汪曉露 左新河 趙 勇 謝 敏 付 暢

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，湖北武漢 430074

甲狀腺結(jié)節(jié)在中國(guó)患病率為20.43%，由于現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高[1-2]。甲狀腺結(jié)節(jié)病變廣見(jiàn)于橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎、毒性彌漫性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等甲狀腺疾病。西醫(yī)治療主要采取定期復(fù)查、甲狀腺激素抑制治療、131I 治療、手術(shù)切除和消融療法等，但具有安全性、有效性和副作用不確定，及有永久性甲狀腺功能減退的可能[3-4]。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診治，首當(dāng)辨病，要甄別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，可通過(guò)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行鑒別。辨清疾病緩急與預(yù)后，良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者通常被要求定期復(fù)查或?qū)で笾嗅t(yī)藥保守治療，中醫(yī)統(tǒng)稱(chēng)為“癭病”，治療以辨證論治為主[5]。《道德經(jīng)》中言“三生萬(wàn)物”，將3 味中藥合理配伍，依據(jù)中醫(yī)理論，以求通過(guò)相互作用達(dá)到增效減毒的療效，具有相對(duì)穩(wěn)定性的藥組稱(chēng)為“角藥”[6-7]。

左新河教授，系湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心學(xué)科主任，國(guó)家中醫(yī)藥管理局湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人、代表性傳承人，多年來(lái)潛心于甲狀腺疾病的臨床、教學(xué)、科研。左教授在臨床治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)巧用角藥，療效頗顯，以其經(jīng)驗(yàn)展開(kāi)如下論述。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

情志內(nèi)傷是癭病的重要原因，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與負(fù)性情緒有相關(guān)性[8]。情志失暢可影響肝失疏泄而引起氣郁，氣血津液運(yùn)行不正常后，痰濁、瘀血從內(nèi)而生，搏結(jié)頸前致癭?；蛞蚋斡糁缕⑹Ы∵\(yùn)；或因憂思過(guò)度傷脾；或因飲食不當(dāng)致中焦運(yùn)化失常，致水濕運(yùn)化不利，釀濕成痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，聚結(jié)頸前而成癭；或因憂思過(guò)度傷及脾胃，久而氣虛；或因長(zhǎng)期悲傷抑郁，肝氣郁結(jié)，肝旺克脾，脾虛氣血生化不足，氣消耗日久促成氣虛，氣虛導(dǎo)致氣血津液無(wú)力運(yùn)化，則生痰生瘀，凝結(jié)頸前成癭。左教授認(rèn)為癭病多起于情志不遂，以氣滯、痰凝、瘀滯、濕壅為標(biāo)，病變以肝脾為主。當(dāng)隨證治之。

2 常用角藥

2.1 柴胡-郁金-香附角藥疏肝理氣

柴胡輕清升散，疏肝解郁，《本草思辨錄》載其“香氣徹霄，輕清疏達(dá)”，入肝經(jīng)氣分。郁金性味辛苦，行氣解郁，入肝經(jīng)血分，《本草經(jīng)疏》載：“郁金本入血分之氣藥……此藥能降氣。”香附行氣解郁，味辛能散，香而能竄，通調(diào)三焦氣機(jī)?，F(xiàn)代研究表明香附具有抗抑郁作用，尤善調(diào)暢情志[9]。左教授將三藥相合，辛以散之，一升一降，升降相因，共奏疏肝理氣解郁之功，凡七情抑郁不伸，肝氣郁結(jié)不舒而成癭者均可用之。此角藥多用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等結(jié)節(jié)質(zhì)偏于軟、或伴有彌漫性腫大者。陰虛及氣虛無(wú)滯者忌服。

2.2 青皮-枳實(shí)-木香角藥破氣解郁

青皮疏肝破氣，青皮消堅(jiān)辟，行氣力猛，苦泄下行，偏于入肝膽。枳實(shí)破氣消積，化痰散痞，性酷而速，破氣導(dǎo)滯以行氣。二藥均為幼果，穿透行氣力尤竣[10]。木香，香利三焦而破氣滯，能升降諸氣，《本草害利》言其：“辛苦溫三焦氣分之藥，泄肺氣，疏肝氣，和脾氣，開(kāi)諸郁。”左教授將三藥相合，同類(lèi)相須，調(diào)理諸氣，功力尤顯，凡氣滯偏甚者均可用之。此角藥多用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等。破氣之藥，中病即止，多服損人真氣，虛者慎之，可配伍補(bǔ)益藥同用。

2.3 夏枯草-貓爪草-浙貝母角藥清痰散結(jié)

夏枯草清肝散結(jié)，《本草正義》 載其：“苦能泄降，辛能疏化，溫能流通，善于宣泄肝膽木火之郁窒，而順利氣血之運(yùn)行。凡凝痰結(jié)氣……皆其專(zhuān)職?！遍L(zhǎng)于清肝火、散郁結(jié)。現(xiàn)代研究表明夏枯草有抗甲狀腺結(jié)節(jié)作用，能有效改善臨床癥狀[11-12]。貓爪草能化痰散結(jié)，專(zhuān)治痰結(jié)火郁諸癥。浙貝母苦泄，性寒長(zhǎng)于清熱化痰，開(kāi)泄力強(qiáng)，散結(jié)消腫[13]。左教授將三藥相合，同類(lèi)相須，效效相加，清火化痰散結(jié)力尤專(zhuān)，凡肝氣郁結(jié)、久而化火而致痰火郁結(jié)、致癭者均可用之。此角藥多用于急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、毒性彌漫性甲狀腺腫伴有結(jié)節(jié)、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者。脾胃虛弱者慎服。

2.4 法半夏-山慈菇-白芥子角藥化痰散結(jié)

半夏辛溫有毒，左教授臨床選用法半夏，其可蕩滌痰濁，有治痰之長(zhǎng)。《本草綱目》載：“半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤(rùn)，辛溫能散亦能潤(rùn)?！鄙酱裙角鍩峤舛?，化痰散結(jié)，其力頗峻，功專(zhuān)消結(jié)，為消痰之要藥。白芥子辛溫，祛痰通絡(luò)、利氣散結(jié)，擅除皮里膜外之痰，且獨(dú)化痰涎，又不耗氣損陰[14]。左教授認(rèn)為三藥合用，相須為用，藥少精專(zhuān)，專(zhuān)于化痰散結(jié)，凡痰結(jié)凝滯致癭者均可用之。此角藥廣泛用于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。此角藥偏于辛溫走散，易耗氣傷陰，陰虛火旺者忌用。

2.5 水蛭-虻蟲(chóng)-土鱉蟲(chóng)角藥破血逐瘀

水蛭咸苦，破血通經(jīng)，逐瘀消癥，能除蓄血，攻一切惡血聚積，具有只破瘀而不破新血、破血而不傷氣的特點(diǎn)。虻蟲(chóng)苦寒，破血逐瘀，散積消癥，專(zhuān)破浮結(jié)之血，劉守真言其：“食血而治血，因其性而為用也?！蓖流M蟲(chóng)咸寒，動(dòng)瘀，祛閉，功效峻烈。水蛭性偏緩，治病在下，藥力緩而持久；虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)，性善動(dòng)，通行血脈，治病在上。左教授認(rèn)為三藥相合，相須為用，動(dòng)靜結(jié)合，藥力迅猛而又持久，藥力渾厚，破血逐瘀而散結(jié)塊，凡血凝瘀滯致癭者均可用之。此角藥多用于甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)質(zhì)硬者。孕婦、素體虧虛及無(wú)瘀滯者禁用。該角藥偏于咸寒，中病即止，可配伍辛溫養(yǎng)血之品。

2.6 三棱-莪術(shù)-王不留行角藥破血行氣

三棱苦辛平，善破血行氣，同走血分與氣分。莪術(shù)辛苦溫，行氣止痛、溫通行滯。三棱與莪術(shù)辛散苦泄，氣血雙施，均能破血逐瘀、行氣消積，莪術(shù)破氣中之血，破氣之力強(qiáng)；三棱破血中之氣，破血之力強(qiáng)[15]。王不留行活血通經(jīng)，行而不住，《本草求真》言：“王不留行，性走而不守?！毙醒τ蕊@。左教授將三藥相合，相須為用，氣血同行，用于氣滯血瘀日久所致結(jié)節(jié)質(zhì)偏硬者，或伴有局部疼痛，功效尤顯。此角藥多用于甲狀腺癌，急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)等。孕婦及月經(jīng)過(guò)多者忌用，虛證慎用。

2.7 茯苓-茯苓皮-土茯苓角藥健脾利濕

茯苓淡滲利濕，味甘健脾以治濕，利中有補(bǔ)，補(bǔ)中有利，利水又不傷正氣。茯苓皮味甘淡，性平，長(zhǎng)于滲濕利水。茯苓與茯苓皮對(duì)水濕停滯所致諸癥療效佳。土茯苓，除濕解毒，通利關(guān)節(jié)，多用于腫瘤、心血管及免疫系統(tǒng)等相關(guān)疾病的治療中[16]，左教授在治療水濕類(lèi)病證時(shí)多用此藥，取其甘淡調(diào)中、健脾胃、旺中焦、利水濕、暢營(yíng)衛(wèi)之功。三者均為甘淡之品，亦有開(kāi)腠理之效[17]。左教授將三藥相合，相須配伍，外發(fā)腠理，下出膀胱，內(nèi)健脾胃，使水濕多渠道分消，化濕利水之效尤顯，利水又不礙正，脾虛濕盛諸癥者可用之。此角藥多用于橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫等。

2.8 白術(shù)-蒼術(shù)-法半夏角藥健脾化痰

脾為生痰之源，若脾胃虛弱，不能運(yùn)化水濕，則聚生痰成癭。白術(shù)甘溫補(bǔ)脾，苦溫、燥濕，健脾益氣。然性壅滯，宜配伍疏利之品。蒼術(shù)燥濕健脾，朱震亨言：“蒼術(shù)為足陽(yáng)明經(jīng)藥，氣味辛烈，強(qiáng)胃健脾，發(fā)谷之氣，能徑入諸藥，疏泄陽(yáng)明之濕。”左教授認(rèn)為皆有健脾、燥濕之功，但白術(shù)重在補(bǔ)脾；蒼術(shù)味辛主散，重在運(yùn)脾，脾氣健運(yùn)，則濕化濕利，痰無(wú)從生，散多于補(bǔ)。法半夏，清痰，開(kāi)胃健脾，《御藥院方》載：“法制半夏，清痰化飲，壯脾順氣。”三藥相合，補(bǔ)運(yùn)相兼，培脾以化痰，凡脾虛致痰凝蘊(yùn)結(jié)者均可用之。此角藥多用于橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)等。熱痰、燥痰、津傷、陰虛者不宜用。

2.9 昆布-海藻-生牡蠣角藥軟堅(jiān)散結(jié)

昆布-海藻-牡蠣同為咸寒之品，咸能軟堅(jiān)，寒能清熱，均有軟堅(jiān)散結(jié)、清熱化痰之功。牡蠣長(zhǎng)于化痰軟堅(jiān)，宜生用。左教授認(rèn)為三藥相須為用，軟堅(jiān)散結(jié)力尤強(qiáng)，“堅(jiān)者消之”“結(jié)者散之”，辨病既成結(jié)節(jié)，軟堅(jiān)散結(jié)當(dāng)立于治療的全過(guò)程，以治其標(biāo)。與西藥治療比較，軟堅(jiān)散結(jié)法治療甲狀腺結(jié)節(jié)療效佳、不良反應(yīng)少[18]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)昆布-海藻通過(guò)有效成分槲皮素、花生四烯酸、褐藻提取物鵝掌萊酚等治療甲狀腺結(jié)節(jié)[19]。牡蠣可有效改善甲狀腺腫大鼠甲狀腺組織的增殖[20]。三藥均為富碘中藥，凡肝膽火盛、灼痰凝結(jié)者皆為所宜[21]。此角藥多用于甲狀腺功能正常、缺碘引起的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等。脾胃虛寒濕盛者忌服。

2.10 黃芪-沙參-樹(shù)舌角藥益氣養(yǎng)陰

黃芪甘溫，為補(bǔ)益元?dú)庵ニ?。沙參養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)燥生津，然其性輕緩，用量宜大。二者相配既補(bǔ)氣又養(yǎng)陰，得以氣陰雙顧。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，配伍甘涼之沙參，無(wú)助火之弊。樹(shù)舌為平蓋靈芝的子實(shí)體，具有清熱、化痰、消積之功效，還具有較強(qiáng)的抗腫瘤活性、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等作用[22]。左教授將三藥合用，異類(lèi)相使，相輔相成，協(xié)同增效，氣陰雙補(bǔ)，凡責(zé)之于正氣虛耗，以氣陰兩虛者皆為所宜。此角藥多用于橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)者，甲狀腺癌術(shù)后或術(shù)后復(fù)發(fā)者。

2.11 露蜂房-半枝蓮-蛇莓角藥解毒散結(jié)

露蜂房苦咸平有毒，祛滌痰垢，亦能以毒攻毒，《新修本草》載其：“惡脈諸毒皆瘥?！甭斗浞繛槔ハx(chóng)的巢，形態(tài)中空多腔，依據(jù)取象比類(lèi)的原則，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為該品對(duì)腺癌療效佳[23]。半枝蓮清熱解毒、消腫散結(jié)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)半枝蓮的主要黃酮類(lèi)成分對(duì)抗癌有多成分、多靶點(diǎn)、多通路的作用[24]。蛇莓，清熱解毒，散瘀散結(jié)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蛇莓被廣泛用于多種惡性腫瘤[25]。左教授認(rèn)為三藥合用，相須為用，共同發(fā)揮解毒散結(jié)的作用，此角藥多用于甲狀腺癌、急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)質(zhì)硬腫痛者。肝腎功能不良者忌用。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，61 歲，2020 年6 月10 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2 年余?；颊哂? 年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，于武漢市中南醫(yī)院行穿刺提示良性病變，未訴不適，未行治療，定期復(fù)查。1 周前自覺(jué)頸粗，遂來(lái)湖北省中醫(yī)院就診?，F(xiàn)訴無(wú)頸前疼痛、短氣、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽梗阻、咽喉異物感等特殊不適，納食可，寐可，二便調(diào)。平素情緒不佳、易煩躁，偶胸悶不舒，伴有月經(jīng)不調(diào)。體格檢查：舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦滑。甲狀腺腫Ⅰ度，左側(cè)葉可及一包塊，活動(dòng)可，邊界清，與周?chē)M織無(wú)粘連。查甲狀腺功能五項(xiàng)均正常。查甲狀腺彩超提示：雙側(cè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)（TI-RADS：3 類(lèi)），左側(cè)2.8 cm×2.5 cm，右側(cè)0.86 cm×0.63 cm。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；中醫(yī)診斷：肉癭（氣滯痰凝證）。治法：理氣散結(jié)，化痰消癭。中藥方：郁金15 g、柴胡12 g、香附10 g、木香15 g、青皮10 g、枳殼10 g、法半夏12 g、山慈菇12 g、白芥子12 g、昆布15 g、海藻15 g、生牡蠣12 g。每日1 劑，水煎服，早晚溫服。玫瑰花日常泡水飲用。囑患者均衡飲食、調(diào)適心情。2020 年7 月15 日二診：患者未訴不適，甲狀腺腫Ⅰ度，左側(cè)葉可及一包塊，活動(dòng)可，邊界清，與周?chē)M織無(wú)粘連。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦滑。予上方去青皮。每日1 劑，水煎服，早晚溫服。2020 年9 月23 日三診：患者未訴不適，甲狀腺腫Ⅰ度，左側(cè)葉可及一包塊，活動(dòng)可，邊界清，與周?chē)M織無(wú)粘連。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。處方：院內(nèi)制劑理氣消癭片（批號(hào)：鄂藥科試劑Z20090005），早晚6 片口服。2020 年12 月7 日四診：甲狀腺腫不顯，左側(cè)葉可及一包塊，活動(dòng)可，邊界清，與周?chē)M織無(wú)粘連。查甲狀腺彩超：雙葉囊實(shí)性結(jié)節(jié)（TI-RADS：3 類(lèi)），左側(cè)1.65 cm×1.3 cm，右側(cè)0.51 cm×0.44 cm，較治療前縮小，繼續(xù)隨證調(diào)治。

按語(yǔ)：患者無(wú)明顯癥狀，先行辨病診斷，結(jié)合局部及微觀檢查診斷為肉癭?；颊咂剿厍榫w不佳、易煩躁，偶胸悶不舒，伴有月經(jīng)不調(diào)，為氣郁體質(zhì)。情志失暢致肝郁氣滯，肝失疏泄，氣血津液運(yùn)行失常，痰濁蘊(yùn)結(jié)日久致實(shí)，結(jié)合舌脈，此患者當(dāng)屬氣滯痰凝證。以理氣散結(jié)、化痰消癭為治療大法。中藥方以郁金、柴胡、香附疏肝理氣，陳皮、青皮、枳殼破氣解郁，《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！崩須庵τ戎?。法半夏、山慈菇、白芥子化痰散結(jié)。昆布、海藻、生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，全方標(biāo)本同治。甲狀腺結(jié)節(jié)患者尤其需調(diào)節(jié)情志，選用質(zhì)地輕柔、芳香透達(dá)之花類(lèi)藥調(diào)理，如玫瑰花理氣解郁，日常泡水服用，囑患者均衡飲食、調(diào)適心情。二診，因青皮力峻，避免過(guò)服久服故去掉，余治療不變。三診、四診患者以院內(nèi)制劑理氣消癭片及日常調(diào)護(hù)為主，甲狀腺腫漸消，結(jié)節(jié)逐漸變小，治療效果顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

左教授認(rèn)為治療甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)先辨清結(jié)節(jié)良惡性及其成因，臨床中就診患者多以無(wú)癥狀為主，可結(jié)合微觀視角即現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)綜合判斷，傳統(tǒng)的“辨證論治”著眼于宏觀辨證，借助先進(jìn)科學(xué)技術(shù)對(duì)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能進(jìn)行辨識(shí)，能“延伸四診”，克服自我感觀的局限[26]。但不能離開(kāi)中醫(yī)理法方藥理論體系的指導(dǎo)。甲狀腺結(jié)節(jié)在中醫(yī)病因病機(jī)上本于情志，以氣滯、痰凝、瘀滯、濕壅為標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)調(diào)志祛實(shí)，標(biāo)本同治。

角藥是單味藥及藥對(duì)的擴(kuò)展，不僅僅是藥味的增加，而有更為豐富的配伍意義，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。左教授在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療上以簡(jiǎn)馭繁，多運(yùn)用功效相似的藥物組成角藥，效效相加，以直中病機(jī)關(guān)鍵；或運(yùn)用功效不同的角藥配伍，相輔相成，協(xié)同增效。以上列舉左教授常用疏肝理氣、破氣解郁、清痰散結(jié)、化痰散結(jié)、破血逐瘀、破血行氣、健脾利水、健脾化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)角藥。但也不應(yīng)局限于以上角藥組，當(dāng)權(quán)宜變化。左教授指出甲狀腺結(jié)節(jié)大多病程較長(zhǎng)，口服藥物療程偏長(zhǎng)，尚需注意藥物毒性及副作用。若長(zhǎng)期服用中藥而甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)變化或增大，則應(yīng)停藥觀察或更換治療方案。