徐敏芳,夏方妹,陳江瓊

(湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢430061)

脛前黏液性水腫(pretibial myxedema,PM),又稱甲狀腺毒性黏蛋白沉積癥,是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)的3 個(gè)經(jīng)典癥狀之一。該病好發(fā)于小腿脛前和足背皮膚,也可發(fā)生于上肢、肩部及上背部等部位。PM 的典型表現(xiàn)為雙側(cè)脛前區(qū)非凹陷性皮膚增厚合并色素沉著,皮損處逐漸硬化,類似于橘皮樣或豬皮樣,個(gè)別患者患病數(shù)月后病情加重,皮損形成“象皮腿”樣改變。根據(jù)上述臨床癥狀,可將PM 分為以下3型:局限型表現(xiàn)為脛前和趾骨部發(fā)生大小不等的結(jié)節(jié)；彌漫型表現(xiàn)為脛前和足部可見彌漫堅(jiān)硬非凹陷性水腫斑塊；象皮病型表現(xiàn)為彌漫堅(jiān)硬非凹陷性水腫橡皮樣并伴有結(jié)節(jié)。該病為自身免疫性疾病,發(fā)病機(jī)制尚不清楚,有報(bào)道稱脛前黏液性水腫病患者血清中有促甲狀腺激素受體抗體,在成纖維細(xì)胞的刺激下,體液免疫和細(xì)胞免疫同時(shí)參與反應(yīng),導(dǎo)致黏多糖(特別是透明質(zhì)酸)產(chǎn)生過多,在真皮內(nèi)沉積,從而形成黏液性水腫[1]。筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用中醫(yī)特色療法干預(yù)治療Graves病合并脛前黏液性水腫,取得了很好的療效,現(xiàn)從病例的角度進(jìn)行介紹如下。

1 病例資料

患者,男,64歲,2018年5月25日初診?；颊哂?年半前無明顯誘因出現(xiàn)頸前腫大,雙側(cè)眼球突出,眼脹,伴有心慌,怕熱,多汗,體質(zhì)量下降,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺相關(guān)性眼病,給予甲巰咪唑片口服及糖皮質(zhì)激素沖擊治療。其后多次調(diào)整甲巰咪唑片劑量,現(xiàn)改為甲巰咪唑片5 mg,每日1次,并配以左旋甲狀腺素片25μg口服,每日1次(具體不詳)。2年前患者出現(xiàn)雙下肢水腫,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理診斷為“脛前黏液性水腫”,給予口服醋酸潑尼松片(具體不詳)治療,癥狀稍有緩解,停用醋酸潑尼松片后雙下肢水腫較前加重?，F(xiàn)訴雙眼突,眼脹,雙下肢水腫,足背及足內(nèi)外踝見大片大小不一的結(jié)節(jié)疊起,結(jié)節(jié)質(zhì)地僵硬,結(jié)節(jié)間可有黃綠色苔蘚樣異物增生,患者無法穿市面上購買的最大碼鞋,雙足感知功能減退,心慌,乏力,納眠可,大便干結(jié),夜尿頻數(shù),每晚4～5次。入院體格檢查:血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),心、肺未聞及明顯雜音,甲狀腺Ⅱ°腫大,質(zhì)地軟,無壓痛,突眼征(＋),雙手無明顯顫抖,雙下肢脛前、足背及足踝可見對稱性暗褐色的呈凹凸不平大片結(jié)節(jié)狀疊起,質(zhì)地硬,皮膚粗厚,皮損融合成數(shù)條深溝,雙足長約28 cm、寬12 cm,足背厚約14 cm(掃描題目右側(cè)二維碼查看圖1)。舌暗紅,少苔,有裂紋,脈弦。輔助檢查:游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)3.80 pg/m L,游離甲狀腺素(FT4)2.13 ng/d L↑,促甲狀腺激素(TSH)0.006μIU/m L↓,甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)27.90 U/m L,甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)＞1 300.0 U/m L↑,促甲狀腺素受體抗體(TRAb)168.70 U/L↑。甲狀腺彩超:甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性病變并右側(cè)葉結(jié)節(jié)(約1.5 cm×1.0 cm 混合性團(tuán)塊及0.5 cm×0.4 cm 中度回聲團(tuán)塊),甲狀腺腺體內(nèi)血流信號豐富。西醫(yī)診斷:Graves病,甲狀腺相關(guān)性眼病,脛前黏液性水腫。中醫(yī)診斷:癭病,水腫病(氣陰兩虛兼痰瘀互結(jié)證)。

治療及護(hù)理:①一般護(hù)理:囑低碘飲食,戒煙限酒,保護(hù)性用眼,避免過度勞累,避免過度刺激甲狀腺,鞋襪寬松,保持足部清潔干燥。②中藥口服治療:按益氣養(yǎng)陰、化痰活血、利水消腫治則處方。方藥組成:生地黃10 g,黃芪15 g,赤芍15 g,益母草30 g,莪術(shù)15 g,川牛膝20 g,貓爪草10 g,浙貝母15 g,密蒙花10 g,鬼箭羽15 g,澤蘭15 g,水蛭6 g,蜈蚣1條。7劑,每日1劑,水煎,早晚飯后溫服。③中藥熏洗治療:按活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、祛濕利水治則處方。方藥組成:絲瓜絡(luò)10 g,皂角刺10 g,石見穿10 g,紅豆杉10 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,薄荷10 g,桃仁15 g,紅花10 g,細(xì)辛5 g,雞血藤15 g,7劑,每日1劑,熏洗雙足患處,患處多點(diǎn)行藥物直流電離子導(dǎo)入,每次30 min。④中藥散結(jié)消癭膏外敷治療:方由芥子、貓爪草、水蛭、蜣螂等組成,加適當(dāng)凡士林,由湖北省中醫(yī)院藥劑科制成,外敷于頸前部,每日1次,每次4 h。中藥金黃膏外敷治療:方由大黃、黃柏、蒼術(shù)、川厚樸、姜黃、白芷、膽南星、陳皮、天花粉、甘草等組成,加適當(dāng)凡士林,由湖北省中醫(yī)院藥劑科制成,取適量藥膏均勻涂抹在塑料膜上,外敷于雙足患處,每日1次,每次4 h。⑤中成藥口服治療:復(fù)方甲亢片(湖北省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,由黃芪、鉤藤、生地黃等中藥及甲巰咪唑組成)口服,每次5 片,每日2次。⑥免疫治療:取10 mg地塞米松磷酸鈉注射液(湖北天藥藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H42020019)加入至100 m L 0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,產(chǎn)品批號Q20112602)中,靜脈滴注,每日1次,治療3 d；甲氨喋呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020644)口服,每次5 mg,每日1次；10 mg地塞米松磷酸鈉注射液加入1 m L 利多卡因注射液(安徽長江藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H34020932)中,于雙側(cè)三陰交穴注射；鹵米松乳膏(奧美制藥廠,國藥準(zhǔn)字HC20181019),局部皮膚外用。

該患者經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療及院外持續(xù)鞏固治療,半年后隨訪患者,脛前水腫明顯改善?；颊呙勄敖Y(jié)節(jié)明顯消退,足背外側(cè)結(jié)節(jié)已經(jīng)完全消退,雙足感知好轉(zhuǎn),雙下肢足背及足踝對稱性淡褐色大片結(jié)節(jié)狀疊起范圍較前明顯縮小,雙足長約22 cm、寬10 cm,足背厚約8 cm(掃描題目右側(cè)二維碼查看圖2),患者自訴可穿上市面購買的鞋。

2 文獻(xiàn)分析

2.1 西醫(yī)研究現(xiàn)狀 目前,PM 病因不明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PM 是自身免疫性疾病的一種表現(xiàn),發(fā)病機(jī)制與浸潤性突眼相似,引起突眼的一組抗體或因子參與激活淋巴細(xì)胞、刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生過多黏多糖,后者沉著于真皮引起局部黏液性水腫[2]。相關(guān)研究指出,TRAb滴度與PM 疾病嚴(yán)重程度及活動(dòng)度評分呈正相關(guān)[3]?，F(xiàn)階段對于PM 的治療,國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識,常規(guī)治療方法包括戒煙、控制體質(zhì)量、維持甲狀腺功能正常、局部皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或外用糖皮質(zhì)激素軟膏,對于皮損嚴(yán)重者,還可使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注治療,但由于長期使用激素毒副作用較大,一般不推薦長時(shí)間使用[4]。此外,外科手術(shù)治療也是治療PM 的舉措之一,但應(yīng)盡量避免,因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷有可能加重局部皮膚病變[5]。

2.2 中醫(yī)研究現(xiàn)狀 PM 可歸于中醫(yī)“水腫”“腳氣”“痰腫”等范疇,其病因既有先天稟賦不足,又有后天調(diào)理失度,更涉及風(fēng)、濕、毒邪侵襲下肢筋脈,以內(nèi)傷虛損為基礎(chǔ),復(fù)感外邪侵襲,形成以痰濁為主的本虛標(biāo)實(shí)之證[6]。陳如泉教授認(rèn)為,水濕、熱毒、痰濁、瘀血是該病的主要病理因素,水濕、瘀血貫穿疾病始終,主要分為肝火亢盛、濕熱下注,肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)證,脾虛痰濕瘀阻證3種證型[7]。有報(bào)道亦指出,中西醫(yī)結(jié)合治療Graves病合并脛前黏液性水腫療效確切,值得臨床推廣運(yùn)用[8]。

此病例中患者病程長達(dá)2 年,病程日久,遷延不愈,久病入絡(luò)夾瘀,所致脈絡(luò)不暢,氣血凝滯,津液失調(diào),日久內(nèi)生痰濁瘀血,一方面成為病理產(chǎn)物沉積于下肢,另一方面又成為致病因素導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)不暢,內(nèi)蘊(yùn)化熱,耗傷陰血,脈絡(luò)失榮,故雙下肢足背及足踝可見對稱性紅褐色節(jié)狀疊起,質(zhì)地硬,皮膚粗厚。久病及腎,耗傷氣血津液,且“男子七八,肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”,結(jié)合舌脈象,辨證當(dāng)屬氣陰兩虛夾痰瘀互結(jié)證,治以活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、祛濕利水。

2.3 中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)

(1)穴位用藥 穴位用藥已有3 000多年的歷史,在《五十二病方》中就有關(guān)于穴位敷貼的記載。20世紀(jì)50年代,穴位注射被發(fā)明并逐步應(yīng)用于臨床[9]。穴位注射療法是綜合考慮針刺、藥物穴位作用機(jī)制的一種治療方式,通過疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪進(jìn)一步調(diào)節(jié)機(jī)體的防御能力,從而有效達(dá)到經(jīng)氣通暢、邪祛正復(fù)的效果[10]。一方面,穴位注射通過針刺直接對穴位產(chǎn)生刺激,使之產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)效應(yīng),從而發(fā)揮功效；另一方面,穴位注射后,藥物可以沿著經(jīng)絡(luò)到達(dá)病灶,發(fā)揮藥理作用。三陰交屬足太陰脾經(jīng),是肝、脾、腎三經(jīng)的交合穴,刺激三陰交穴可立足于肝、脾、腎,調(diào)理先后天,使氣血生化有源[11]。該患者雙下肢足背及足踝對稱性淡褐色節(jié)狀疊起,通過使用中藥制劑穴位注射雙三陰交及足背阿是穴,經(jīng)藥物和穴位的雙重作用,從而起到活血化瘀之效,使瘀血祛新血生,從而有效地改善其皮膚色澤,促進(jìn)結(jié)節(jié)消散。

(2)中藥熏洗 中藥熏洗技術(shù)是借助泡洗時(shí)洗液的溫?zé)嶂八幬锉旧淼墓π?浸洗全身或局部皮膚,達(dá)到活血、消腫、止痛、祛瘀生新等作用的一種操作方法。護(hù)理過程中,護(hù)理人員應(yīng)充分暴露患者泡洗部位,藥液以浸過患者雙足踝關(guān)節(jié)為宜。藥液溫度一般以37～40 ℃為宜,泡洗過程中護(hù)理人員配以點(diǎn)按涌泉穴,通過經(jīng)絡(luò)傳遞作用,調(diào)節(jié)人體自主神經(jīng)系統(tǒng),以擴(kuò)張血管,促進(jìn)皮膚血液循環(huán),加快毒素排出,降低血液黏稠度,促進(jìn)藥物的滲透與吸收[12]。值得注意的是,熏洗時(shí)間不宜過長,以20～30 min 為宜,以防燙傷。中藥熏洗方中,絲瓜絡(luò)能祛風(fēng)解毒,消腫化痰,止痛殺蟲,治諸血病。雞血藤能行血散瘀,養(yǎng)血活血?！侗静菡x》載雞血藤能“統(tǒng)治百病,能生血,和血,補(bǔ)血,破血,又能通七孔,走五臟,宣筋絡(luò)”。研究表明,雞血藤中的化學(xué)成分可以調(diào)節(jié)機(jī)體代謝,改善血液循環(huán),減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),可通過清除過氧化氫發(fā)揮抗氧化作用[13]?！侗静菡x》曰:“細(xì)辛,芳香最烈……旁達(dá)百骸,無微不至,內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通關(guān)節(jié),外之行孔竅而達(dá)肌膚?！本植坑盟幙杉訌?qiáng)通絡(luò)之效。大量臨床研究表明,細(xì)辛有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、局部麻醉等作用[14]。皂角刺性溫,功善破泄,具有抗菌、抗凝血、抗腫瘤、抗肝纖維化、抗氧化等多種藥理作用[15]。石見穿能活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛,其化學(xué)成分具有調(diào)節(jié)免疫和細(xì)胞因子的功能[16]。紅豆杉通經(jīng)止痛,利水消腫,能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[17]。桃仁、紅花活血祛瘀,三棱、莪術(shù)破血行氣。薄荷疏肝行氣。該患者雙足結(jié)節(jié)狀疊起僵硬,皮膚粗厚,外用溫浴泡洗及穴位按摩方法使藥物滲入經(jīng)絡(luò)之中達(dá)到軟堅(jiān)散結(jié)、活血通絡(luò)、祛風(fēng)利水之效。經(jīng)過多次泡洗后該患者足部皮膚慢慢松軟,水腫漸消,水腫的程度、雙足的大小、雙足結(jié)節(jié)的情況明顯較前好轉(zhuǎn)。

(3)中藥外敷 中藥外敷技術(shù)是將中藥制膏后外敷于患處,通過疏通氣機(jī)、調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽,達(dá)到疏通腠理、清熱解毒、消腫止痛的一種操作方法。中藥外敷可通過“穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑”傳遞而發(fā)揮治療作用,通過中藥外敷能夠減少口服藥物的劑量,減輕對胃腸道、肝腎功能的損害,減少毒副作用[18]。散結(jié)消癭膏為湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派特色外敷方藥,由芥子、貓爪草、水蛭、蜣螂、紫蘇子、冰片等組成,方中芥子為化痰要藥,辛行溫通,善走竄,能消皮里膜外之痰,散寒逐飲,利氣通絡(luò),又可消腫散結(jié)；貓爪草化痰散結(jié)；水蛭長于破血逐瘀,通經(jīng)消癥；蜣螂功專消腫；紫蘇子主降,降而且散,專利郁痰；冰片辛香走竄,為涼開之品,取其透皮、消腫之功。金黃膏為中醫(yī)傳統(tǒng)外敷藥,出自《醫(yī)宗金鑒》,方由大黃、黃柏、蒼術(shù)、川厚樸、姜黃、白芷、膽南星、陳皮、天花粉、甘草組成[19]。方中大黃為主藥,味苦性寒,清熱燥濕、瀉火解毒、消腫,蒼術(shù)燥濕健脾、消腫,姜黃行氣破瘀、通經(jīng)止痛,白芷祛風(fēng)燥濕、止痛,黃柏清熱利濕、解毒消腫,天南星可鎮(zhèn)靜止痛、散結(jié)消腫,陳皮理氣化痰,甘草調(diào)和諸藥、解毒消腫。諸藥配伍,相得益彰,具有清熱、利濕、祛瘀通絡(luò)及消腫止痛等功效[20]。研究表明,大黃能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,對特異性免疫及非特異性免疫均有一定促進(jìn)作用,在與其他藥物聯(lián)用后,還能起到強(qiáng)化、協(xié)同作用[21]。此外,黃柏可通過調(diào)節(jié)c AMP-AVP從而改善甲亢模型大鼠甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能,其有效成分鹽酸小檗堿還具有較好的抗炎、抑菌效果[22]。該患者頸前下方喉結(jié)兩旁腫大,病因氣滯,故質(zhì)軟不痛,頸部覺脹,痰濕下注,故見雙足水腫,采用外敷頸部患處,金黃膏敷于雙足,有效改善其病之根本。

(4)中藥離子導(dǎo)入技術(shù) 中藥離子導(dǎo)入技術(shù)是利用直流電將藥物離子通過皮膚或穴位導(dǎo)入人體,作用于病灶,達(dá)到活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛等作用的一種操作方法。中藥泡洗結(jié)合離子導(dǎo)入方法充分實(shí)現(xiàn)中藥最大化的吸收及藥力的發(fā)揮[23]。該患者雙足結(jié)節(jié)狀疊起僵硬,皮膚粗厚,通過中藥泡洗之后配合藥物離子導(dǎo)入技術(shù)使藥物通過皮膚滲透作用進(jìn)行吸收,促進(jìn)皮膚血管擴(kuò)張,起到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛風(fēng)除濕作用。

(5)中成藥口服 復(fù)方甲亢片是全國名中醫(yī)陳如泉教授研制的中西醫(yī)藥復(fù)方制劑,該藥由黃芪、白芍、生地黃、玄參、鉤藤、夏枯草、五味子、郁金、生牡蠣等九味中藥及小劑量甲巰咪唑組成,具有滋陰益氣、清熱平肝、化痰散結(jié)之效,“陽生陰長,陰復(fù)火平”“壯水之主以制陽光”,肝陰得養(yǎng),疏泄得發(fā),氣機(jī)調(diào)達(dá),諸邪得遏,其治療甲亢療效顯著,毒副作用小,安全性好。

(6)免疫治療 糖皮質(zhì)激素是治療PM 的主要方法。全身使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較大,而局部多點(diǎn)注射治療效果確切,不良方應(yīng)小,具有明顯優(yōu)勢[4]。氨甲蝶呤是一種葉酸拮抗劑,通過抑制二氫葉酸還原酶抑制DNA 合成,具有抗增殖作用,低劑量氨甲蝶呤具有抗炎和免疫抑制作用,廣泛用于多種自身免疫性疾病和慢性炎性疾病的治療,主治皮膚損害[24]。

3 小結(jié)

PM 常與甲亢突眼同時(shí)或于其之后發(fā)生,二者免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制有共同點(diǎn),都是甲狀腺疾病的治療難點(diǎn)?；仡櫛纠颊叩闹委熯^程,本例患者病程較長,病情反復(fù),PM 與突眼、甲狀腺腫并存,患足皮損廣泛且累及足趾足背,結(jié)節(jié)大且厚,嚴(yán)重影響患者的日常生活,同時(shí)個(gè)人形象的紊亂,也給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)。目前,Graves病合并PM 常規(guī)治療為局部注射糖皮質(zhì)激素及外用糖皮質(zhì)激素軟膏,但對于中、重度PM 患者單純糖皮質(zhì)激素治療的療效有限,且存在激素作用可能。筆者所在科室為國家中醫(yī)藥管理局癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)單位,在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法診治甲狀腺相關(guān)疾病方面具有自身特色和優(yōu)勢。本科室嘗試配合使用多種中醫(yī)適宜技術(shù),如采用穴位注射、中藥熏洗配合穴位按摩、中藥外敷及中藥離子導(dǎo)入多項(xiàng)技術(shù)治療甲狀腺相關(guān)疾病,尤其是聯(lián)合使用后的效果非常明顯,通過對穴位的刺激,起到活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、祛風(fēng)利水等作用,其中中藥泡洗結(jié)合離子導(dǎo)入充分實(shí)現(xiàn)中藥最大化的吸收及藥力的發(fā)揮優(yōu)勢,從而起到相輔相成的作用,可降低患者復(fù)發(fā)率、減少激素作用,提高患者生活質(zhì)量。