董爽，朱賢敏，鐘易，蔡茜，胡勝

0 引言

2011年，F(xiàn)DA批準了第一個免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）——靶向CTLA-4的Ipilimumab，開啟了免疫檢查點治療（immune checkpoint therapy,ICT）的新時代。目前，F(xiàn)DA和NAMP批準了ICIs用于50多種人類腫瘤的適應證，包括皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)、肺、頭頸部、乳腺、淋巴瘤、婦科和胃腸道惡性腫瘤。最常用的PD-1/PD-L1抑制劑有帕博利珠單抗（Pembrolizumab）、納武利尤單抗（Nivolumab）、阿特珠單抗（Atezolizumab）、德瓦魯單抗（Durvalumab）、特瑞普利單抗（Toripalimab）、信迪利單抗（Sintilimab）、卡瑞利珠單抗（Camrelizumab）、替雷利珠單抗（Tislelizumab）、派安普利單抗（Penpulimab）。盡管在部分轉(zhuǎn)移性癌癥患者中觀察到長期的臨床反應和治愈的可能，但大多數(shù)患者沒有反應，一部分患者在最初治療有效后，也產(chǎn)生了耐藥性[1]。ICIs具有危及生命的毒性，稱為免疫相關(guān)不良事件（irAE）。在最新技術(shù)的支持下，未來我們將需要更好地了解如何改變免疫微環(huán)境，將ICIs與其他治療策略聯(lián)合，從而改善癌癥患者的預后。

1 ICIs治療的機制和背景

T細胞是免疫反應的士兵，激活T細胞需要一個協(xié)調(diào)且逐步的過程，包括兩個主要信號。第一個信號是通過TCR與抗原呈遞細胞（antigen presenting cell,APC）上的MHC及其同源肽抗原的相互作用。第二個信號是T細胞表達的共刺激受體CD28，與APC上表達的B7共刺激分子家族結(jié)合，然后誘導T細胞分化并克隆擴增形成效應細胞，驅(qū)動抗腫瘤免疫反應[2]。激活T細胞后，共抑制性分子也相應上調(diào)，如CTLA-4、PD-1/PD-L1，減弱T細胞的活化，防止損害正常細胞。

CTLA-4是一種典型的抑制性分子，在T細胞活化后約48～72 h達到峰值。與CD28相比，CTLA-4與APC的B7-1（CD80）和B7-2（CD86）分子有更高的親合力，競爭性抑制共刺激CD28信號。PD-1與其配體PD-L1和PD-L2，主要在非淋巴組織中廣泛表達，抑制外周T細胞活化。PD-1和CTLA-4雖然都是抑制性分子，但作用機制不同。CTLA-4抑制劑主要在T細胞啟動中發(fā)揮作用，并擴大克隆多樣性，也可以促進T細胞轉(zhuǎn)運至免疫學上的 “冷”腫瘤。PD-1/PD-L1抑制劑主要影響耗竭型CD8+T細胞，既不會擴大克隆多樣性，也不會促進T細胞向腫瘤的轉(zhuǎn)運[3-4]。

2 惡性腫瘤的系統(tǒng)免疫學

腫瘤免疫學領(lǐng)域備受關(guān)注的是腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment,TME）中的局部免疫反應，但惡性腫瘤是一種全身性疾病，需要不同組織發(fā)揮協(xié)同作用，如許多髓源細胞經(jīng)常由骨髓中的造血前體補充，但是關(guān)鍵的T細胞啟動過程通常發(fā)生在淋巴組織，如果沒有與周圍組織的交流，局部抗腫瘤免疫反應將無法持續(xù)存在。只有更深入了解腫瘤與其宿主全身免疫學之間的關(guān)系，才能進一步發(fā)展更有效的免疫治療策略[5]。

首先，腫瘤干擾免疫細胞的形成和功能。前期研究發(fā)現(xiàn)，在許多人類和小鼠癌癥模型中，骨髓造血干細胞和祖細胞被動員以朝向單核細胞和粒細胞譜系增殖和分化，導致免疫抑制性的未成熟中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞出現(xiàn)外周擴增和瘤內(nèi)積累[6]。除了通過異常造血功能過度產(chǎn)生單核細胞和中性粒細胞，研究者還發(fā)現(xiàn)樹突狀細胞亞群的頻率下降，抑制性CD4+調(diào)節(jié)性Treg和產(chǎn)生IL-10的調(diào)節(jié)B細胞擴增，同時外周NK細胞也發(fā)生了表型改變，直接殺死靶細胞和脫顆粒的能力受損[7-8]。其次，完整的外周免疫對于免疫治療效果至關(guān)重要，一般僅在具有完整宿主PD-1和PD-L1表達的模型中觀察到免疫檢查點抑制治療的獲益。強調(diào)系統(tǒng)性免疫參與，顯然是根治腫瘤的最佳選擇。第三，循環(huán)蛋白生物標志物，而不是其在局部TME中的表達，與預后相關(guān)。一般來說，較高水平的可溶性因子，與持續(xù)的免疫反應和預后改善相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，小細胞肺癌患者血液中，基線IL-2水平升高、IL-6、TNF水平降低，以及治療時IL-4水平的增加都與ICIs治療有效相關(guān)[9]。因此，全面理解惡性腫瘤和宿主的免疫反應，分析免疫宏觀環(huán)境的組織分布的改變，對于根治性治療具有重要意義。

3 選擇最佳的預測生物標志模式

ICIs主要挑戰(zhàn)之一是缺乏選擇優(yōu)勢患者的預測性生物標志物。與遺傳異常（如EGFR突變、ALK易位）通常定義為二進制（是或否）預測靶向藥物的療效不同，ICIs通常會面臨關(guān)聯(lián)等級和一個連續(xù)變量的問題，如PD-L1表達、TMB和腫瘤來源的IFNγ基因特征，而且在不同的適應證中，可以具有多個不同的生物標志截點值[10]。此外，傳統(tǒng)的腫瘤內(nèi)在因素，或單一免疫特異性標志物仍然不夠精確，需要同時關(guān)注宿主和腫瘤免疫生態(tài)系統(tǒng)的特征。

目前，TMB、MSI-H/dMMR、PD-L1表達是相對認可度高的預測性生物標志物。PD-1單抗（pembrolizumab）獲得了FDA批準，用于組織類型不可知的、晚期兒童和成人高TMB（≥10個突變/兆堿基）的實體瘤、與腫瘤類型無關(guān)的MSI-H/dMMR的實體瘤，以及單藥用于PD-L1高表達的晚期NSCLC一線治療，但是低TMB腫瘤及PD-L1低表達或者陰性的患者也可能產(chǎn)生有效的反應，而其他同源修復缺陷，如BRCA1/2中的致病突變，可導致免疫反應的增強。因此，單一生物標志物的應用受到諸多限制，需要與其他生物標志物進一步整合，并探索新的標志物。

第一，在腫瘤免疫治療中，腫瘤內(nèi)的TIL，如CD8+T/FOXP3+Treg細胞的比例，與抗CTLA-4治療誘發(fā)的腫瘤壞死程度直接相關(guān)[11]。Immunoscore是一種旨在標準化和量化腫瘤浸潤CD3+和CD8+T細胞的指標，然而，由于不同腫瘤類型中，免疫細胞浸潤存在差異，其適用性也具有挑戰(zhàn)性。同樣，腫瘤細胞內(nèi)在的WNT/β-catenin激活，可導致TME中的T細胞被排除；PTEN丟失通過PI3K-AKT通路的信號轉(zhuǎn)導增加，與CD8+T細胞排除和對ICIs的不良臨床反應有關(guān)[12]。

第二，IFNγ是導致T細胞活化的關(guān)鍵細胞因子，如NK和NK-T細胞，對產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫至關(guān)重要。多項研究發(fā)現(xiàn)，具有IFNγ相關(guān)基因高表達特征的腫瘤，對ICIs的臨床反應更好[13-14]。然而，IFNγ驅(qū)動TME中PD-L1和IDO1等蛋白質(zhì)的表達，也可能起到抑制免疫反應的作用。我們研究發(fā)現(xiàn)，致癌MET信號誘導UPF1磷酸化，并下調(diào)腫瘤細胞STING表達，從而抑制MET擴增可以克服ICIs治療的耐藥[15]。

第三，有研究發(fā)現(xiàn)，三級淋巴結(jié)構(gòu)（tertiary lymphoid structures,TLS）可作為預測ICT療效的生物標志。由于TLS或類似TLS，包含T細胞、B細胞、DC細胞和其他APC細胞，與其他單個時間點和單個細胞類型的反應生物標志不同，可以反映多個免疫細胞類型之間的互動[16]。

雖然列舉了上述許多生物標志物，包括腫瘤固有和宿主特異性變量，但都是回顧性研究，因此需要通過前瞻性臨床試驗進一步驗證。越來越多的研究者認識到，單一生物標志物策略確實沒有納入動態(tài)和復雜的腫瘤和宿主免疫系統(tǒng)的相互作用，所以復合模式的生物標志物對于優(yōu)化患者選擇更為重要。

4 ICIs與其他治療的整合

4.1 聯(lián)合化療

在過去的十年中，ICIs已成為化療/靶向治療、放療和手術(shù)之后，癌癥治療的第四大支柱。未來十年，將整合ICIs與這些癌癥治療支柱，在各個方面拓寬ICIs的作用。目前的指南建議轉(zhuǎn)移或復發(fā)非小細胞肺癌患者（EGFR/ALK/ROS-1陰性，腫瘤細胞PD-L1≤1）進行化學免疫治療（卡鉑+培美曲塞聯(lián)合抗PD-1或抗PD-L1單抗）。

化療與免疫治療結(jié)合的主要機制如下[17-18]：首先，化療縮小腫瘤，減少腫瘤組織釋放免疫抑制物質(zhì)。此外，被免疫系統(tǒng)細胞清除的腫瘤體積和數(shù)量可能有限制，留下更少的腫瘤細胞被免疫系統(tǒng)清除，可能減少免疫逃逸變異的機會。其次，大量臨床前數(shù)據(jù)表明，許多化學藥物，如奧沙利鉑、順鉑、紫杉醇和5-氟尿嘧啶，可誘導免疫原性細胞死亡促進腫瘤浸潤的髓源細胞的共抑制配體如PD-L1的上調(diào)，將免疫學上的“冷腫瘤”轉(zhuǎn)化為大量DC和CD8+CTL浸潤的“熱腫瘤”。第三，并非所有免疫細胞都能對抗腫瘤。事實上，存在抑制細胞毒性抗腫瘤免疫的白細胞群，而化療可以耗竭髓源性抑制細胞、腫瘤相關(guān)中性粒細胞和巨噬細胞。但腫瘤可以通過生長因子（即GMCSF、G-CSF、M-CSF、HGF等）和趨化因子（即CXCL1、CXCL8、CCL2等）促進腫瘤支持性髓源白細胞的形成，因此，經(jīng)常使用重組G-CSF治療或預防化療引起的中性粒細胞減少癥，可能降低用于化療的免疫效應。第四，化療誘導效應T細胞的穩(wěn)態(tài)增殖，以及Treg耗竭?；熆煞乐贡┞队贗CIs的病例出現(xiàn)超進展，但對免疫也存在有害影響，超出閾值的大劑量化療，會破壞正在擴增的淋巴細胞，導致整體免疫功能抑制，消除抗癌效應成分。其次，腸道微生物組豐度和物種組成，對免疫治療的反應產(chǎn)生影響?；熗鶗е掳l(fā)熱性中性粒細胞減少，經(jīng)常使用廣譜抗生素作為不良反應的治療，將嚴重改變腸道微生物群，而且化療藥物也會破壞腸道細胞和腸道黏膜屏障?；熕幬镩_放是在最大耐受劑量的哲學基礎上發(fā)展起來的，很可能會導致某種程度的免疫細胞毒性，降低生存曲線非常寶貴的尾部平臺期效應。有研究者[19]提出中等劑量的間歇化療概念是最佳的，但聯(lián)合策略的根本依然沒有得到最佳優(yōu)化，在藥物劑量、藥劑順序、藥物選擇和給藥時間等方面仍有很大的改進潛力。

4.2 聯(lián)合抗血管靶向治療

抗血管生成藥物，通常是靶向血管生成效應因子VEGF和VEGFR，也具有增強免疫的額外效果[20]。機制如下：首先，抗血管生成藥物可以克服內(nèi)皮細胞無反應性和誘導內(nèi)皮細胞黏附分子表達，促進腫瘤淋巴細胞浸潤。其次，抗血管生成藥物可以直接逆轉(zhuǎn)免疫細胞上促血管生成因子的免疫抑制作用。已證明貝伐單抗可以增加DC細胞的數(shù)量和激活，細胞毒性T細胞的數(shù)量和恢復VEGF誘導的T細胞耗竭。舒尼替尼可以減少Treg細胞的發(fā)育和豐度，并減少MDSC的數(shù)量和功能。第三，越來越多的證據(jù)表明，正?；皇瞧茐哪[瘤血管系統(tǒng)可能是有效的抗癌策略。血管正常化涉及恰當?shù)目寡苌伤幬锏膭┝?，以逆轉(zhuǎn)腫瘤脈管系統(tǒng)的異常表型以改善血液流量和氧合，從而改善瘤內(nèi)T細胞浸潤和腫瘤相關(guān)巨噬細胞趨向促炎M1表型的極化。第四，多項研究已經(jīng)揭示抗血管生成藥物可以通過誘導高內(nèi)皮微靜脈（high endothelial venules,HEV）驅(qū)動抗腫瘤免疫反應。HEV是見于淋巴組織中特殊的毛細血管后微靜脈，調(diào)節(jié)淋巴細胞從血液循環(huán)直接進入淋巴結(jié)。最后，在非血管生成腫瘤中，血管共選擇和血管生成擬態(tài)是兩種不同方式，對血管生成抑制劑和免疫治療反應不同，在臨床上分析上述治療方法的獲益時，需要考慮這種影響。

自2018年開始，F(xiàn)DA已經(jīng)批準ICIs和抗血管生成的五種聯(lián)合，用于治療RCC、NSCLC、肝細胞癌和子宮內(nèi)膜癌。第一個是基于IMpower150的結(jié)果，抗PD-L1抗體阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗和化療，用于既往未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者[21]。第二次批準是基于KEYNOTE-426的結(jié)果，抗PD-1抗體pembrolizumab聯(lián)合VEGFR TKI阿昔替尼用于既往未經(jīng)治療的晚期RCC患者[22]。FDA隨后批準了avelumab（一種抗PD-L1抗體）聯(lián)合阿昔替尼作為晚期RCC患者的一線治療[23]。第四次批準基于多中心IMbrave150的結(jié)果，阿特珠單抗聯(lián)合貝伐單抗用于既往未經(jīng)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性肝細胞癌患者[24]。最后，pembrolizumab聯(lián)合樂伐替尼已被批準用于晚期不可切除子宮內(nèi)膜癌（非dMMR/MSI類型）[25]。目前，各種惡性腫瘤中，超過80種不同的抗血管生成和免疫治療藥物聯(lián)合的研究正在進行。

4.3 聯(lián)合其他治療

2001年5月伊馬替尼被批準用于治療慢性粒細胞白血病以來，大量的臨床前和臨床數(shù)據(jù)表明，過去20年中幾乎所有發(fā)展起來的靶向抗癌藥物，均具有一定程度的免疫調(diào)節(jié)活性。第一，越來越多的證據(jù)表明，CDK4/CDK6抑制劑以及其他CDK抑制劑，不僅能夠阻止惡性細胞的增殖，而且能夠促進MHCⅠ類分子在癌細胞表面上的暴露，IFN和CCL5的分泌[26]。各種CDK4/CDK6抑制劑與免疫細胞具有直接相互作用，包括:（1）激活效應T（Teff）細胞，通過核因子激活T細胞1（NFATC1，最著名的是NFAT）的信號轉(zhuǎn)導和白介素2（inteferon-2,IL-2）分泌；（2）抑制免疫抑制性Treg細胞。CDK4/CDK6抑制劑，還上調(diào)免疫抑制分子CD274（最著名的是PD-L1），因此，PD-L1單抗可以作為CDK4/CDK6抑制劑潛在的聯(lián)合伙伴。第二，惡性細胞中KRAS、PI3KCA或BRAF原癌基因突變激活，通過多種機制建立免疫抑制微環(huán)境[27]。因此，BRAF和MEK抑制劑調(diào)節(jié)各種癌細胞依賴的免疫刺激作用包括：（1）腫瘤相關(guān)抗原的上調(diào)；（2）改善MHC-Ⅰ類分子的抗原呈遞；（3）誘導免疫原性細胞死亡（immunogenic cell death,ICD）；（4）分泌TH1細胞因子，如CXCL9和CXCL10；（5）下調(diào)免疫調(diào)節(jié)因子（包括IL-8），VEGFA和MDSC趨化分泌的磷蛋白1（SPP1、OPN等）。第三，多種靶向DNA損傷修復（repair of DNA damage,DDR）和凋亡的藥物，如聚（ADP）-核糖聚合酶1（PARP1）抑制劑已獲準用于治療具有DDR缺陷的癌癥，如攜帶BRCA1或BRCA2突變的乳腺癌和卵巢癌。以DDR為靶點的藥物已顯示出治療相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)作用，可以誘導強大的Ⅰ型IFN分泌，上調(diào)MHC-Ⅱ類分子和共刺激性配體，支持T細胞啟動，以及將TAM向免疫刺激性方向極化[28]。其他免疫刺激有關(guān)的作用包括（但不限于）：（1）下調(diào)與腫瘤進展相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)細胞因子，如IL-6；（2）上調(diào)PD-L1、NKAL；（3）建立與細胞衰老有關(guān)的一種免疫刺激的衰老相關(guān)的分泌表型（senescence-associated secretory phenotype,SASP），有利于NK細胞，Teff細胞和殺傷性巨噬細胞的募集和活化。第四，HER2、EGFR和TGF-b抑制劑也參與了抑制Treg細胞和MDSC的擴增，促進抗原加工和DC遞呈，刺激一定程度的特異性CD8+和CD4+T細胞。多種靶向參與腫瘤發(fā)生的細胞膜受體的單克隆抗體，還發(fā)揮抗體依賴性細胞毒治療效果，如曲妥珠單抗和帕妥珠單抗[29-30]。此外，各種EGFR靶向藥物可通過改善腫瘤細胞MHC-Ⅰ類抗原的呈遞、促進DC對腫瘤物質(zhì)的攝取，以及啟動T細胞和激活NK細胞信號。第五，在腫瘤患者中，其他多種靶向藥，包括ALK、AXL、BTK、EZH2、HDAC、IDH1、JAK1、MET、RET、ROS1、SMO、XPO1抑制劑，靶向CD20、CD22、CD33、CD52、CD58的單克隆抗體，IL-2受體亞基α（IL2RA，最著名稱為CD25），IL-3受體亞基α（IL3RA），與腫瘤相關(guān)鈣信號傳感分子2（TACSTD2、TROP2），以及多靶點TKI，都可以至少一定程度發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。

雖然一直以來研究者對適應性免疫的關(guān)注更多，但人們對先天免疫反應可增強整體抗腫瘤免疫作用的興趣日益濃厚。先天免疫系統(tǒng)由NK細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞、單核細胞、嗜中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和肥大細胞組成。刺激先天免疫的系統(tǒng)治療方法，如通過STING或Toll樣受體（TLR），正在進行探索[31]。多種瘤內(nèi)注射的藥物也正在進行臨床試驗，如編碼CD70的mRNA、CD40配體、TLR4（202）以及最成功的溶瘤病毒，如T-VEC，已獲得FDA批準用于黑色素瘤。因此，靶向藥和免疫調(diào)節(jié)藥物，可以發(fā)揮強大的免疫刺激作用。將其聯(lián)合ICIs的治療方案具有前景，有望進一步擴大腫瘤適應證，帶來更多的臨床獲益。

4.4 聯(lián)合激動劑信號的ICT

除了上述的共抑制檢查點抑制劑，通過共刺激受體來驅(qū)動激動信號也備受關(guān)注[32]。使用CD28超級激動劑導致嚴重臨床不良反應，提示評估激動劑抗體時，需要謹慎藥物毒性。OX40和4-1BB的臨床前工作顯示出一定的效果，然而，Ⅰb階段的OX40激動劑與Atezolizumab聯(lián)合的研究，盡管安全性良好，但對患者的療效有限。此外，靶向CD137的Urelumab的Ⅰ期研究中，肝酶顯著升高；第二個抗CD137抗體utomilumab具有很好的耐受性，但療效有限，提示在體內(nèi)使用激動劑抗體存在明顯的知識差距。目前，基于臨床前在黑色素瘤和前列腺癌小鼠模型中的研究數(shù)據(jù)，抗腫瘤免疫反應增強，抗CTLA-4抗體聯(lián)合ICOS激動劑的臨床試驗正在進行中（NCT03989362）。此外，ICOS激動劑GSK3359609也正在進行一項Ⅲ期臨床試驗。

免疫檢查點激動劑的發(fā)展面臨許多挑戰(zhàn)，包括靶點親和力、表位選擇、受體占有率、Fcγ受體相互作用、抗體同種型，以及需要對患者進行詳細的免疫監(jiān)測。此外，相較于系統(tǒng)給藥，局部用藥可能會提供更安全的針對T細胞信號激動的方法。目前，在TME中局部投遞激動劑信號的新方法正在臨床試驗階段，如針對CD28+和腫瘤相關(guān)抗原的雙特異性抗體（NCT03972657）。

5 臨床治療實踐需要關(guān)注的問題

5.1 從轉(zhuǎn)移到疾病早期階段

迄今為止，大多數(shù)免疫治療主要用于晚期癌癥患者，因此，在較早期腫瘤中的反應率仍有待確定。對早期階段的腫瘤患者，進行新輔助或輔助治療，有可能預防疾病復發(fā)，并延長生存時間。新輔助ICIs可以降低手術(shù)分期，并提供充足的組織，用于檢測完整的TME，為后續(xù)治療或臨床試驗提供信息。在新輔助環(huán)境中進行ICIs，可以促進腫瘤抗原釋放和遞呈，這與輔助治療相反，因為切除腫瘤組織后再給予ICIs，可能限制有效抗原的識別。

2006年進行了首次新輔助ICIs試驗，研究對象為局部晚期膀胱癌患者，在進行膀胱切除術(shù)之前接受抗CTLA-4單抗治療，提供了膀胱癌患者抗腫瘤反應的關(guān)鍵反應數(shù)據(jù)，從而引導了在轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者中進行ICIs的大型臨床試驗，并隨后獲得FDA批準[33]。新輔助ICIs的臨床試驗，現(xiàn)已在多種腫瘤類型中被證明具有臨床意義的獲益，包括黑色素瘤、默克爾細胞癌、非小細胞肺癌、dMMR結(jié)直腸癌、尿路上皮癌和乳腺癌。在高危黑色素瘤中，輔助ICIs已取得成功，并獲得FDA的批準[34]。當前還有許多其他癌種的研究正在進行中，將為輔助治療環(huán)境中使用ICIs提供更多依據(jù)。

5.2 開發(fā)新的臨床終點用于免疫治療評估

PD-1/PD-L1抑制劑的傳統(tǒng)統(tǒng)計終點，可快速有效地對其中許多藥物進行廣泛的評估和批準。但是，此類終點包括ORR、PFS和OS，尚未能很好地匹配評估ICIs的治療特征。眾所周知，大多數(shù)轉(zhuǎn)移性癌癥患者及其醫(yī)師的目標是實現(xiàn)ICIs的長期持續(xù)反應和生存，Kaplan-Meier生存曲線的長尾部是最好的代表。當前衡量生存獲益需要長期隨訪，通常持續(xù)多年。此外，ORR評估沒有考慮ICIs反應延遲的特征（如腫瘤持續(xù)生長然后出現(xiàn)腫瘤縮?。┗蚣傩赃M展。PFS評估同樣受到上述因素的影響。雖然已經(jīng)定義和驗證了更好的ICIs終點，包括免疫相關(guān)反應標準、免疫反應實體瘤評估標準（iRECIST）、免疫修改的RECIST和免疫修改的PFS，但驗證需要大量數(shù)據(jù)集和迭代修改，最終進行優(yōu)化也只能適用于經(jīng)過驗證的ICIs。OS非常適合評估CIT的獲益，但受到對照組交叉免疫治療和在特定患者群體中不同時間點的獲益（如Kaplan-Meier OS曲線的交叉）等因素影響。解決終點評估中其他問題的一些可能方法包括：基于模型評估治療生長速率常數(shù)、預測OS獲益、里程碑式OS、加權(quán)對數(shù)等級OS、以及使用基于Cox模型的OS隨時間變化的治療效果評估。

6 整合新技術(shù)

未來，時空轉(zhuǎn)錄組學工具，如通過indEXing（CODEX）進行Digital空間分析和CO-Detection，可以破譯腫瘤內(nèi)的細胞類型及其相互作用。另外，通過scRNA-seq評估單細胞轉(zhuǎn)錄組學、蛋白質(zhì)組學和染色質(zhì)狀態(tài)以及轉(zhuǎn)錄組的細胞索引，抗原表位測序（CITE-seq）和單細胞分析轉(zhuǎn)座酶可及的染色質(zhì)測序（scATAC-seq），將能夠在單細胞水平識別細胞身份[35]。通過新穎的生物信息學工具，將進一步了解影響ICT反應和抵抗的調(diào)控通路，另外，整合縱向更易于實施的液體檢測方法，如循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）等，監(jiān)測對ICIs的反應具有研究價值。此外，發(fā)展更好的生物信息學算法將有助于新抗原預測，確定更相關(guān)的治療靶點。

成功實施這些技術(shù)，需要計算生物學家和免疫學家之間的緊密合作，以避免簡化復雜的免疫反應的生物學和功能過程，促進對細胞亞群動態(tài)特征的精確分析。如T細胞上的PD-1表達可能代表“激活”的T細胞或“耗竭”的T細胞，僅通過生物信息學方法對PD-1的簡單識別，可能無法提供足夠的關(guān)于T細胞反應的復雜信息。因此，還需要功能研究或其他免疫分析方法。

7 結(jié)語與展望

在接下來的十年中，腫瘤免疫治療領(lǐng)域需要縱向的增長，以加深了解不同的免疫細胞亞群和調(diào)節(jié)其反應的通路，也需要橫向的聯(lián)系，以整合其他領(lǐng)域，包括癌癥生物學、表觀遺傳學、計算機生物學等。了解免疫治療毒性、篩查預測生物標志和優(yōu)化管理這些毒性的方法，如何使ICIs更特異的消除癌細胞，而不是產(chǎn)生自身免疫或免疫調(diào)節(jié)毒性，需要進一步研究。此外，未來需要將腫瘤免疫治療擴展到所有腫瘤學領(lǐng)域，用于開發(fā)聯(lián)合策略，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療和其他免疫治療藥物，如新型免疫檢查點和嵌合抗原受體T細胞?？傊[瘤免疫治療的未來是充滿潛力的，有望進一步改善腫瘤患者的預后。