針?biāo)幗Y(jié)合治療聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱驗案※

鄧曉慧,曹 奕

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥230038；2.安徽省針灸醫(yī)院/安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽合肥230000)

聽神經(jīng)瘤多起源于內(nèi)聽道前庭神經(jīng)鞘膜的施萬(schwann)細胞,又稱為前庭神經(jīng)鞘瘤,是常見的非惡性神經(jīng)鞘瘤,好發(fā)于中年人,發(fā)病率較高。腫瘤生長速度一般較緩慢,且有個體差異,臨床癥狀及治療效果與腫瘤大小密切相關(guān)。治療的目標(biāo)已經(jīng)從單純的腫瘤切除、降低死亡率及致殘率逐漸向保留神經(jīng)功能、提高生命質(zhì)量方向發(fā)展[1]。目前,多采用手術(shù)治療或立體定向放療,但術(shù)后仍能引起面神經(jīng)功能障礙[2]。對于面神經(jīng)損傷的患者,西醫(yī)主要針對癥狀進行治療,多采用生物材料修復(fù),或應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)因子及改善循環(huán)藥物[3],但大部分修復(fù)材料的實驗研究是動物實驗,缺乏臨床實踐數(shù)據(jù)驗證,應(yīng)用于人體的效果不盡相同,此外,西藥干預(yù)的療效不顯著且進展緩慢。因此,尋求起效快、療程短、經(jīng)濟的面神經(jīng)修復(fù)方法,依然是目前需要解決的問題。

中醫(yī)治療面癱方法較多,能取得良好的療效。孫豐田教授多強調(diào)分期治療[4]；鄭麗萍[5]提出周圍性面癱早期宜聯(lián)合治療；張沖等[6]提出中醫(yī)外治法聯(lián)合治療頑固性面癱的重要性；馬玉寶教授認為,面癱發(fā)病與風(fēng)邪密切相關(guān),臨床多用祛風(fēng)藥及蟲類藥[7]。中醫(yī)治療面癱的有效性也經(jīng)過臨床研究驗證[8-9]。王茜[10]認為,針灸推拿結(jié)合中藥治療面癱,內(nèi)可調(diào)理臟腑,固護正氣,外可疏經(jīng)通絡(luò),標(biāo)本兼治,同時充分考慮個體特異性,因人制宜,針對性地改善患者面部神經(jīng)功能情況,可有效提升患者生活質(zhì)量。

曹奕教授,碩士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,第1批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,安徽省首屆“江淮名醫(yī)”“安徽省名中醫(yī)”,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作近40年,醫(yī)德高尚、學(xué)驗俱豐,尤擅運用針灸結(jié)合中藥的方法治療臨床常見病、疑難病?，F(xiàn)將曹奕教授運用針?biāo)幗Y(jié)合治療聽神經(jīng)術(shù)后面癱驗案如下。

1 病案舉隅

患者,女,47 歲,2020 年10 月21 日 初 診。主訴:右側(cè)口眼?斜4個月余?，F(xiàn)病史:患者于4 個月余前行右側(cè)聽神經(jīng)瘤切除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)右眼閉合不全,右側(cè)口角?斜,鼓氣時右側(cè)漏氣,伴面頰及舌面發(fā)麻,目澀流淚,于外院間斷行針灸治療2 個月,自覺癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔?神清,精神可,右側(cè)額紋消失,右側(cè)眼瞼閉合不全,露睛約4 mm,右側(cè)鼻唇溝消失,人中溝左偏,口角歪向左側(cè),吹口哨、鼓腮漏氣,進食飲水時夾食、漏水,示齒時可露右側(cè)中切牙半顆,耳后無壓痛,House-Brackmann(H-B)分級Ⅳ級,舌質(zhì)紅苔白,脈細。西醫(yī)診斷:周圍性面癱(右)；右側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)后。中醫(yī)診斷:面癱(痰阻經(jīng)絡(luò)型)。治以疏通經(jīng)絡(luò),運行氣血。治療上采取針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服。具體針灸處方如下:取穴百會、印堂、水溝、攢竹、陽白、太陽、顴髎、迎香、地倉、頰車、承漿、翳風(fēng)、完骨、合谷(雙)、外關(guān)(雙)、足三里(雙)。操作方法:于百會沿頭皮向后平刺8 mm,于印堂、陽白提捏向下平刺5 mm,于水溝、迎香向上斜刺5 mm,于攢竹向眉尾方向透刺20 mm,于地倉透刺頰車約30 mm,于承漿向健側(cè)斜刺10 mm,于太陽、顴髎直刺5 mm,于完骨、翳風(fēng)、合谷、外關(guān)直刺10 mm,于足三里直刺進針20 mm。針刺得氣,行平補平瀉手法,以出現(xiàn)酸脹感為度。囑患者左側(cè)臥,置艾灸盒于其上,以完全覆蓋耳及側(cè)面部且以患者耐受為宜,留針40 min,每日1次,10次為1個療程,療程間休息1 d。治療期間,主穴不變,根據(jù)患者面部肌群恢復(fù)情況,調(diào)整患者針刺強度及深度。中藥湯劑以健脾化痰、行氣通絡(luò)為主。中藥處方如下:法半夏9 g,瓜蔞皮10 g,厚樸10 g,麩炒白術(shù)15 g,白附子5 g,白芷10 g,當(dāng)歸10 g,桂枝10 g,白芍15 g,桑寄生10 g,枸杞子10 g,陳皮10 g,炙遠志15 g,地龍12 g,麥冬15 g,甘草片6 g。10 劑,水煎,每日1 劑,早晚餐后服用。

2020年11月2日二診:患者癥狀較前緩解,口?較前好轉(zhuǎn),右眉上抬時出現(xiàn)額紋,閉目時右側(cè)眼裂約2 mm,示齒時右側(cè)完全暴露側(cè)切牙,鼓腮仍有漏氣,夾食較前好轉(zhuǎn),舌面麻木感減輕,舌質(zhì)紅苔白,脈細?；颊咴V近日便溏,中藥去枸杞子、地龍,加佛手10 g,芡實15 g,山藥15 g。10劑,煎服法同前。

2020年11月18日三診:患者右側(cè)抬眉幅度較前增大,額紋較前明顯,右側(cè)閉目露白約1 mm,皺鼻時鼻唇溝較健側(cè)稍淺,示齒時露出右側(cè)第1前磨牙,用力鼓腮時有漏氣,口?程度減輕,訴舌麻較前明顯好轉(zhuǎn),H-B分級Ⅱ級,納食二便如常,舌紅苔白,脈細?；颊咴V胃脘發(fā)涼不適,中藥調(diào)整:前方去法半夏,加高良姜6 g,炒建曲15 g。10劑,煎服法同前。

2 討論

2.1 針刺選穴 針刺選穴以陽明經(jīng)為主,因陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),取其腧穴可促使氣血化生,促進津液輸布,且脾胃為后天之本,氣血生化之源,表里經(jīng)配穴,可增效。地倉、頰車均為足陽明經(jīng)穴,地倉透刺頰車是治療口角?斜的有效療法；足三里為遠部選穴,可燥化脾濕,生發(fā)胃氣,補益正氣；迎香、合谷為手陽明大腸經(jīng)穴,大腸主津,當(dāng)其功能失調(diào)時,會引起水液潴留,影響脾的運化,故取兩穴主治面口疾患。百會、印堂、水溝為督脈經(jīng)穴,少陽經(jīng)行于頭部側(cè)方,“經(jīng)脈所過,主治所及”,故取陽白、完骨；督脈為百脈之宗,經(jīng)脈之氣匯聚之處,《素問·骨空論》記載督脈分支有三,其二“與太陽起于目內(nèi)眥,上額交顛”,其三“入喉,上頤,環(huán)唇,上系兩目之下中央”,取之疏通經(jīng)氣,促進面部氣血運行；《針灸大成》記載翳風(fēng)主治“口眼?斜,口噤不開”；《針灸甲乙經(jīng)》曰:“口?僻……完骨主之……口僻,顴髎主之……口不能水漿,?僻,水溝主之。口僻噤,外關(guān)主之?！鄙鲜鲋T穴相配,近部選穴,遠近配穴,共奏疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之功。針刺通過刺激增加神經(jīng)營養(yǎng)因子水平的傳導(dǎo)通路,促進神經(jīng)再生,以修復(fù)中樞神經(jīng)細胞損傷,興奮面神經(jīng),加速神經(jīng)修復(fù)速度[12],調(diào)節(jié)血流量,促進組織新陳代謝,防止血管痙攣而引起“倒錯”現(xiàn)象,改善神經(jīng)功能和行為學(xué)功能[13]。

2.2 灸法 《備急千金要方》言:“凡病皆由氣血凝滯,不得宣通,針以開導(dǎo)之,灸以溫暖之。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛,其別氣走于耳而為聽。”《靈樞·官能》載:“針?biāo)粸?灸之所宜。”艾灸可增強局部的淋巴及血液循環(huán),加強皮膚組織的代謝能力[14],使“濕得熱而散,氣得熱而行”,達到溫經(jīng)散寒化痰、行氣活血的效果。

2.3 中藥配伍 中藥以疏經(jīng)通絡(luò)為主,輔以健脾化痰,消中有補。根據(jù)脾之喜惡,化痰與降氣并行,補中與活血并用,祛邪扶正,標(biāo)本兼治。后期根據(jù)患者癥狀及時調(diào)整方藥,因癥施治。主方中白附子祛風(fēng)化痰通絡(luò),擅治頭面之風(fēng),與法半夏配伍共奏化痰通絡(luò)之功；地龍通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀,桂枝利關(guān)節(jié)、溫經(jīng)通脈、溫通脾陽,二者合用,通絡(luò)之力強；白術(shù)、陳皮相配,健脾理氣；遠志、瓜蔞皮、厚樸相配,化痰降氣；白芷祛風(fēng)除濕；芡實與桑寄生補肝脾腎,通經(jīng)絡(luò)；枸杞子補益精氣,與當(dāng)歸同用治肝腎陰虛諸證；麥冬養(yǎng)陰潤肺；甘草調(diào)和諸藥。

按語:曹奕教授認為,該案患者為中年女性,素體脾虛,病位在里,病程日久伴焦慮不安,憂思傷脾,郁則百病生,不利于疾病恢復(fù),病去如抽絲,故治療上須循序漸進,祛邪不忘固本,標(biāo)本同治,健脾祛濕與化痰通絡(luò)并行。此外,開導(dǎo)患者正視疾病,調(diào)暢情志,積極配合治療,增加信心?！兜は姆ā吩?“善治痰者,不治痰而治氣?！眱?nèi)服中藥酌情加入寬胸理氣之品,行氣消郁,宣通上下,調(diào)暢氣機,氣順則痰消。外用針灸針緩解局部癥狀。患者治療初期起效較快,后因新型冠狀病毒肺炎疫情影響,間斷治療,療效受到影響,但患者口服中藥時堅持按療程進行針灸治療,有助于恢復(fù)。患者年后未復(fù)診,電話隨訪時患者訴面部肌肉稍不對稱,喝水飲食無影響,余未訴其他不適。曹奕教授指出,關(guān)于術(shù)后面癱的治療,中藥內(nèi)服扶助正氣、化痰通絡(luò),聯(lián)合針刺以促進氣血運行,艾灸活血溫經(jīng)通絡(luò)。內(nèi)調(diào)外治,既能縮短患者病程,又能將療效最大化,減輕患者心身痛苦,且綠色環(huán)保,不良反應(yīng)少,值得臨床進一步研究及應(yīng)用。