患者知情同意后將患者納入研究，并在干預(yù)前評估患者護理結(jié)局評分。③護理：患者入院后組織患者進行1次集體宣教，宣教內(nèi)容包括腦卒中吞咽受損發(fā)生原因、誤吸辨別及緊急處理方法、吞咽受損的護理、吞咽受損的康復(fù)訓(xùn)練等。干預(yù)人員對患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練配合度進行觀察，選擇合適的吞咽康復(fù)措施指導(dǎo)患者進行吞咽康復(fù)治療。針對存在負面情緒的患者，干預(yù)人員加強對患者的健康宣教，使患者充分認知到腦卒中相關(guān)知識，減輕患者負面情緒，并鼓勵患者家屬參與護理過程，提升家屬對患者的心理支持。④ 護理結(jié)局評價：患者出院前1 d，干預(yù)人員針對患者“吞咽狀態(tài)”進行評分，評價護理效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)吞咽功能：采用WST及吞咽障礙程度評分(VGF評分)[7]評估。WST檢查時使患者端坐，再囑其喝30 mL溫水，觀察患者飲水及嗆咳情況，評分為1～5分，得分越高表示吞咽障礙越嚴重。VGF包含口腔期、咽喉期、誤咽程度3個維度共13條目，得分越高表示吞咽功能越好。(2)健康信念：采用健康信念簡表(SF-HBMS-SP)[8]評分評估。包含感知疾病易感性、感知疾病嚴重性、健康動力、自我效能、健康行為益處、健康行為障礙6個維度共20條目，部分維度反向計分，以1～5分計分，各維度得分為該維度總分/條目數(shù)，得分越高表示患者健康信念越高。(3)健康行為：采用腦卒中健康行為量表(HBS-SP)[9]評分評估。包含運動、服藥、指令、營養(yǎng)、責(zé)任、煙酒6個維度共25個條目，以1～4分計分，部分維度反向計分，各維度得分為該維度總分/條目數(shù)，得分越高表示患者健康行為水平越高。(4)日常生活能力：采用隨訪專人用改良Barthel量表(MBI)[10]及隨訪專人負責(zé)用改良Rankin量表(MRS)[11]評分評估。MBI包含10項內(nèi)容，每個項目按5級評分，得分越高表示日常生活能力越高。MRS為0～5分的等級量表，得分越高表示患者日常生活能力低。兩組患者均干預(yù)至出院前1 d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

入院時，兩組患者WST及VGF評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院前1 d，兩組患者WST評分均下降(P<0.05)，且觀察組患者低于對照組(P<0.05)；VGF評分均升高(P<0.05)，且觀察組患者高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者吞咽功能比較分)

2.2 兩組患者健康信念比較

入院時，兩組患者SF-HBMS-SP各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院前1 d，兩組患者SF-HBMS-SP各維度得分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者健康信念比較分)

2.3 兩組患者治療前后健康行為比較

入院時，兩組患者HBS-SP各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院前1 d，兩組患者HBS-SP各維度評分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者日常生活能力比較

入院時，兩組患者MRS及MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院前1 d，兩組患者MRS評分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)； MBI得分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者治療前后健康行為比較分)

表5 兩組患者日常生活能力比較分)

3 討論

我國屬于腦卒中高發(fā)地區(qū)，且隨著社會老齡化發(fā)展，其對人民健康的沖擊愈發(fā)嚴重。有研究[12]認為，腦卒中存活患者大部分存在不同生理或心理障礙，對家屬照顧存在較大依賴，且患者本人承受較大的心理壓力，為家庭及社會帶來了沉重負擔(dān)。吞咽受損是我國常見的腦卒中后并發(fā)癥，危害較大，會使患者面臨相關(guān)性肺炎、殘疾甚至死亡的風(fēng)險。NNN-鏈接是護理的時間與科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化，能為護理提供清晰的概念，使用統(tǒng)一規(guī)范的護理語言更有利于臨床護理工作進行[13]，在國外各領(lǐng)域護理中應(yīng)用廣泛，能滿足患者生理及心理的需求，但在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，出院前觀察組患者吞咽功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明NNN-鏈接護理方案更有利于住院腦卒中患者并發(fā)吞咽受損患者的吞咽功能恢復(fù)，原因可能與下列因素相關(guān)：(1)患者入院時，干預(yù)人員根據(jù)NNN-鏈接護理方案對患者進行準(zhǔn)確的護理診斷，進而制定相應(yīng)護理措施，干預(yù)人員根據(jù)患者病情實施不同程度的吞咽康復(fù)，能保證患者順利吞咽，科學(xué)有效的訓(xùn)練有助于患者吞咽功能改善；(2)NNN-鏈接護理方案的3個組成部分相互關(guān)聯(lián)，干預(yù)人員使用標(biāo)準(zhǔn)化的護理語言明確患者病情轉(zhuǎn)歸后，有利于下一步護理方案進行合理選擇，如加強患者肢體功能干預(yù)、注重吞咽功能相關(guān)宣教等，有利于患者配合吞咽康復(fù)，進而使自身吞咽功能得以恢復(fù)。此前研究[14]也認為，NNN-鏈接護理方案有利于腦卒中患者功能恢復(fù)。另外，本研究結(jié)果顯示，NNN-鏈接護理方案更有利于患者健康信念樹立、采取健康行為(P<0.05)，原因可能在于：(1)干預(yù)人員對患者心理狀態(tài)進行密切關(guān)注，并在患者出現(xiàn)負面情緒后予以宣教，協(xié)助患者家屬予以患者充分情緒支持，有利于患者減輕因腦卒中產(chǎn)生的不良心理，樹立健康信念；(2)NNN-鏈接護理方案注重細節(jié)化護理及人文關(guān)懷，使干預(yù)人員的護理得到優(yōu)化，有利于加強護患溝通，進而使干預(yù)人員貫徹、落實吞咽護理相關(guān)措施，有利于患者加深對干預(yù)人員的信任，進而選擇健康行為。觀察組患者出院前日常生活能力高于對照組(P<0.05)，說明實施NNN-鏈接護理方案有利于患者日常生活能力恢復(fù)，原因可能與NNN-鏈接護理方案根據(jù)患者情況制定個性化護理措施有關(guān)。在護理過程中引導(dǎo)患者家屬予以患者心理、情感的關(guān)注，減輕護理過程中護患之間的誤解，有利于患者依照干預(yù)人員的教學(xué)采取相應(yīng)措施，進而使自身日常生活能力提升。

綜上，腦卒中并發(fā)吞咽受損患者應(yīng)用NNN-鏈接護理方案可提高吞咽功能恢復(fù)效果，建立健康信念，有利于患者采取健康行為，提升患者日常生活能力。本研究的不足之處在于未探究吞咽功能改善的根本原因是否受與患者腦卒中病情、病變位置、治療方式影響。