李杰萍 姜翠紅

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），是指經(jīng)患者外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管尖端送至患者上腔靜脈下1/3處，或上腔靜脈與右心房連接處，是供中長(zhǎng)期靜脈治療的主要途徑，是臨床上化療、外周靜脈穿刺困難患者輸液的最佳途徑，它可以減輕患者的痛苦，增加患者輸液的舒適度，已在臨床廣泛使用[1]。雖然PICC的使用有顯而易見的優(yōu)點(diǎn)，但PICC相關(guān)性靜脈血栓（peripherally inserted central catheter-related venous thrombosis，PICC-RVT）也時(shí)有發(fā)生。血栓是指紅細(xì)胞、纖維蛋白和不等量白細(xì)胞與血小板在動(dòng)靜脈中形成的血凝塊[2]。靜脈血栓是PICC置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。靜脈血栓的形成增加了患者的治療費(fèi)用和痛苦，栓子脫落可造成肺栓塞的嚴(yán)重后果[4]。若出血性疾病患者發(fā)生了PICC-RVT，會(huì)給治療增加難度，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，降低患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度。PICCRVT治療多采用積極抗凝，而出血性疾病是需要止血治療的，相互矛盾的治療措施，給醫(yī)護(hù)人員和患者帶來很大的壓力[5]。本研究有6例出血性疾病患者發(fā)生PICC-RVT的案例，筆者通過貼敷自主研制的消栓散，成功使PICC-RVT消失，導(dǎo)管繼續(xù)使用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月-2021年5月煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科病房出現(xiàn)過6例出血性疾病患者發(fā)生PICC-RVT的案例。其中男4例，女2例；年齡64～92歲，分別患有消化道出血3例，腦出血1例，腦出血術(shù)后2例；血栓發(fā)生在貴要靜脈4例，貴要靜脈合并腋靜脈2例；發(fā)生血栓的時(shí)間距首次置管時(shí)間分別為3、10、15、28、35、52 d，均經(jīng)B超檢查確診。

1.2 方法

由于出血性疾病不能使用抗凝藥物，筆者使用自制的消栓散給有靜脈血栓的肢體貼敷，成功溶栓，溶栓期間均保留導(dǎo)管，效果滿意。

此方劑是在山東省名老中醫(yī)鄒勇主任指導(dǎo)下，在長(zhǎng)期臨床工作的基礎(chǔ)上自擬而成，具體方劑如下：劉寄奴10 g，蒲公英30 g，桃仁15 g，川芎15 g，紅花15 g，赤芍15 g，黃芩10 g，用蜂蜜將中藥在干凈的容器中調(diào)好，黏稠度合適，貼敷范圍左右兩側(cè)至臂緣，上至置管側(cè)鎖骨下，下至透明貼膜邊緣，均勻涂抹后用保鮮膜包裹，貼敷4 h/次，1次/d，中藥撤下后用溫水擦洗干凈皮膚。

2 結(jié)果

6例患者分別經(jīng)過11、22、28、29、34、42 d的貼敷，患有靜脈血栓的手臂腫脹、疼痛消失，顏色恢復(fù)正常，臂圍恢復(fù)到置管前的水平，B超顯示：患有血栓的靜脈最短11 d、最長(zhǎng)42 d血流通暢，血栓消失，導(dǎo)管成功再通。通過采取針對(duì)性的措施，成功保留了患者的PICC導(dǎo)管。

3 討論

3.1 加強(qiáng)PICC置管前的評(píng)估

隨著PICC技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，在給患者帶來便利的同時(shí)，并發(fā)癥也隨之增加。雖然PICC導(dǎo)管為柔軟、光滑的硅膠材質(zhì)，組織相容性較好，但對(duì)人體而言，終究是異物存在于體內(nèi)。加之PICC置管前評(píng)估不到位，凝血指標(biāo)超高，血液黏稠度高等原因，增加了PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生率。置管前的評(píng)估主要包括：患者所患疾病情況，血管的通暢程度，血管的走向，有無血管畸形，凝血指標(biāo)，有無腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫血管，患者的配合程度，是否耐受異物存在體內(nèi)等。若評(píng)估不到位或不全面，可能會(huì)造成PICC置管不成功或置管困難，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生PICC-RVT的機(jī)會(huì)也隨之增加。所以，置管前全面的評(píng)估，對(duì)置管的成功率和置管后能否正常使用導(dǎo)管非常重要。其中有1例腦出血患者，血管條件較差，反復(fù)穿刺3次才置管成功，置管后第3天發(fā)現(xiàn)PICC置管側(cè)肢體腫脹疼痛，B超顯示貴要靜脈血栓形成，考慮為血管條件差、置管時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管暴露在空氣中的時(shí)間過久，加之患者為92歲的高齡老人，血管彈性差，血管較細(xì)，PICC從外周血管置入后，占據(jù)了靜脈很大的空間，導(dǎo)管對(duì)靜脈血流產(chǎn)生了一定的阻礙作用，患者血流進(jìn)一步減慢，血栓發(fā)生率升高[6-7]。反復(fù)穿刺使血管內(nèi)膜損傷，膠原纖維暴露，致使血小板聚集和黏附，導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生。

3.2 詳盡而個(gè)體化的健康宣教

PICC能按計(jì)劃正常使用，無并發(fā)癥的發(fā)生，得益于護(hù)士、患者和家屬的共同努力。置管前介紹PICC置管的過程和優(yōu)缺點(diǎn)，征得患者和家屬的理解與配合，包括置管時(shí)的配合和置管后的維護(hù)。對(duì)于情緒容易緊張的患者，詳細(xì)說明置管的方法和流程，讓患者有一個(gè)大體的概念，知道護(hù)士會(huì)怎樣做，他應(yīng)該怎樣配合才能讓自己處于一個(gè)放松的狀態(tài)。人在放松的情況下，肌肉和血管不會(huì)痙攣，置管會(huì)更加順暢，縮短了置管的時(shí)間。置管后的功能鍛煉和相關(guān)注意事項(xiàng)，患者和家屬都要掌握，便于家屬督促和協(xié)助患者進(jìn)行鍛煉，共同發(fā)現(xiàn)異常情況，并能第一時(shí)間與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系。有效的上肢運(yùn)動(dòng)可改善血液循環(huán)，降低PICC-RVT的發(fā)生率[8]。指導(dǎo)患者PICC置管后4 h開始進(jìn)行握拳松拳運(yùn)動(dòng)，3～4次/d，30～50下/次。不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)者，家屬可協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)伸曲手臂，促進(jìn)靜脈血液回流。不過度牽拉置管側(cè)肢體，防止導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)摩擦，靜脈壁和導(dǎo)管反復(fù)接觸摩擦可損傷患者血管內(nèi)皮的完整性，導(dǎo)致血栓形成的概率增高[2]?；仡欉@幾例發(fā)生靜脈血栓的患者，都是臥床的高齡老人，不能主動(dòng)活動(dòng)上肢，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)又做的不到位。Chopra等[9]研究發(fā)現(xiàn)，體力狀態(tài)差、活動(dòng)狀態(tài)差的患者，可引起血流速度緩慢，甚至血液瘀滯，從而導(dǎo)致血栓形成。老年患者由于血管壁的彈性減弱，加之合并心肺功能不全及其他系統(tǒng)疾病更容易誘發(fā)深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），這也是導(dǎo)致PICC-RVT發(fā)生很大的原因[10]。靜脈血栓發(fā)生后，適當(dāng)抬高患肢，不過度壓迫穿刺側(cè)肢體，禁止按摩和冷熱敷，觀察有無肺栓塞發(fā)生的臨床表現(xiàn)。護(hù)理人員每天測(cè)量置管側(cè)肢體的臂圍，觀察患肢皮膚的顏色、溫度、疼痛情況。

3.3 如何解決止血和溶栓之間的矛盾

不論是腦出血還是消化道出血，是需要止血治療的，而靜脈血栓是需要抗凝治療的，兩者相互矛盾?？紤]到臨床上一直使用自制的消栓散預(yù)防PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生，效果滿意。經(jīng)過與主管醫(yī)生討論，決定使用自制的消栓散外敷治療PICC-RVT。本方以桃紅四物湯除熟地、當(dāng)歸，加用劉寄奴、黃芩、蒲公英制成。劉寄奴具有苦泄溫通，破瘀活血的作用，能解除平滑肌痙攣，修復(fù)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞，而使經(jīng)脈通暢；黃芩具有清熱解毒，消腫止痛和降低毛細(xì)血管通透性等功效；桃仁具有舒張血管，活血化瘀，增加血流量，抗炎的作用；紅花具有活血通經(jīng)，去瘀止痛之功效；川芎具有辛散溫通，祛風(fēng)通絡(luò)止痛的作用；蒲公英具有清熱解毒，消腫散結(jié)的作用；蜂蜜具有潤(rùn)燥、清熱、解毒之功效。此方劑為外用貼敷的中藥，局部滲透作用明顯，對(duì)全身活血化瘀的作用較弱，不會(huì)對(duì)出血性疾病的治療產(chǎn)生明顯的抑制作用。國(guó)際血管聯(lián)盟專家委員會(huì)指出：PICC-RVT不予常規(guī)拔除導(dǎo)管，可在抗凝治療下繼續(xù)保留導(dǎo)管并正常用于臨床治療[11]。臨床出現(xiàn)的6例PICC-RVT患者的導(dǎo)管，均在中藥外敷的同時(shí)繼續(xù)使用，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3.4 溶栓成功與各因素的關(guān)系

以往的報(bào)道，大多是PICC置管后發(fā)生靜脈血栓后溶栓的治療和護(hù)理措施，出血性疾病患者發(fā)生PICC-RVT的治療措施報(bào)道較少。采用中藥外敷進(jìn)行溶栓也是一個(gè)新的嘗試，溶栓成功的概率和時(shí)間長(zhǎng)短受多種因素的影響。其中1例消化道出血的患者，可能由于血管畸形，也可能因?yàn)楦啐g老人動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管堵塞，第一次置管時(shí)，導(dǎo)管從腋靜脈打結(jié)返回，拍片后進(jìn)行調(diào)整。二次調(diào)整時(shí)，當(dāng)PICC導(dǎo)管進(jìn)入至25 cm時(shí)，不能繼續(xù)插入，反復(fù)嘗試均以失敗告終，最終導(dǎo)管尖端放至第二三后肋之間。導(dǎo)管尖端處于理想位置（上腔靜脈下1/3段）時(shí)，腔靜脈壁和導(dǎo)管平行，輸注液體能夠迅速稀釋，避免藥液損傷血管內(nèi)膜[12]。該患者PICC導(dǎo)管尖端未到達(dá)上腔靜脈下端，大大增加了靜脈血栓發(fā)生的概率，置管后52 d發(fā)現(xiàn)貴要靜脈合并腋靜脈發(fā)生靜脈血栓，溶栓時(shí)間也是最長(zhǎng)的42 d。血栓發(fā)生時(shí)間越短，溶栓效果越好，溶栓時(shí)間最短的患者是置管后第3天發(fā)生靜脈血栓的患者，貼敷11 d溶栓成功。靜脈血栓的形成是多種因素共同作用的結(jié)果，影響溶栓成功的相關(guān)因素還包括：凝血指標(biāo)的高低、血栓的范圍、基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、置管前是否充分用肝素鹽水浸潤(rùn)導(dǎo)管及置管護(hù)士操作的熟練程度等，單因素影響或多因素共同作用，都會(huì)對(duì)溶栓成功產(chǎn)生影響。若靜脈血栓的范圍較大，肢體腫脹較嚴(yán)重，勢(shì)必延長(zhǎng)溶栓的時(shí)間。

PICC-RVT是PICC置管后常見的并發(fā)癥之一，加之老年人病情變化快，病情復(fù)雜，不可預(yù)測(cè)的因素也多，靜脈血栓的發(fā)生更加重了患者的痛苦，降低了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度。置管前充分有效的評(píng)估，置管護(hù)士置管過程中的規(guī)范操作，置管后的健康宣教和定期維護(hù)，可有效降低PICC-RVT的發(fā)生。一旦發(fā)生靜脈血栓，尤其是出血性疾病發(fā)生PICC-RVT，更是因?yàn)槊艿闹委煷胧?，給臨床帶來很大的困擾。出血性疾病患者存在凝血指標(biāo)的異常，PICC-RVT的治療又與出血的治療產(chǎn)生沖突，通過嘗試采用中藥貼敷療法對(duì)出血性疾病PICCRVT的患者進(jìn)行治療，取得滿意療效，也為自主開發(fā)新中藥配方的臨床應(yīng)用開辟了更廣闊的空間。本方劑具有中藥取材方便、配置方法簡(jiǎn)單、成本低、治療費(fèi)用少、患者依從性強(qiáng)的特點(diǎn)。相比西藥而言，中藥毒副作用少，局部用藥，安全有效，對(duì)全身凝血系統(tǒng)無影響，不會(huì)引起凝血指標(biāo)的變化，對(duì)出血性疾病的治療不會(huì)產(chǎn)生大的影響，值得在臨床上推廣使用。由于樣本量較少，可能會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，希望在以后的工作中能擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床PICC-RVT的治療提供新的途徑，更好地服務(wù)患者，提高患者的滿意度。