胡捷 周儉 黃沛然 張翔宇

微創(chuàng)技術(shù)在肝臟外科中的應(yīng)用可追溯到1991年Reich 完成的首例腹腔鏡下肝切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）[1]，腔鏡肝切除術(shù)相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢[2]。此后的30年里，微創(chuàng)肝臟外科得到了長足發(fā)展。1994年，上海市東方肝膽外科醫(yī)院的周偉平教授完成了國內(nèi)首例腹腔鏡肝切除術(shù)。此后腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證不斷擴大，從初步探索階段，逐漸成熟并走向規(guī)范。2008年Louisville 宣言是腔鏡肝切除領(lǐng)域里程碑式的事件，標(biāo)志著LLR 開始走向規(guī)范[3]。2015年的Morioka 會議和2017年的Southampton 共識總結(jié)了腹腔鏡肝切除的經(jīng)驗和成果，形成了一套規(guī)范的臨床操作指南[4-5]。豐富的病例資源及不斷涌現(xiàn)的優(yōu)秀腔鏡外科醫(yī)生使得中國腔鏡肝切除已達國際領(lǐng)先水平，精準(zhǔn)肝切除成為中國的優(yōu)勢技術(shù)[6]。本文將探討腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在肝臟外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展，并著重介紹具有應(yīng)用前景的技術(shù)。

1 腹腔鏡技術(shù)在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用

1.1 LLR

LLR 的適應(yīng)證隨著實踐的深入而不斷擴展。早期LLR 的應(yīng)用局限于治療表淺的肝良性疾病，如肝血管瘤和囊腫等[7-8]。1991年，Reich 等[1]報道了全世界首例腹腔鏡下肝臟良性腫瘤切除術(shù)。1996年，Azagra 等[9]首次報道了腔鏡下解剖性肝段切除術(shù)，極大地推動了LLR 在肝臟外科的應(yīng)用。目前，LLR 的適應(yīng)證幾乎包括所有肝段（I～Ⅷ段）的良惡性腫瘤[10]。其中腹腔鏡下左外葉切除術(shù)已經(jīng)取代了開腹手術(shù)，成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。肝尾狀葉（Couinaud I 段）的腫瘤切除一直是肝膽外科手術(shù)的難點。Salloum 等[11]報道了腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)，共5 例患者接受此手術(shù)，平均手術(shù)時間為240 min，平均住院時間(6±4)d，隨訪3年后，患者均生存且腫瘤無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提示腹腔鏡尾狀葉切除安全可靠。近年來，腹腔鏡下肝門膽管癌根治切除術(shù)也得到積極的探索。Zhang 等[12]對23 例行肝門膽管癌根治手術(shù)的患者進行了回顧性研究。結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比，雖然腔鏡肝門膽管癌根治術(shù)手術(shù)時間延長，但出血量和術(shù)中輸血量均無差異，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也無顯著差異。研究表明，腹腔鏡下肝門膽管癌根治術(shù)安全可行，具有一定的臨床應(yīng)用前景。

1.2 腹腔鏡活體供肝切取術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)的諸多優(yōu)勢使得一些肝臟外科醫(yī)師開始嘗試在腹腔鏡輔助下開展肝移植活體供肝切除手術(shù)，以減輕健康捐獻者的創(chuàng)傷。Cherqui 等[13]在2002年首次報道了全腹腔鏡下肝左外葉供體切除術(shù)。此后，腹腔鏡下肝移植供體切除范圍擴大到右半肝或左半肝[14-15]。近年來，腹腔鏡活體供肝切除術(shù)在亞太地區(qū)飛速發(fā)展[16]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院樊嘉、周儉團隊在2014年完成了亞洲首例機器人輔助腹腔鏡成人-幼兒活體供肝獲取手術(shù)。隨著手術(shù)例數(shù)的累積，研究數(shù)據(jù)表明腹腔鏡活體供肝切除術(shù)安全可靠[17-18]。在一些醫(yī)療中心，腹腔鏡下活體供肝切除術(shù)已經(jīng)成為成人-兒童活體肝移植的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[19-20]。

1.3 腹腔鏡下聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）

ALPPS 術(shù)是肝癌治療領(lǐng)域近10年來的革命性技術(shù)，給不可手術(shù)切除的晚期巨大肝癌患者帶來顯著的生存獲益。但相較于傳統(tǒng)開腹肝切除手術(shù)，ALPPS 手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均有所增加。腹腔鏡ALPPS 術(shù)是在I 期行肝臟健側(cè)與患側(cè)肝臟劈離、患側(cè)門靜脈一級分支結(jié)扎后，待2～3 周健側(cè)肝臟增大再行腹腔鏡患側(cè)肝臟的安全切除[21-24]。腹腔鏡ALPPS 術(shù)在保護剩余肝臟再生能力的同時，減少了傳統(tǒng)ALPPS 手術(shù)的創(chuàng)傷，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[25]。值得注意的是，腹腔鏡ALPPS 行I期手術(shù)可以減少患者腹腔黏連，使Ⅱ期手術(shù)變得更簡單、安全。近年來，在傳統(tǒng)ALPPS 手術(shù)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了一些肝臟分隔技術(shù)的改良，例如局部ALPPS、射頻消融輔助ALPPS、繞肝止血帶結(jié)扎法等，這些改良的技術(shù)也被運用于腹腔鏡ALPPS 手術(shù)中[22-23,26]。

1.4 腹腔鏡下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除

隨著結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除手術(shù)的優(yōu)勢越來越顯著[27]，一些肝臟外科醫(yī)師開始探索通過腹腔鏡途徑實現(xiàn)肝腸腫瘤同期切除[28-30]。一項Meta 研究表明，腹腔鏡下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期切除手術(shù)安全可靠，術(shù)中出血、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均少于開放手術(shù)，且并發(fā)癥更少發(fā)生（OR=0.60，P=0.04），并能獲得較好的長期生存結(jié)局（總生存：HR=1.15，P=0.73；無病生存：HR=1.00，P=1.00）[28-31]。

1.5 單孔LLR

2010年日本首先報道了1例僅采用臍下一個2.5 cm單孔的腹腔鏡Ⅲ段肝部分切除術(shù)，切除了一枚直徑2 cm 肝細胞癌[32]。單孔腹腔鏡肝切除具有疤痕小、術(shù)后疼痛輕、有利于早期活動、縮短住院時間等優(yōu)勢[33]。但是單孔肝切除增加了手術(shù)操作難度，且視野受限，器械無法形成操作三角，目前僅適用于良性腫瘤或表淺的惡性腫瘤。Mittermair 等[34]研究顯示，單孔LLR 與多孔LLR 的手術(shù)時間無顯著差異，但單孔腔鏡的失血量顯著低于多孔腔鏡。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，且隨訪期間均無局部腫瘤復(fù)發(fā)，提示了單孔腔鏡的安全性和有效性。Wang 等[35]對72 例行腹腔鏡肝左外葉切除的患者（33 例單孔和39 例多孔）進行比較，結(jié)果表明單孔腹腔鏡組的術(shù)后住院時間顯著短于多孔腔鏡組，兩組的手術(shù)時間和出血量無顯著差異。單孔腹腔鏡組的1年無復(fù)發(fā)生存率為77.9%，與多孔腔鏡組無顯著差異，提示單孔腹腔鏡行肝左外葉切除具有可行性和安全性[35]。

2 LLR 與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效比較

21 世紀(jì)的前十年，LLR 尚處于探索階段。但隨著LLR 適應(yīng)證的擴大，腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開放肝切除術(shù)的療效比較逐漸被廣大肝臟外科醫(yī)生所關(guān)注。為此，全球多個腹腔鏡肝臟外科中心開展了一系列回顧性研究。一項涵蓋9527 例患者(約65%為惡性腫瘤患者)的Meta 分析表明，LLR 的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血和輸血量以及住院時間均低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，并且手術(shù)時間及手術(shù)切緣與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)[36]。另一項在全球范圍內(nèi)開展的涵蓋2804 例患者的Meta 研究表明，腫瘤患者LLR 術(shù)后5年生存率達50%～75%，5年無病生存率達31%～38.2%，均不劣于開放手術(shù)[37]。有研究表明，肝硬化肝癌的患者行LLR 可以顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且1、3、5年總體生存率均高于開腹肝切除[38]。

然而，上述研究均為回顧性研究，尚缺乏多中心前瞻性隨機對照試驗來提供更高級別的證據(jù)支持。目前，國內(nèi)外部分肝臟外科中心已經(jīng)開展了多項比較腹腔鏡與開放手術(shù)對患者預(yù)后影響的隨機臨床試驗。例如，歐洲多個國家參與的The ORANGE II PLUS-Trial（NCT01441856）臨床試驗，旨在比較腹腔鏡下半肝切除術(shù)與開放肝切除術(shù)的術(shù)后恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后1年生存率、無病生存期與總體生存期等。此外，浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院（NCT01768741）、香港中文大學(xué)（NCT04852211）也都開展了類似的研究?？梢灶A(yù)見的是，這些臨床試驗的結(jié)果將會更好地指導(dǎo)微創(chuàng)外科在肝腫瘤外科治療中的應(yīng)用。

3 輔助器械及可視化技術(shù)在LLR 中的應(yīng)用

外科學(xué)的發(fā)展，離不開一系列手術(shù)器械和輔助技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。LLR 比起傳統(tǒng)開放式手術(shù)，更為依賴能量器械和視頻技術(shù)的輔助。

3.1 能量器械在LLR 中的應(yīng)用

能量器械是一類利用熱量進行切割、止血、分離的器械。能量器械在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，使得肝臟外科醫(yī)生“如虎添翼”，極大促進了微創(chuàng)肝臟外科的發(fā)展。

雙極電凝與超聲刀（ultracision harmonic scalpel，UHS）是LLR 中最為常見的能量器械。手術(shù)解剖過程中的組織分離和止血可以通過雙極電凝（如百克鉗）來實現(xiàn)。UHS 利用高頻振蕩使組織凝固并切開，同時可以使血管壁的蛋白凝固，閉合血管。研究表明，超聲刀具有安全性高、手術(shù)時間短、煙霧產(chǎn)生少等優(yōu)點，因此在LLR 中廣泛應(yīng)用[39]。

超聲外科吸引系統(tǒng)（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）利用超聲振蕩，將組織粉碎、乳化，最后經(jīng)吸引裝置吸除。CUSA 的特點是具有組織選擇性，在粉碎肝實質(zhì)的同時保證重要管道（血管或膽道）不被破壞。研究表明，與傳統(tǒng)鉗夾相比，CUSA 可顯著減少術(shù)中出血[40]。在一些臨床中心，CUSA 已經(jīng)成為肝切除的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[41]。

由Valley Lab 推出的ligasure 系統(tǒng)通過擠壓和雙極射頻來完成對血管的永久性閉合[42]。結(jié)合智能組織感應(yīng)技術(shù)，ligasure 系統(tǒng)能夠精準(zhǔn)控制能量輸出，有效閉合7 mm 以下的血管，尤其適用于肝內(nèi)血管[43]。一項隨機對照試驗結(jié)果表明，與超聲刀相比，ligasure 系統(tǒng)可減少術(shù)中失血以及術(shù)后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生[44]。

腔鏡下彭氏多功能手術(shù)解剖器（laparoscopic Peng’s multifunctional operative surgical dissector，LPMOD）是由中國彭淑牖、蔡秀軍團隊發(fā)明的一種集解剖、切割、抽吸、凝結(jié)于一體的多功能能量器械。在臨床實踐中，LPMOD 不僅安全、高效[45]，而且經(jīng)濟、易操作。

隨著科技進步，能量器械的種類也越來越多。每種能量器械都有各自的優(yōu)勢與缺點，各種器械在不同場景下的結(jié)合可以使腔鏡肝切除手術(shù)更為精準(zhǔn)、高效。臨床醫(yī)生在選擇時應(yīng)根據(jù)應(yīng)用場景選擇自己最為熟練的器械[46]。

3.2 影像技術(shù)（可視化）在LLR 中的應(yīng)用

視頻輔助技術(shù)在LLR 中扮演著術(shù)者“眼睛”的角色，是不可或缺的部分。一些新的影像技術(shù)（設(shè)備）的誕生（如4K 鏡頭、3D 鏡頭），使得手術(shù)醫(yī)師能夠更好地了解患者體內(nèi)的狀況，克服了傳統(tǒng)二維視野的局限性，提高了腹腔鏡手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。

術(shù)中超聲成像（intraoperative ultrasonography，IOUS）極大促進了LLR 的進步[47-48]。腔鏡手術(shù)使得術(shù)者喪失了最直觀的觸覺判斷，而在IOUS 的輔助下，術(shù)者能清晰地觀察到腫瘤的范圍以及與周圍血管和膽道的毗鄰關(guān)系[47]。解剖性肝切除可有效切除腫瘤所在的門脈區(qū)域[49]，IOUS 能夠顯示肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)，是解剖性肝切除的重要工具，因此被多個指南推薦[4,50-51]。然而IOUS并不能準(zhǔn)確劃定切除范圍，吲哚箐綠（indocyanine green，ICG）熒光染色技術(shù)則彌補了這一缺點[52]。將ICG 注入目標(biāo)肝段的門脈系統(tǒng)，熒光能在肝臟表面和實質(zhì)深部清晰顯示目標(biāo)肝段的邊界[53]，應(yīng)用ICG 導(dǎo)航可以使腹腔鏡下解剖性肝切除變得精確、易行[54]，這項技術(shù)同樣也應(yīng)用于LLR 中[4]。除了解剖性肝切除，術(shù)前外周靜脈注射ICG 還可以染色腫瘤邊界，可用于肝臟表面微小腫瘤的定位。

三維可視化技術(shù)則是對二維影像學(xué)資料（CT 或MRI）進行三維重建，從而更好地顯示肝內(nèi)病灶及血管的空間位置[55]。運用此項技術(shù)，術(shù)前即可模擬手術(shù)入路及確定斷肝平面。目前，三維可視化技術(shù)已廣泛用于術(shù)前肝臟體積評估以及術(shù)中導(dǎo)航[56]。三維可視化技術(shù)與IOUS、ICG 熒光聯(lián)合使用[57]，推動了LLR 除朝著精準(zhǔn)外科的方向不斷發(fā)展。

3.3 機器人輔助LLR 的應(yīng)用

機器人輔助技術(shù)在LLR 中的應(yīng)用已有近十年的歷史[58]。機器人輔助腹腔鏡技術(shù)可以為術(shù)者提供立體視覺和精密操作，使得腔鏡下縫合變得較為容易。Tsung 等[59]對57 例機器人輔助腹腔鏡肝切除和114例傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除患者進行對比研究，結(jié)果顯示，兩組患者在出血量、術(shù)中輸血、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無顯著差異。另一項包含17 項研究、1389 例患者（487 例機器人輔助腹腔鏡和902 例傳統(tǒng)腹腔鏡）的Meta 分析顯示，兩組患者在住院時間、R0 切除率、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率等方面均無顯著性差異。該研究表明，機器人輔助LLR 與傳統(tǒng)LLR 一樣具有安全性和有效性[60]。但考慮到缺乏高等級的研究證據(jù)，機器人輔助LLR 在廣泛應(yīng)用前應(yīng)開展前瞻性臨床試驗，為臨床指南提供強有力的證據(jù)支持。未來，隨著5G 技術(shù)的發(fā)展，機器人在遠程肝切除手術(shù)中將發(fā)揮不可替代的作用，具有廣闊的應(yīng)用前景。

4 結(jié)語與展望

回顧30年來LLR 的發(fā)展歷史，其歷經(jīng)了從無到有、從粗糙到精準(zhǔn)、從無序到規(guī)范的發(fā)展歷程。各種輔助器械和可視化技術(shù)的發(fā)展推動了肝膽外科的精細化和微創(chuàng)化，LLR 取得了巨大的進展。未來，LLR 需要進一步解決的問題是手術(shù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化和年輕醫(yī)生的系統(tǒng)性培訓(xùn)。2014年10月,在日本召開的“第二屆國際腹腔鏡肝臟切除共識會議”也強調(diào)建立正式培訓(xùn)機構(gòu)以培養(yǎng)青年腔鏡醫(yī)師的必要性。同時，隨著科技的不斷進步，基于5G 技術(shù)的遠程機器人腹腔鏡手術(shù)、熒光導(dǎo)航的腹腔鏡解剖性肝切除及虛擬現(xiàn)實技術(shù)下的精準(zhǔn)LLR 均已走進了現(xiàn)實?？梢灶A(yù)見的是，LLR 將朝著規(guī)范化、普及化、網(wǎng)絡(luò)化和多地區(qū)合作化不斷邁進，為國家的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出卓越的貢獻。