復雜冠心病血運重建策略內外科專家共識

復雜冠心病血運重建心臟團隊決策研究協作組

復雜冠心?。òü跔顒用}多支病變和左主干病變）患者往往有更多合并癥，自然預后差[1]，常需通過經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）進行血運重建治療。由于病情復雜，臨床指南推薦由多學科心臟團隊共同制定最佳血運重建策略。隨著冠心病內外科技術的進步和發(fā)展，PCI 與CABG 的適應證不斷更新，但內外科醫(yī)師對雙方技術的最新進展了解不足，如何為患者選擇最佳血運重建策略尚缺乏共識。因此，我們在2018 年歐洲心臟病學會（ESC）血運重建指南[2]、中國心臟內外科冠心病血運重建專家共識[3]、中國冠狀動脈雜交血運重建專家共識（2017 版）[4]和高質量證據的基礎上，針對病情相對穩(wěn)定的復雜冠心病患者血運重建策略的選擇和內外科技術進展，編寫本專家共識。

生：幼時的快樂，是可以撒開了腿在田野間肆意奔跑。如果累了，席地而坐，甚至躺下，溫柔的微風輕拂，就這樣漸漸睡著了。

(3)I was here-or have been here–to have broad-ranging discussions on the many aspects of issues that have an impact on our relationship.

1 證據較為明確的血運重建策略推薦

推薦使用SYNTAX 評分指導左主干病變、三支病變合并或不合并糖尿病患者的血運重建方式的選擇。

1.1 左主干病變[5-13]

（1）SYNTAX 評分≤22 分，CABG 和PCI 均可，同等推薦；（2）SYNTAX 評分23～32 分，優(yōu)先推薦CABG；對于外科手術高危人群，PCI 也是合理的；（3）SYNTAX 評分≥33 分，推薦CABG，不推薦PCI。

1.2 三支病變[10,13-16]

多項評分被建立用于預測CTO 病變的治療成功率，以輔助制定CTO-PCI 決策，其中日本多中心CTO 注冊研究（J-CTO）評分應用最廣，可對CTO 介入治療難度進行分級，指導臨床選擇血運重建策略（表10）。除J-CTO 評分外，各個國家和地區(qū)應用本土數據開發(fā)了多個評分模型，包括RECHARGE、CASTLE、CL、ORA、PROGRESS-CTO、CTRECTOR 評分等。這些評分的變量可用于輔助全面評估手術難度及指導治療決策的制定（表11）。

1.3 糖尿病

合并糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病變且預估外科手術風險可以接受，優(yōu)先推薦CABG。

單純使用SYNTAX 評分可能會忽視臨床因素，建議在制定決策時也要考慮臨床因素，使用SYNTAXⅡ評分、中國CABG 評分系統（SinoSCORE）Ⅱ評分、美國胸外科醫(yī)師協會（STS）評分、歐洲心臟手術風險評估系統（EuroSCORE）Ⅱ評分等全面評價。

2 證據有待補充的血運重建策略推薦

對于一些影響血運重建策略的關鍵人群，當前只有大規(guī)模觀察性研究結果或大規(guī)模隨機對照研究的亞組結果，缺乏專門針對該人群設計的隨機對照研究，高級別證據有待補充。

2.1 合并糖尿病

對于三支病變合并糖尿病的患者，血運重建策略選擇證據較為充分，而針對左主干病變合并糖尿病患者的證據尚不充足。對于左主干病變合并糖尿病的擇期患者，PCI 和CABG 的3～5 年預后相似，但PCI 的再次血運重建風險更高（圖1）。

圖1 左主干病變合并糖尿病患者中PCI 與CABG 術后主要終點事件發(fā)生風險比較

2.2 年齡

患者年齡顯著影響血運重建決策的制定，老年和青年患者中PCI 與CABG 術后預后的對比證據[17-19]見圖2。在老年患者中，與PCI 相比，CABG 與3年全因死亡風險降低相關。應根據老年患者的風險/獲益比和預期壽命選擇最佳策略。在青年患者中，CABG 與PCI 在38 個月全因死亡風險方面相似，PCI 的主要不良心腦血管事件發(fā)生風險更高，主要歸因于更高的再次血運重 建和再入院風險。

隨著微時代的到來，微技術的飛速發(fā)展引領著高等教育的教學改革，微課即是這一形勢下的產物?！拔⒄n程”最早由美國圣胡安學院高級教學設計師David Penrose教授提出，他把微課程稱為Knowledge Burst，產生一種更加聚焦的學習體驗[1]，“微課”主要由微視頻組成，它來記錄老師在課堂內外的整個教學的過程，其中包括教學設計、課件、教學反思、練習測驗、反饋及答疑及一些輔助性的教學資源。微課教學時間短、主題突出、內容明確，微課的時長一般10分鐘之內，每個微課都能解決一個問題；微視頻資源容量小、查找和下載方便；微課形式多樣化、反饋及時，這是微課的3個特點。

圖3(a)為浸泡前煤樣的XRD圖，經物相分析得出煤中主要含有以蒙脫石、伊利石、高嶺石和石英為主的硅酸鹽礦物，以方解石和白云石為主的碳酸鹽礦物及一些黃鐵礦等硫化物，各礦物質成分含量見表3。圖3(b)(c)(d)分別為浸泡12h、24h、48h后煤樣的XRD圖，隨著時間的增加，碳酸鹽礦物和硫化物的衍射強度逐漸降低，而硅酸鹽礦物的衍射強度升高，且出現新的衍射峰，為硫沉淀?？梢?，復合溶液能夠與煤樣中礦物質發(fā)生不同程度的化學反應，且隨著浸泡時間的增加，碳酸鹽礦物溶蝕最多，SEM圖譜顯示的煤樣逐漸被溶蝕成碎片狀小顆粒就是因為碳酸鹽礦物溶解而造成的，生成大量Ca2+覆著在礦物表面，使得煤組成礦物發(fā)生鈣化。

圖2 老年和青年患者中PCI 與CABG 術后終點事件發(fā)生風險比較

2.3 體重指數（BMI）

6）林業(yè)部門數據。林業(yè)調查成果、公益林、森林覆蓋、平原綠化、森林公園、國有林場、濕地、自然保護區(qū)、荒漠化和沙化監(jiān)測等相關資料，用于采集國有林場范圍及名稱、等級、類型、面積等屬性的賦值。林業(yè)專題數據可作為地表覆蓋類型中林地各級類別采集的依據，以及林業(yè)相關城鎮(zhèn)功能單元屬性信息采集的數據源。

圖3 不同BMI 患者中PCI 和CABG 術后終點事件發(fā)生風險比較

2.4 外科手術風險

SinoSCORE Ⅱ評分是針對我國患者的CABG 風險預測模型，包含年齡、BMI、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、NYHA 心功能分級、左心室射血分數和手術類型等相關臨床因素[21-22]，比STS 風險評分和EuroSCORE Ⅱ評分更適合中國人群。在臨床決策中，推薦首選SinoSCORE Ⅱ評分進行CABG手術風險等級評定（表1）。對于手術風險高的患者，應充分結合患者病情和承受能力選擇合理的血運重建方式。

表1 SinoSCORE Ⅱ評分風險分級標準

2.5 左心室射血分數降低

Meta 分析結果顯示，對于左心室射血分數降低（≤35%）的患者，CABG 可帶來更大的遠期獲益（圖4），因此這類患者可考慮優(yōu)先選擇CABG[23-26]。

圖4 左心室射血分數降低患者中PCI 與CABG 術后主要終點事件發(fā)生風險比較

2.6 合并慢性腎臟病

Meta 分析結果顯示，對于慢性腎臟病患者，CABG 在1～5 年主要不良心腦血管事件、全因死亡、再次血運重建和心肌梗死發(fā)生風險方面均優(yōu)于PCI，但在腦卒中發(fā)生風險上，二者相似（圖5）[27]。

圖5 慢性腎臟病患者中PCI 與CABG 術后主要終點事件發(fā)生風險比較

觀察性研究提示，對于非透析依賴性慢性腎臟病患者[估算腎小球濾過率15～60 ml/（min·1.73 m2）]，與PCI 相比，CABG 圍術期至術后1 年的死亡風險更高，但中長期死亡及終末期腎病發(fā)生風險較低[28-30]。對于終末期腎病患者[估算腎小球濾過率＜15 ml/（min·1.73 m2）]，CABG 的全因死亡和心肌梗死發(fā)生風險低于PCI[31]。接受腎移植的患者中PCI 和CABG術后遠期生存結局類似[32]。

2.7 合并腦血管病

一些觀察性研究對比了既往腦血管病患者中PCI與CABG 術后短期及長期終點事件發(fā)生風險，結果顯示，PCI 和CABG 在這類患者中的近遠期主要不良心腦血管事件發(fā)生風險相似，CABG 在遠期復合終點事件發(fā)生風險方面有獲益趨勢（圖6）[33-34]。

隨著近些年工業(yè)控制技術的迅速發(fā)展，PLC可編程控制器已成為工控領域的重要控制器之一。PLC編程指令很多，但往往很多人，都忽略了一些功能指令的使用方法及應用方面。

圖6 腦血管病患者中PCI 與CABG 術后終點事件發(fā)生風險比較

2.8 合并心房顫動

目前，在復雜冠心病合并心律失常患者中對比PCI 與CABG 術后預后的研究證據非常有限。一項回顧性研究比較了121 例接受CABG 和301 例接受PCI 的冠心病合并心房顫動患者的3 年結局；結果顯示，接受PCI 的患者中總生存率明顯低于接受CABG 的患者（72.0% vs.86.4%，P=0.006），而心肌梗死（16.6% vs.6.2%，P=0.008）、再次血運重建（14.7% vs.1.8%，P=0.001）和主要不良心腦血管事件（42.6% vs.21.1%，P=0.001）發(fā)生率均更高[35]。

2.9 合并心臟瓣膜病

對于合并心臟瓣膜病的患者，建議根據心臟瓣膜病是否有手術指征來考慮血運重建策略：有指征者首選CABG，無指征者根據患者冠狀動脈及整體情況來制定血運重建決策。

2.9.1 合并二尖瓣疾病

（1）缺血性二尖瓣關閉不全（IMI），若中度以下且左心室內徑處于正常范圍，推薦單純進行血運重建治療；（2）合并重度繼發(fā)性二尖瓣反流且左心室射血分數>30%的患者，推薦行CABG ＋二尖瓣手術；（3）對于有效回流口面積＞0.2 cm2和反流量＞30 ml的中度繼發(fā)性二尖瓣反流患者，需經過心臟團隊討論決定是否行CABG+二尖瓣手術；（4）嚴重左心功能不全（左心室射血分數≤30%）或合并其他器官嚴重損害、手術風險極高的患者，可考慮雜交手術；可先行PCI 對主要病變血管進行血運重建，部分改善左心功能及乳頭肌功能，之后若IMI 持續(xù)存在并損害心功能，則分期行二尖瓣手術，也可考慮由多學科心臟團隊進行經導管二尖瓣緣對緣修復術。

2.9.2 合并主動脈瓣疾病

（1）對于合并嚴重主動脈瓣狹窄或關閉不全的患者，首選CABG+主動脈瓣手術；對于外科手術風險高的患者，也可由經導管主動脈瓣置換術（TAVR）心臟團隊討論是否行TAVR+PCI；（2）左心功能嚴重損害同時合并輕中度關閉不全，血運重建（PCI 或CABG）圍術期需要主動脈內球囊反搏的可能性大，建議行CABG ＋主動脈瓣手術；（3）隨著TAVR 技術的發(fā)展，開展TAVR 治療必須由正式建制的TAVR心臟團隊參與評估，綜合評判手術方式。

綜上所述，心臟團隊在制定治療決策時，不僅要對患者不同血運重建方式下的獲益與風險評估結果達成基本共識，綜合使用必要的評分體系，更要結合患者的一般情況和病變解剖特點，來制定個體化治療決策（表2）。

表2 心臟團隊選擇復雜冠心病血運重建方式時應考慮的因素

3 外科最新進展

在CABG 過去50 年的發(fā)展歷程中，關于如何改善橋血管通暢率和降低圍術期并發(fā)癥和腦卒中發(fā)生風險，產生了新的證據和觀點。

3.1 橋血管的選擇

橋血管遠期通暢率與CABG 術后預后相關，乳內動脈橋已成橋血管“金標準”。與傳統靜脈橋相比，雙側乳內動脈、橈動脈等橋血管的近遠期通暢率明顯改善（表3）。多支動脈橋CABG 甚至全動脈化CABG 的遠期橋血管通暢率和預后結果令人鼓舞。

表3 不同橋血管的近遠期通暢率

3.2 非體外循環(huán)CABG 技術進展

非體外循環(huán)CABG（OPCABG）指在不借助體外循環(huán)的情況下在跳動心臟上完成CABG 的技術。該技術避免了體外循環(huán)及升主動脈操作對患者的影響，在特定的人群和情景中，OPCABG 仍具有潛在的獲益（表4）[36-38]。

酒店管理實質上是對酒店運營過程中人流、物流、資金流、信息流的管理。管理信息系統的管理就其表現形式看，是對酒店大量的常規(guī)性信息的輸入、存儲、處理和輸出，可以說管理信息系統的管理是人工管理的最大協助者。酒店每天對客房狀況的統計、訂房信息、登記信息的記錄、提供查詢、為客人提供結算賬單等工作的業(yè)務量很大，用手工方式進行上述業(yè)務運作，速度慢，需要的人手多，出現錯誤的可能性也大，利用管理信息系統可以大大提高業(yè)務運作的速度和準確性。

表4 選擇OPCABG 時應考慮的因素

但在OPCABG 與體外循環(huán)CABG（ONCABG）均適宜的人群中，基于隨機對照研究的Meta 分析提示，OPCABG 長期預后劣于ONCABG（圖7）[39]，可能主要與ONCABG 有利于橋血管吻合的實施有關。

BMI 顯著影響血運重建決策的制定，圖3 匯總了異常BMI 相對于正常BMI（18.5～24.9 kg/m2）對血運重建2 年預后影響的證據。在接受CABG 的患者中，高BMI 與全因死亡風險無顯著相關性，但與心原性死亡風險增加顯著相關，低體重與全因死亡風險增加顯著相關[20]。在接受PCI 的患者中，高BMI與全因死亡風險降低顯著相關，而低體重與全因死亡風險增加顯著相關。

圖7 OPCABG 與ONCABG 術后長期（4～5 年）終點事件發(fā)生風險對比

3.3 升主動脈不接觸技術

冠狀動脈CTO-PCI 治療全球專家共識提出7 條治療原則：（1）改善缺血癥狀是CTO-PCI 的主要指征；（2）雙側冠狀動脈造影和深入、系統地復習血管造影圖像（如可能，還需復習冠狀動脈CT 血管成像結果），對于計劃及安全實施CTO-PCI 非常關鍵；（3）應用微導管對于優(yōu)化導絲操作和交換非常必要；（4）CTO 開通策略：前向導絲升級技術、前向內膜下再進入技術和逆向導絲升級技術、逆向內膜下再進入技術是互補、必需的導絲通過策略，前向導絲升級技術是最常用的初始策略，逆向技術和前向內膜下再進入技術通常用于比較復雜的CTO 病變；（5）如果初始選擇的導絲通過策略失敗，高效換用另一種替代導絲通過技術可提高PCI 的最終成功率，縮短手術操作時間，減少輻射及對比劑的應用；（6）擁有專長于CTO-PCI 的專家、達到一定的手術量及具備專用的相關設備，可提高導絲通過成功率，有利于預防和管理冠狀動脈穿孔等并發(fā)癥；（7）做好病變準備（預處理）和支架技術，通常需要進行冠狀動脈腔內影像評估，以確保支架擴張到最佳程度，將短期和長期不良事件的發(fā)生風險降至最低。

圖8 升主動脈不接觸技術CABG 與其他CABG 術式院內結局對比

3.4 雜交冠狀動脈血運重建（HCR）進展

2.麻雀雖小，五臟俱全，對聯堪稱微作文。要想寫得像，必須按照對聯特點去寫，“拓展成上句，對應得下聯”，是為入門法。要想寫得好，必須是“有感而發(fā)，言簡意賅，能耐人尋味?！币驗椋瑢β撘彩乔楦信c智慧的結晶。

表5 HCR、PCI、CABG 術后遠期（3～5 年）終點事件發(fā)生率

HCR 適用于CABG 和PCI 均為高風險、高難度或者單一方法無法達到最佳療效的左主干病變或累及左前降支近端的多支血管病變患者（表6）。

表6 HCR 的適應證和禁忌證

3.5 微創(chuàng)手術

與傳統胸骨正中切口不同，微創(chuàng)手術通過微創(chuàng)切口完成橋血管的獲取與吻合，既避免了胸骨正中切口的巨大創(chuàng)傷，又保證了左乳內動脈等旁路血管的長期生存優(yōu)勢，可顯著縮短術后住院時長及減少并發(fā)癥（表7）。微創(chuàng)手術的適應證和不適宜情況見表8。

表7 不同類型微創(chuàng)手術的預后情況

表8 微創(chuàng)手術的適應證和不適宜情況

4 PCI 最新進展

4.1 慢性完全閉塞（CTO）病變的處理

CTO 病變是指冠狀動脈造影可見病變處TIMI 血流分級0 級、無血栓、近端纖維帽未染色、有成熟的側支循環(huán)以及有明確證據表明閉塞時間≥3 個月。

4.1.1 CTO-PCI 診療進展

HCR 是綜合CABG 和PCI 兩種手術方式的優(yōu)點、按計劃同期或分期采用心臟不停跳下小切口行左乳內動脈至左前降支CABG 和非左前降支病變血管PCI 相結合的血運重建治療方式。與傳統CABG相比，HCR 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)勢[42]。直接比較HCR 與PCI、CABG 近遠期結局的研究數量有限，但總體顯示HCR 相比于其他血運重建方式有優(yōu)勢（表5）。

隨著CTO-PCI 技術發(fā)展及術者經驗不斷積累，大規(guī)模多中心注冊研究提示在有經驗的中心和術者中，CTO-PCI 已比較安全可靠，但不同中心及術者間的差異仍較明顯（表9）。

表9 CTO-PCI 大規(guī)模多中心注冊研究院內結果

4.1.2 決策制定指導工具進展

（1）SYNTAX 評分≤22 分且不合并糖尿病，PCI 和CABG 均可；如合并糖尿病，優(yōu)先推薦CABG；（2）SYNTAX 評分＞22 分，推薦CABG，不推薦PCI。

采用三維建模技術進行設計工作時， 模型審查是非常重要的一個管理環(huán)節(jié)，通常以30%，60%，90%完成度為控制節(jié)點，檢查模型設計進度的完成情況，旨在審定當前工作是否存在偏差，偏差多少以及如何修正偏差等問題。

11例患者均在首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院行手術切除術。6例獲得隨訪資料，其隨訪時間從3～60個月不等，平均約為37.8個月，4例完全治愈、無復發(fā)，即病例4、病例7、病例8和病例11。2例復發(fā)，1例喉部病變在原先的聲門下部復發(fā)，因之前進行了氣管切開術，復發(fā)后尚未出現呼吸困難的癥狀，該病人也在密切觀察中。1例鼻部病變的患者多次復發(fā)，在外院也接受了多次手術治療、糖皮質激素治療和放化療等，但病變仍頑固存在。有些遺憾的是，有5例病例在出院后失訪（即病例1、病例2、病例3、病例5和病例9），詳見表1。

表10 J-CTO 評分內容及應用

表11 各CTO-PCI 預測評分納入的變量匯總

4.1.3 CTO-PCI 主要治療原則

升主動脈不接觸技術目的是在心臟手術過程中避免任何程度的主動脈操作，以減少升主動脈粥樣硬化斑塊碎裂脫落的風險，減少術后腦卒中的發(fā)生，包括非體外循環(huán)技術、原位橋血管旁路移植技術和雙側乳內動脈Y 型橋技術。一項網狀Meta 分析對比了各種CABG 技術的術后30 d 腦卒中發(fā)生率，結果發(fā)現，相對于其他CABG 術式，采用升主動脈不接觸技術（非體外循環(huán)＋無主動脈鉗夾+原位乳內動脈旁路移植）的CABG 術后腦卒中、全因死亡、出血事件發(fā)生風險均明顯降低（圖8）[40]。升主動脈不接觸技術適用于嚴重主動脈粥樣硬化和鈣化以及腦卒中高風險患者，對外科醫(yī)師要求較高[41]。2018年ESC 血運重建指南推薦在CABG 術中最小化主動脈操作[2]。

4.2 左主干分叉病變的處理

4.2.1 評估左主干分叉病變復雜性和邊支血管閉塞風險的指標和模型

處理分叉病變應評估分叉病變復雜性和邊支血管閉塞風險，從而決定治療策略。目前評估分叉病變復雜性和邊支血管閉塞風險的常用模型[2,43-46]和指標見表12。其中，RESOLVE 評分主要基于冠狀動脈定量分析參數建立，是一個基于國人數據的評分系統。V-RESOLVE 評分是在前者的基礎上通過目測冠狀動脈造影圖像得出的評分系統，其區(qū)分度、預測能力與RESOLVE 評分相似，V-RESOLVE評分≥12 分預測分支閉塞的高?；颊?。

采用GE公司飛天6000型DR機進行X線檢查，用于踝關節(jié)正側片拍攝；采用GE公司LightSpeed16排螺旋CT機，設置電壓120KV、160～180mAs,層厚3～5mm；間隔5mm；采用西門子verio3.OTMRI裝置，行冠位、矢狀位和軸位，層厚3～5mm，間隔3～5mm,掃描序列：SE-T1WI（TR350-380ms/TE8-10ms）、T2WI(TR3000-3200ms/TE85-95ms),STIR（TR3500-4500ms/TE55-65ms）。

表12 評估分叉病變復雜性和邊支血管閉塞風險的常用模型和指標

4.2.2 左主干分叉病變介入治療技術進展

必要時支架術：必要時支架術又稱邊支補救技術，是簡單分叉病變的首選術式（表13）[2,47]。EXCEL 研究的亞組分析提示，對于左主干末端病變，如果左前降支或左回旋支開口未受累（分叉開口<3 mm 且狹窄程度≥50%），必要時支架術策略的效果優(yōu)于系統性雙支架術策略[48]。CIT-RESOLVE 研究顯示，對于分支閉塞風險高的患者（V-RESOLVE 評分≥12 分），與常規(guī)分支保護策略（導絲拘禁技術或必要時支架術）相比，積極的分支保護策略（球囊拘禁技術或系統性雙支架技術）可以降低分支閉塞風險[49]。

表13 必要時支架術后1 年和3 年預后

雙導絲再進入擠壓（DR crush）雙支架技術：DR crush 雙支架技術仍屬于Crush 技術系列，其在第一次分支血管導絲再進入后，應用序貫擴張而非對吻擴張。在擴張分支血管口部后，應用球囊充分擴張主支血管，使球囊擴張后的分支支架絲不會凸入主支血管，保障了主支管腔的通暢，確保主支支架順利通過，提高操作成功率；而且針對不同類型的分叉病變（Y 型或T 型分叉），選擇相應的導絲再進入分支位置（Y 型分叉經分支開口遠端進入，T 型分叉經分支開口中段進入）。在避免導絲經支架與血管壁間進入的同時，使分支支架凸入主支管腔的部分盡可能貼壁，盡量避免形成金屬界嵴，不會促進支架內血栓形成，使分叉血管最大程度接近正常血管的自然理想形態(tài)[56-57]。大型心臟中心回顧性數據顯示，DR crush 雙支架術式的可行性和有效性較好（表14）[56]。

圖9 左主干分叉病變患者使用與不使用KBI 技術的結局對比

雙對吻擠壓（DK crush）技術：對于左主干末端的分叉病變，因為分支血管直徑往往較粗大，與主支的成角較大，分支導絲難以進入，急性閉塞后可能導致嚴重不良事件，推薦采用DK crush 技術，這可能更優(yōu)于必要時支架術。DK crush 技術采用主支球囊Crush分支支架，在擴張第二個支架前引入了第一次球囊對吻擴張，不僅修復了邊支支架近端扭曲的幾何形態(tài)，也對分支開口網眼進行了第一次充分擴張，增加最終對吻的成功率。對于復雜分叉病變（包括左主干和非主干分叉病變），推薦采用DK crush 技術。

對吻球囊擴張（KBI）技術在必要時支架術中的應用價值：KBI 技術使用2 個短的、最好是非順應性球囊進行，分叉的球囊最小程度地延伸到主干內，球囊的直徑應與分叉病變分支遠端相匹配。主支支架置入后，常規(guī)進行對吻擴張，KBI 技術帶來的臨床獲益仍存在爭議。Meta 分析提示，絕大多數研究表明KBI 技術并未降低主要不良心血管事件發(fā)生風險（圖9）[50-55]。目前，不建議單支架術式常規(guī)應用KBI 技術，但對于雙支架技術，包括必要時支架術中從單支架轉換為雙支架術式的情況，KBI 技術則是必需的。

表14 大型心臟中心DR crush 雙支架術式2 年隨訪結果

4.3 冠狀動脈生理學檢查

當前已逐漸進入通過冠狀動脈生理學指導PCI進行血運重建的時代。基于冠狀動脈血流儲備分數（FFR）和定量血流分數（QFR）的SYNTAX 評分指導的PCI 在預后方面優(yōu)于基于傳統解剖學的SYNTAX評分指導的PCI，但功能學SYNTAX 評分指導CABG尚缺乏證據。PANDA Ⅲ研究后續(xù)分析顯示，基于QFR 的功能學SYNTAX 評分在左主干病變或多支血管病變預后風險分層上顯著優(yōu)于解剖學SYNTAX 評分（AUC：0.65 vs.0.62，P=0.0009），6%的患者在功能學SYNTAX 評分指導下改變了血運重建策略[58]。FAVOR Ⅲ China 研究顯示，與傳統冠狀動脈造影指導PCI 相比，QFR 指導PCI 顯著降低了術后1 年主要不良心血管事件發(fā)生風險（HR=0.65，95% CI：0.51～0.83）[59]。FAME 3 研究顯示，FFR 指導的PCI相比于CABG，1 年主要不良心血管事件發(fā)生率未達到非劣效性（HR=1.5，95%CI：1.1～2.2，非劣效性P=0.35）；在SYNTAX 評分≤22 分的亞組中，FFR指導的PCI 術后主要不良心血管事件發(fā)生率低于CABG（5.5% vs.8.6%）[60]。

4.4 完全血運重建的討論

多項觀察性研究結果提示，完全血運重建與遠期獲益顯著相關。據此，2018 年ESC 血運重建指南首次指出，在制定臨床決策時應考慮實現完全血運重建的可能性，選擇可達到完全血運重建的治療方案[2]。但由于PCI 和CABG 的治療原理差異，兩者期望達到的完全血運重建目標不同。隨著冠狀動脈生理學評估的發(fā)展及廣泛認可，PCI 的目標是實現功能學完全血運重建，即所有有缺血或血流動力學證據的病變成功進行血運重建。而由于功能學對CABG 的指導意義尚不明確，CABG 的主要目標仍是實現解剖學血運重建，即直徑≥1.5 mm 且狹窄≥50%的冠狀動脈成功血運重建[61]。

但是，應當指出的是，不惜一切代價實現完全血運重建可能會使有多種合并癥和病變復雜的患者暴露于更多的手術并發(fā)癥以及支架再狹窄或橋血管衰敗，從而削減完全血運重建的獲益。因此，在病變復雜或有多種合并癥等情況下，可以考慮由心臟團隊綜合評估獲益和風險后給出“姑息性不完全血運重建策略”[61]。

5 心臟團隊討論并制定決策

2018 年ESC 血運重建指南推薦由多學科心臟團隊對復雜冠心病患者進行“聯合會診”，對患者的臨床及影像學資料進行全面評估，共同制定最佳血運重建策略[2]。心臟團隊的規(guī)范化實踐要點推薦見下文[62]。

受思維定勢的影響，學生對開口向右的角最樂于接受，但對于開口向左的角卻不習慣，為克服思維的刻板性，接下來教師設計了變式練習。

5.1 心臟團隊構成

（1）常規(guī)復雜冠心病心臟團隊必須包含心臟外科和心臟介入醫(yī)師，必要時增加非介入心內科、影像科、超聲科、麻醉科、體外循環(huán)科、護理等成員；（2）各學科人員數量：各學科間人數均衡，推薦心臟外科醫(yī)師≥2 名，心臟介入醫(yī)師≥2 名，必要時可增加其他學科醫(yī)師參與，每學科醫(yī)師≥1 名。

總之，從小說的情節(jié)結構上看，全書起于夢，結于夢；悲也夢，喜也夢。表面寫夢，實際并非寫夢。熟讀紅樓夢會有許多意想不到的發(fā)現。

5.2 專家遴選

在條件允許的情況下，推薦由具有一定資質和水平的多學科醫(yī)師組成心臟團隊：（1）心臟外科醫(yī)師CABG 手術總量≥200 例、可完成ONCABG 和OPCABG，有血運重建相關臨床研究經驗和循證醫(yī)學素質者更優(yōu)；（2）心臟介入醫(yī)師PCI 手術量≥200例/年，左主干PCI 手術量≥25 例/年，可完成CTO 病變的處理，有血運重建相關臨床研究經驗和循證醫(yī)學素質者更優(yōu)。

5.3 團隊成員培訓

推薦在心臟團隊組建后盡快對心臟團隊成員進行培訓，培訓應就最新臨床研究證據、PCI 和CABG技術進展、風險-獲益權重等達成共識，并形成本單位的血運重建決策制定流程。

5.4 決策制定流程

在正式會議之前，提前準備結構化患者信息清單供團隊會議全面評估，包括患者基本信息、病史及危險因素、冠心病癥狀、實驗室檢查結果、術前有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查結果、臨床評分（SYNTAX 評分、SYNTAX Ⅱ評分、STS 評分、SinoSCORE 評分）。在條件允許的情況下，可通過25～50 例模擬病例討論的形式促進團隊成員的學科合作。在正式會議時，推薦成員根據患者的一般情況和病變解剖特點綜合評估，團隊成員輪流發(fā)言，闡述決策及主要原因，隨后對證據和各手術可行性進行討論，最后進行二次獨立決策的制定，根據少數服從多數的原則獲得團隊決策。最終，內外科醫(yī)師分別與患者進行溝通，結合患者意愿，獲得真實世界治療方案。

編寫組組長：鄭哲（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），竇克非（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）

編寫組成員（按姓氏漢語拼音排序）：白明（蘭州大學第一醫(yī)院），卜軍（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），陳鑫（南京市第一醫(yī)院），陳彧（北京大學人民醫(yī)院），程翔（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院），程兆云（阜外華中心血管病醫(yī)院），董念國（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院），董然（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），鳳瑋（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），傅國勝（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院），高傳玉（阜外華中心血管病醫(yī)院），韓林（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院），金澤寧（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院），李妍（第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院），李悅（哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），凌云鵬（北京大學第三醫(yī)院），劉健（北京大學人民醫(yī)院），劉志剛（泰達國際心血管病醫(yī)院），馬千里（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院），龐文躍（中國醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院），宋現濤（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），陶涼（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），王輝山（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），王聯群（天津市胸科醫(yī)院），魏來（復旦大學附屬中山醫(yī)院），楊峻青（廣東省人民醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），張奇（同濟大學附屬東方醫(yī)院），趙強（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）

執(zhí)筆人：林深（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），馬涵萍（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），袁碩（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院），王浩宇（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突