2021 年第8 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》的解讀及啟示

曹潔，顧婕，呂春，黃建業(yè)，李冬梅，陸小英，錢火紅

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

美國輸液護(hù)理學(xué)會(huì) （Infusion Nurses Society,INS）是輸液治療領(lǐng)域的全球權(quán)威機(jī)構(gòu)，致力于發(fā)展及傳播輸液治療標(biāo)準(zhǔn)化操作。自1998 年開始頒布第1 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》以來，定期對(duì)其內(nèi)容更新并頒布新版本，2006 年頒布第5 版，2011 年頒布第6 版，2016 年頒布第7 版。 目前已更新至2021 年第8 版 《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[1]（以下簡稱第8 版 《標(biāo)準(zhǔn)》）。 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》回顧了2015—2020 年發(fā)表的2 500 篇相關(guān)文獻(xiàn)， 形成草案后送交國際上200 名多學(xué)科專家審閱，最終頒布。第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》在輸液治療實(shí)踐、 患者和臨床醫(yī)務(wù)人員安全、 感染預(yù)防和控制、輸液設(shè)備、血管通路裝置的選擇和放置、血管通路裝置的管理和血管通路裝置相關(guān)并發(fā)癥這7 個(gè)章節(jié)中提出新的建議[2]，尤其重點(diǎn)介紹了無菌非接觸技術(shù)和導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷的評(píng)估與護(hù)理2 大新增內(nèi)容， 以促成機(jī)構(gòu)間的靜脈通路管理實(shí)踐水準(zhǔn)的統(tǒng)一。 為使我國靜療專業(yè)人士能更好地理解并執(zhí)行第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》中的建議，本研究對(duì)第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》較上一版本新增的部分進(jìn)行解讀， 以期為臨床輸液治療實(shí)踐提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》更新概念及內(nèi)容解讀

1.1 輸液治療實(shí)踐 本章節(jié)將“輸液團(tuán)隊(duì)”更新為“輸液和血管通路服務(wù)組織”， 將“能力的評(píng)估與確認(rèn)”更新為“能力評(píng)估”。

1.1.1 輸液和血管通路服務(wù)組織 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)了輸液治療需要通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作來控制從醫(yī)囑開具到藥液使用全流程的風(fēng)險(xiǎn)及不良事件。 由血管通路團(tuán)隊(duì)來實(shí)施安全、高質(zhì)量的輸液治療，并制訂實(shí)用的規(guī)章制度。 普通機(jī)構(gòu)、急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家/門診/護(hù)理院機(jī)構(gòu)需配備相應(yīng)組成和資質(zhì)的血管通路團(tuán)隊(duì)成員。居家/門診/護(hù)理院機(jī)構(gòu)通過標(biāo)準(zhǔn)化操作和共享數(shù)據(jù)來減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染， 建立與急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多學(xué)科之間交流機(jī)制， 并制定應(yīng)對(duì)患者驟增的空間、設(shè)備、人力應(yīng)急預(yù)案。

1.1.2 能力評(píng)估 初始能力評(píng)估是在靜療專業(yè)護(hù)士獨(dú)立實(shí)踐前的能力評(píng)估，包括：新畢業(yè)、重返工作崗位、非靜療崗位調(diào)入、實(shí)踐范疇擴(kuò)大等評(píng)估人群，以及新政策、實(shí)踐和產(chǎn)品引入等評(píng)估時(shí)機(jī)。持續(xù)能力評(píng)估是機(jī)構(gòu)從臨床結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、安全質(zhì)量指標(biāo)、患者人群變化和滿意度數(shù)據(jù)的角度， 推動(dòng)的周期性專業(yè)能力連續(xù)評(píng)估。 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)了靜療專業(yè)護(hù)士初始和持續(xù)能力的雙重評(píng)估重要性。

1.2 患者和臨床醫(yī)務(wù)人員安全 本章節(jié)內(nèi)容在第8版《標(biāo)準(zhǔn)》中無變動(dòng)，主要包含嚴(yán)重不良事件，產(chǎn)品評(píng)價(jià)、整體性和缺陷報(bào)告，藥物確認(rèn)，乳膠敏感或過敏、毒性藥物和廢棄物處置等內(nèi)容。

1.3 感染預(yù)防和控制 本章節(jié)刪除了“耐用醫(yī)療設(shè)備的消毒”，強(qiáng)制推薦所有靜療器具均為一次性無菌產(chǎn)品，新增了ANTT。 ANTT 將傳統(tǒng)的無菌技術(shù)分為標(biāo)準(zhǔn)-ANTT（standard-ANTT）和外科-ANTT（surgical-ANTT）兩大類。

1.3.1 更新概念

1.3.1.1 無菌非接觸技術(shù)（ANTT） 無菌非接觸技術(shù)是一種基于關(guān)鍵部位和關(guān)鍵部件保護(hù)的初衷概念，具有獨(dú)特的理論實(shí)踐框架。通過將手衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù)設(shè)備等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施與適當(dāng)?shù)臒o菌區(qū)域管理、非接觸技術(shù)和無菌物品管理相結(jié)合來實(shí)現(xiàn)。 是為所有的侵入性臨床操作和侵入性醫(yī)療設(shè)備的管理而設(shè)計(jì)。 在輸液治療的領(lǐng)域里，包括血管通路裝置置入、管理及輸液給藥。

1.3.1.2 ANTT 的5 個(gè)核心概念 （1）關(guān)鍵部件：是指操作設(shè)備的部件，如注射器頭端、公魯爾端/輸液器頭端、穿刺針；如果這些部件污染，會(huì)感染患者。（2）關(guān)鍵部位：是指進(jìn)入患者體內(nèi)的入口，如血管通路裝置部位、注射部位、開放性傷口等。（3）一般無菌區(qū)域：指消毒后托盤、一次性套件/治療巾，專業(yè)護(hù)士在操作時(shí)需要促進(jìn)但不需確保無菌。（4）關(guān)鍵無菌區(qū)域：無菌巾/屏障，用于保證無菌性；所有血管通路裝置置入操作中所需的物品都放置在無菌治療巾上集中管理。 （5）微小關(guān)鍵無菌區(qū)域：一個(gè)小型保護(hù)性的無菌屏障/包裝，如無菌帽、無菌物外包裝的內(nèi)側(cè)面；可單人操作保護(hù)關(guān)鍵部件。

1.3.2 ANTT 的臨床實(shí)踐框架 （1）標(biāo)準(zhǔn)- ANTT，將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施與在一般無菌區(qū)域中采用非接觸技術(shù)及微小關(guān)鍵無菌區(qū)域管理以單獨(dú)保護(hù)關(guān)鍵部件和關(guān)鍵部位相結(jié)合的方法；用于需達(dá)到無菌，保護(hù)關(guān)鍵部件、關(guān)鍵部位，簡單且持續(xù)時(shí)間短（＜20 mins）的臨床操作，如血管通路裝置的沖、封管，給藥裝置的準(zhǔn)備和更換、靜脈給藥和簡單的傷口護(hù)理；如果需要直接接觸關(guān)鍵部件或關(guān)鍵部位，必須使用無菌手套，應(yīng)用場景見圖1。 （2）外科-ANTT，將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施與在無菌屏障上集中保護(hù)關(guān)鍵部位和關(guān)鍵部件的方法；用于需要達(dá)到無菌且保護(hù)關(guān)鍵部件和關(guān)鍵部位，較為困難且持續(xù)作時(shí)間長（>20 mins）的侵入性操作，如外科手術(shù)和中心血管通路裝置 （central vascular access device, CVAD）置入。

1.4 輸液設(shè)備 本章節(jié)內(nèi)容在第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》中無變動(dòng)，主要包含血管可視化、中心血管通路導(dǎo)管或設(shè)備頭端定位、控制流速設(shè)備、血制品和液體加溫等內(nèi)容。

1.5 血管通路裝置的選擇和放置 本章節(jié)將“用于血液凈化的導(dǎo)管”更新為“血管通路和治療性單采”，將“放置血管局部麻醉接入設(shè)備”更新為“穿刺和建立血管通路中的疼痛管理”，將“穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管置入” 更新為“血管通路穿刺點(diǎn)準(zhǔn)備和皮膚消毒”，新增了“集束式管理措施”和“困難靜脈通路”這兩個(gè)概念。

1.5.1 血管通路和治療性單采 治療性單采是將血液通過一臺(tái)機(jī)器去除有害成分并回輸正常血液的一種技術(shù)。 單采前應(yīng)先評(píng)估患者是否有可用的淺表和深部外周靜脈、治療持續(xù)時(shí)間和頻率、偏好、疾病狀態(tài)以及置管人員的資質(zhì)。 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》新增了插入2 個(gè)外周靜脈導(dǎo)管用于單采程序，1 個(gè)用于獲取單采的血液，1 個(gè)用于細(xì)胞和置換液回輸。 對(duì)于成年人，在肘前靜脈或其他大靜脈， 使用16-18 號(hào)外周靜脈導(dǎo)管。強(qiáng)調(diào)了兒童避免使用外周靜脈通路進(jìn)行單采。單采結(jié)束后， 可用高濃度肝素和枸櫞酸鈉來對(duì)用來單采的中心血管通路裝置進(jìn)行封管。 建議需要長期單采治療的患者植入輸液港，避免使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1.5.2 疼痛管理 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》新增了減輕或分散患者疼痛的方法，評(píng)估完患者的既往過敏史后，置管前可使用局麻藥，如噴霧、外用經(jīng)皮劑、加壓利多卡因注射（無針法）、利多卡因或抑菌生理鹽水皮內(nèi)注射（孕婦避免使用）。 置管時(shí)可采用血管可視化來提高首次成功率，從而減少患者穿刺痛苦。重點(diǎn)關(guān)注嬰兒、兒童的生長發(fā)育，提供非麻藥鎮(zhèn)痛方案，置管前可通過裹緊衣服、喂奶、奶嘴上抹1～2 mL 蔗糖溶液來分散嬰兒注意力，可通過吹氣球、書籍、電子虛擬視頻等分散兒童注意力。

1.5.3 穿刺點(diǎn)準(zhǔn)備和皮膚消毒 消毒前用肥皂和水清洗污染物， 然后使用一次性剪刀將穿刺點(diǎn)多余的毛發(fā)剪掉， 以便于使用血管通路裝置敷料。 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)了消毒時(shí)首選氯己定乙醇作為皮膚消毒劑，讓消毒液自然待干，不要擦拭、扇動(dòng)或吹干皮膚[3]。對(duì)于早產(chǎn)新生兒、低出生體質(zhì)量嬰兒和出生后14 d內(nèi)的新生兒，應(yīng)謹(jǐn)慎使用聚維酮碘、氯己定乙醇溶液或氯己定水溶液， 目前尚無研究表明哪種消毒液在新生兒安全性或療效方面表現(xiàn)更佳， 消毒后使用無菌注射用水或生理鹽水拭去消毒劑。

1.5.4 集束式管理措施 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》新增了集束化干預(yù)策略，其中包括手衛(wèi)生、使用氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒、無菌屏障最大化、優(yōu)先選擇上肢作為置管部位， 通過這些措施提高置入成功率并減少并發(fā)癥。 高質(zhì)量等級(jí)的綜合研究調(diào)查了外周靜脈導(dǎo)管置入和管理干預(yù)的集束式管理措施； 沒有明確的證據(jù)支持特定的集束式管理措施[4-8]。

1.5.5 困難靜脈通路 （Difficult Intravenous Access,DIVA） 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》新增了困難靜脈通路的定義，如果評(píng)估患者未發(fā)現(xiàn)可見或可及的靜脈，使用困難靜脈通路評(píng)估工具盡早轉(zhuǎn)診給靜療專家并取得指導(dǎo)。 在一些已發(fā)表的綜述中[9-12]，有些工具能更好地識(shí)別存在困難靜脈通路的兒童和成人；每種工具都有局限性，需要進(jìn)一步研究。 困難靜脈通路工具為新手護(hù)士提供可靠指標(biāo)，使用修訂和驗(yàn)證的困難靜脈通路工具有可能提高患者的舒適度和滿意度。

1.6 血管通路裝置的管理

1.6.1 無針接頭 無針接頭的主要目的是將給藥裝置和/或注射器連接到血管通路裝置或注射部位時(shí)避免使用針頭。 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)了護(hù)士在沖管前應(yīng)知曉正壓、負(fù)壓、零壓以及抗返流接頭內(nèi)部構(gòu)造，按照說明書的步驟正確沖管。 負(fù)壓接頭， 應(yīng)按照沖管-夾閉-斷開的順序； 正壓接頭， 應(yīng)按照沖管-斷開-夾閉的順序；零壓和抗返流接頭，無特殊順序。沖管時(shí)使用溶栓藥物減少血栓引起的導(dǎo)管堵塞。 臨床上使用三通增加無針連接通路， 應(yīng)根據(jù)臨床指征盡快將三通更換為無針接頭。 封管后用70%酒精或碘伏消毒接頭帽，然后取下直接丟棄，至少間隔96 h更換接頭，頻繁更換會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。無針接頭連接到任何血管通路裝置前， 用含70%酒精或洗必泰乙醇消毒5～15 s 無針接頭連接面和螺口，從而減少微生物附著。

1.6.2 血管通路裝置的固定 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》增加了以下4 種裝置的固定方法及注意事項(xiàng)。

1.6.2.1 粘膠固定裝置（Adhesive securement device,ASD） 以粘膠為基礎(chǔ)的裝置，可與皮膚相粘，從而將血管通路裝置固定在適當(dāng)?shù)奈恢茫?需在粘膠固定裝置上方另外使用敷料固定。 在血管通路裝置留置期間，敷料和粘膠固定裝置均需定時(shí)移除和更換。

1.6.2.2 集成固定設(shè)備 （Integrated securement device, ISD） 將敷料與固定功能結(jié)合在一起的裝置；包括透明、 半透明區(qū)域和內(nèi)置固定技術(shù)的無紡布邊框。

1.6.2.3 皮下固定裝置（Subcutaneous anchor securement system, SASS） 通過彈性鉤角伸入皮下立柱，將血管通路裝置固定到位的一種固定裝置； 其作用是在穿刺點(diǎn)穩(wěn)定導(dǎo)管裝置。 在皮下固定裝置上方需另外使用敷料固定。更換敷料時(shí)，不需要定期更換皮下固定裝置；若無相關(guān)并發(fā)癥其可繼續(xù)使用。

1.6.2.4 組織粘合劑（Tissue adhesive, TA） 一種醫(yī)用級(jí)氰基丙烯酸酯，可以密封穿刺點(diǎn)并及時(shí)止血，并在穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管接頭下方將導(dǎo)管暫時(shí)粘合到皮膚上。 每次更換敷料時(shí)，需再次涂抹組織粘合劑。

1.6.2.5 注意事項(xiàng) 首先避免使用縫合線， 縫線會(huì)導(dǎo)致針刺傷和增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，使用皮下固定裝置、集成固定設(shè)備、組織粘合劑或粘膠固定裝置固定中心血管通路裝置比縫線更安全。 不使用卷制繃帶作為血管通路裝置固定的主要方法。皮膚病或粘合劑禁忌證 （如大皰性/毒性表皮松解癥、燒傷）的患者，可用管狀紗布替代粘性敷料。建議定期評(píng)估血管通路裝置固定裝置的完整性并將所有的導(dǎo)管接頭都覆蓋無菌敷料。 至少每7 d 更換1 次透明半透膜（TSM）敷料（新生兒除外），護(hù)士應(yīng)佩戴無菌手套并遵循標(biāo)準(zhǔn)-ANTT 進(jìn)行敷料的更換。

1.6.3 輸液裝置的管理 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》新增了更換輸液裝置時(shí)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)-ANTT，頻率由患者病情、輸注速度、是否可疑污染等決定。當(dāng)有不同的輸注通路（脊柱內(nèi)、骨內(nèi)、皮下）時(shí)，用標(biāo)簽在靠近穿刺點(diǎn)部位區(qū)分開。 在患者轉(zhuǎn)運(yùn)后或者交接班時(shí)，確認(rèn)導(dǎo)管、輸液裝置及其附加裝置均在位。 輸液裝置的更換時(shí)間視輸注藥液的種類不同而不同：（1）連續(xù)輸注除脂質(zhì)和血制品外的藥液，每96 h 至7 d 或輸液系統(tǒng)完整性被破壞時(shí)更換；（2）輸注腸外營養(yǎng)液時(shí)，每24 h更換；（3）輸注脂肪乳時(shí)，每12 h 更換；（4）輸注丙泊酚時(shí)，每6～12 h 更換；（5）輸注全血、成分血時(shí)，每4 h 更換。

1.7 血管通路裝置相關(guān)并發(fā)癥 第8 版 《標(biāo)準(zhǔn)》將中心靜脈通路裝置相關(guān)性血栓更新為導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓，并新增了導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷。

1.7.1 更新概念

1.7.1.1 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染 （catheter-related bloodstream infection, CR-BSI） 將導(dǎo)管確認(rèn)為感染源的診斷標(biāo)準(zhǔn)。從血液和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出相同生物，從導(dǎo)管尖端分離出的生物大于15CFUs，從外周靜脈和管腔內(nèi)培養(yǎng)出相同生物，導(dǎo)管陽性時(shí)間早2 h。

1.7.1.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （catheter-associated bloodstream infection, CABSI） 來自外周靜脈導(dǎo)管和/或中心靜脈置管的血流感染（Bloodstream Infection, BSI）。 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)一步區(qū)分了導(dǎo)管相關(guān)的血流感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染兩個(gè)術(shù)語。

1.7.1.3 中心靜脈置管相關(guān)性血流感染（central line-associated bloodstream infection, CLABSI） 通常用作報(bào)告的監(jiān)測術(shù)語，并不是臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈置管相關(guān)性血流感染是指患者在BSI 發(fā)生前48 h 內(nèi)有中心靜脈導(dǎo)管， 與其他部位的感染無關(guān)。由于某些血流感染繼發(fā)于其他原因（例如：胰腺炎、黏膜炎）且不易被識(shí)別，中心靜脈置管相關(guān)性血流感染的監(jiān)測可能會(huì)高估導(dǎo)管相關(guān)的血流感染的真實(shí)發(fā)生率。

1.7.1.4 導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷（CASI） 導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷替代了之前的醫(yī)療粘膠相關(guān)皮膚損傷（medical adhesive-related skin injury, MARSI）的概念[13]，是指以穿刺點(diǎn)和周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴有瘙癢等為主要臨床表現(xiàn)的中心血管通路裝置攜管期間常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡和滲出物。

1.7.2 內(nèi)容解讀

1.7.2.1 導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓（catheter-associated deep vein thrombosis, CA-DVT）的預(yù)防措施 置管前靜療護(hù)士應(yīng)測量導(dǎo)管與血管的比例，確保導(dǎo)管/血管直徑比≤45%。 置管時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)管的頭端在上腔靜脈中下1/3 或上腔靜脈與心房交界處， 避免置入過淺（如頭端位于上腔靜脈中上1/3），而導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率高。據(jù)研究顯示，非必要情況下不建議置入雙腔導(dǎo)管，5Fr 和6Fr 導(dǎo)管比4Fr 導(dǎo)管更易發(fā)生血栓[14-17]。 置管后，患者可連續(xù)3 周每天進(jìn)行3～6 次手部抓握。

1.7.2.2 CASI 的評(píng)估與處理流程 第8 版 《標(biāo)準(zhǔn)》增加了以下內(nèi)容：（1）定期評(píng)估，警惕皮損表現(xiàn)。詢問患者有無皮膚消毒劑、皮膚保護(hù)劑、貼膜等既往過敏史。鑒于臨床上還沒有統(tǒng)一的評(píng)估工具，建議在排除滲透、滲出、血栓性靜脈炎和其他部位引起的皮膚癥狀（如濕疹、膿皰病、蜂窩組織炎、紅斑或藥疹）后，采用皮膚顏色、質(zhì)地和外觀完整性來評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷，評(píng)估后應(yīng)定期監(jiān)測。 （2）皮膚再生和穿刺點(diǎn)保護(hù)。 首先應(yīng)避免在皮損處穿刺，使用粘合劑前應(yīng)使用皮膚保護(hù)劑。 每次更換敷料前，應(yīng)去除醫(yī)用粘合劑以減少揭除時(shí)的不適感和導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷，并使用無菌不含酒精的皮膚保護(hù)劑。 新生兒和早產(chǎn)兒的皮膚嬌嫩且容易過敏，所以推薦應(yīng)用含硅酮的皮膚保護(hù)劑[8-9]。 對(duì)于過敏者，建議采用低敏無菌敷料來促進(jìn)傷口愈合并保護(hù)穿刺點(diǎn)。 對(duì)已存在的CASI，更換時(shí)更應(yīng)注意皮膚的保護(hù)，避免使用半透膜敷料和醫(yī)用膠帶。 如果穿刺點(diǎn)離皮膚損傷較遠(yuǎn)，應(yīng)在皮損處使用吸水性敷料并在穿刺點(diǎn)使用透明敷貼。

第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》在附錄中特地將導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷的評(píng)估和干預(yù)單列出來， 給靜療?？谱o(hù)士以清晰指導(dǎo)，見圖1。

圖1 皮膚損傷的評(píng)估干預(yù)流程圖

首先定期評(píng)估皮損表現(xiàn)，然后對(duì)癥處理。 若懷疑是感染，先進(jìn)行血培養(yǎng)，確定病因后進(jìn)行抗菌藥物治療。若懷疑為撕裂、剝離或張力性水泡，先更換無酒精的敷料，然后進(jìn)行抗炎止癢治療。 若懷疑為皮膚刺激或接觸性皮炎，確定刺激物后更換并進(jìn)行抗炎止癢治療。若上述癥狀短期內(nèi)未改善，應(yīng)咨詢傷口皮膚專家。

2 對(duì)我國靜脈輸液實(shí)踐的啟示

2.1 定期開展新版靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，是保持靜療專業(yè)護(hù)士持續(xù)能力的關(guān)鍵 INS 成立于1973年，是輸液治療領(lǐng)域的全球權(quán)威機(jī)構(gòu)，致力于建立超出公眾期望的最高輸液護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。 20 世紀(jì)90 年代，中心血管通路裝置置管技術(shù)傳入中國， 逐漸引入超聲引導(dǎo)下改良的賽丁格置管技術(shù)， 大大提高了穿刺成功率。 INS 版的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》每5 年更新1次，21 世紀(jì)初，筆者所在醫(yī)院率先在國內(nèi)作為第一梯隊(duì)，引入第5 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》并實(shí)行國際規(guī)范，建立了獨(dú)立的靜療護(hù)士團(tuán)隊(duì)，并從患者安全、靜療質(zhì)量角度出發(fā)，建立一個(gè)科學(xué)、合理、專業(yè)的靜脈輸液管理模式和運(yùn)行機(jī)制。 2006 年，醫(yī)院開設(shè)了提供置管和維護(hù)的輸液護(hù)理門診，陸續(xù)開展置管會(huì)診、建立患者信息電子數(shù)據(jù)庫，2010 年成為上海市輸液委員會(huì)副主委單位，2016 年基于第7 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，開展分層次靜療專業(yè)護(hù)士技能培訓(xùn)、認(rèn)證與再認(rèn)證，保持靜療專業(yè)護(hù)士的持續(xù)實(shí)踐能力，創(chuàng)建由中心血管通路裝置專家護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科合作管理模式，為臨床靜療護(hù)理實(shí)踐水準(zhǔn)的穩(wěn)步提升奠定了基礎(chǔ)。

2.2 基于循證證據(jù)的靜脈輸液實(shí)踐，是提升護(hù)理質(zhì)量的基石 2021 年最新修訂第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》以循證為基礎(chǔ)， 更新輸液理念； 以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南，更具實(shí)際操作指導(dǎo)意義。以中心血管通路裝置為代表的高級(jí)靜脈輸液實(shí)踐中， 置管與攜管過程中可能發(fā)生導(dǎo)管異位、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂、穿刺點(diǎn)滲血滲液、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成、醫(yī)用黏膠性皮膚損傷等并發(fā)癥， 基于循證證據(jù)的靜脈輸液實(shí)踐， 可以從建立不良事件防范預(yù)案、 靜療操作技術(shù)改良、醫(yī)院感染防控等方面，不斷改進(jìn)靜療專業(yè)護(hù)士的實(shí)踐水準(zhǔn)， 降低靜脈輸液的不良反應(yīng)和輸液裝置置入相關(guān)并發(fā)癥，改善患者結(jié)局。

2.3 統(tǒng)一三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的靜療實(shí)踐，保證同質(zhì)護(hù)理的前提 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》2 大新增內(nèi)容都是圍繞靜脈輸液并發(fā)癥，感染和皮損展開的， 說明統(tǒng)一的靜療標(biāo)準(zhǔn)可以降低攜管期間并發(fā)癥，越來越受到專業(yè)人士的關(guān)注。 第8 版《標(biāo)準(zhǔn)》也強(qiáng)調(diào)了三種等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（普通機(jī)構(gòu)、急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家/門診/護(hù)理院機(jī)構(gòu)）需要維持一定量與其服務(wù)范疇相匹配的、有資質(zhì)的專業(yè)人士。由于腫瘤等慢性病患者大多需要長期留置血管通路裝置，留置期間的維護(hù)至關(guān)重要，因此，區(qū)域內(nèi)三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和其轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要幫帶合作，統(tǒng)一實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，將綜合性醫(yī)院的技術(shù)力量輻射到社區(qū)，使患者在攜管期間能夠得到質(zhì)量均衡的血管通路裝置維護(hù)，預(yù)防血管通路裝置相關(guān)并發(fā)癥，提升靜療質(zhì)量。