石海燕 劉桂香 張海峰

江蘇省如皋市人民醫(yī)院胸外科，江蘇如皋 226500

肺癌是我國(guó)發(fā)病率與病死率最高的一種惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的身心健康以及生命安全。在胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，具有手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為肺癌外科治療的主要方法[1]。罹患疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等因素作為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會(huì)給患者造成較強(qiáng)的心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)，影響其對(duì)疾病的認(rèn)知并改變其行為方式，而且肺癌本身亦是一種生活相關(guān)性疾病，因此促進(jìn)患者養(yǎng)成健康的行為生活方式，對(duì)加速患者術(shù)后康復(fù)及改善生活質(zhì)量至關(guān)重要[2]。Pender 健康促進(jìn)模式（health promotion model，HPM）通過(guò)對(duì)患者日常生活的評(píng)估，制訂出個(gè)性化的干預(yù)方案，可糾正患者不良的健康行為[3-4]。多媒體健康教育能生動(dòng)、直觀地將健康教育內(nèi)容與理念傳遞給患者，具有可以無(wú)限次播放、且不受空間與時(shí)間限制的優(yōu)點(diǎn)。本研究以健康行為方式為切入點(diǎn)，分析基于HPM 的多媒體健康教育應(yīng)用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月在如皋市人民醫(yī)院（我院）行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的112 例患者作為研究對(duì)象，其中男68 例，女44 例；年齡36～78 歲，平均（61.69±9.72）歲；吸煙量分級(jí)[5]：零級(jí)（不吸煙）55 例，一級(jí)（<200 支/年）10 例，二級(jí)（200～400 支/年）30 例，三級(jí)（>400 支/年）17 例；病理類(lèi)型[6]：鱗癌58 例，腺癌43 例，腺磷癌11 例；TNM 分期：Ⅰ期82 例，Ⅱ期30 例；文化程度：小學(xué)及以下32 例，中學(xué)（含中專(zhuān)）52 例，大專(zhuān)及以上28 例；家庭收入狀況：人均月收入≥3000 元65 例，<3000 元47 例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各56 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：KY20200308）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的肺癌根治術(shù)指征且行胸腔鏡手術(shù)者[7]；②能進(jìn)行有效溝通，理解并配合落實(shí)健康教育的內(nèi)容者，對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意；③無(wú)慢性心肺疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)到剖胸手術(shù)或術(shù)后再次開(kāi)胸者；②術(shù)后帶呼吸機(jī)時(shí)間>24 h 者。

1.3 方法

對(duì)照組給予胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的常規(guī)護(hù)理干預(yù)及健康教育，內(nèi)容包括發(fā)放健康教育資料、講解疾病康復(fù)知識(shí)、落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥、出院隨訪等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用基于HPM 的多媒體健康教育。（1）成立HPM 健康教育小組：小組成員包括專(zhuān)科護(hù)士4 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名、胸外科醫(yī)生2 名，共同復(fù)習(xí)HPM 理論，尤其著重個(gè)人特點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)、先期相關(guān)行為、個(gè)人因素（心理、生物、社會(huì)、文化）等方面知識(shí)的理解與應(yīng)用，考核合格后，允許參加HPM 的多媒體健康教育小組工作。（2）評(píng)估：圍繞本研究重點(diǎn)，分析患者性別、年齡、吸煙狀況、病理分型、TNM 分期、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等個(gè)體特征對(duì)其健康行為方式的影響，制訂個(gè)性化的健康教育方案。（3）制作《胸腔鏡下肺癌根治術(shù)健康教育》音視頻資料：包括心理疏導(dǎo)、戒煙必要性、深呼吸與有效咳嗽訓(xùn)練方法、床上排便及翻身、飲食指導(dǎo)、術(shù)后體位指導(dǎo)、早期康復(fù)訓(xùn)練、管道安全管理、并發(fā)癥預(yù)防等。每項(xiàng)內(nèi)容均配圖片或視頻、文字、語(yǔ)音說(shuō)明，如呼吸與咳嗽訓(xùn)練方法，采用真人演示，視頻中可清晰看到：平臥位腹式呼吸訓(xùn)練時(shí)，演示者腹部隨著吸呼氣而有節(jié)奏地起伏；深吸氣后，應(yīng)用腹部力量進(jìn)行咳嗽時(shí)，視頻中可見(jiàn)到腹部肌肉收縮。（4）健康教育方式：采用術(shù)前集中宣教與管床護(hù)士個(gè)體講解、術(shù)后床前指導(dǎo)、微信支持、家庭成員支持等相結(jié)合的方法，將健康教育貫穿于患者健康行為轉(zhuǎn)變的前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持5 個(gè)階段。①術(shù)前健康教育：術(shù)前1 d，專(zhuān)科護(hù)士組織患者及家屬，在病區(qū)宣教室集中觀看《胸腔鏡下肺癌根治術(shù)健康教育》音視頻資料，并就關(guān)鍵點(diǎn)、難點(diǎn)處予以著重講解；患者返回病房后，由管床護(hù)士再次督導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行觀看，并對(duì)患者未理解的內(nèi)容進(jìn)行個(gè)性化教育。②術(shù)后指導(dǎo)：術(shù)后管床護(hù)士負(fù)責(zé)督促患者落實(shí)呼吸與咳嗽訓(xùn)練、床上排便及翻身、飲食干預(yù)、體位干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、管道安全管理、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容。③微信支持：組建“肺癌術(shù)后癌友之家”交流群，將《胸腔鏡下肺癌根治術(shù)健康教育（患者篇）》音視頻資料發(fā)送到交流群中，方便患者反復(fù)觀看及模擬康復(fù)。同時(shí)通過(guò)對(duì)患者感興趣的話題進(jìn)行互動(dòng)、發(fā)送疾病康復(fù)知識(shí)等形式進(jìn)行健康教育。④家屬支持：整個(gè)健康教育過(guò)程中要求家屬全程參與，以發(fā)揮家屬在患者健康行為方式養(yǎng)成中的監(jiān)督與輔助作用。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①健康行為方式：教育前后，運(yùn)用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP-Ⅱ）[8]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括壓力應(yīng)對(duì)（8 個(gè)條目）、人際關(guān)系（9 個(gè)條目）、個(gè)人目標(biāo)（9 個(gè)條目）、營(yíng)養(yǎng)（9 個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（8 個(gè)條目）、健康責(zé)任（9 個(gè)條目）6 個(gè)維度，共52 個(gè)條目，根據(jù)患者具體情況分為從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是4 個(gè)等級(jí)，分別賦予各條目1、2、3、4 分，分值越高，說(shuō)明其健康行為水平越高。量表各維度Cronbach’sα 值范圍為0.758～0.865，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的內(nèi)部一致性。②康復(fù)效果：比較兩組患者吸氧時(shí)間、術(shù)后第一次下床活動(dòng)的時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間。其中并發(fā)癥發(fā)生率包括但不局限于肺不張及感染、胸腔出血、胸腔漏氣等。③健康教育滿意度：利用自制的調(diào)查問(wèn)卷，收集患者對(duì)健康教育模式的認(rèn)同程度、健康教育效果、溝通技巧、服務(wù)態(tài)度等方面的滿意情況，問(wèn)卷總分為100 分，得分>90 分為非常滿意、70～90 分為滿意、<70 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。量表Cronbach’sα 值為0.831，問(wèn)卷回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育前后健康行為方式評(píng)分比較

教育前，兩組患者各健康行為方式評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；教育后，兩組患者各健康行為方式評(píng)分均明顯高于健康教育前（P< 0.01），觀察組患者各健康行為方式評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P< 0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者健康教育前后健康行為方式評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者健康教育前后健康行為方式評(píng)分比較（分，±s）

組別n時(shí)間人際關(guān)系營(yíng)養(yǎng)個(gè)人目標(biāo)壓力應(yīng)對(duì)健康責(zé)任運(yùn)動(dòng)鍛煉觀察組56 教育前22.75±1.8921.16±2.2421.21±2.3318.79±2.9720.45±3.0117.41±2.88教育后25.45±1.5028.25±2.0724.18±1.6024.04±3.1427.79±3.7724.73±2.55 t 值-10.533-19.960-13.174-10.795-16.963-32.101 P 值0.0000.0000.0000.0000.0000.000對(duì)照組56 教育前22.55±1.9421.09±2.2821.32±2.2919.30±2.3120.61±2.9217.52±2.68教育后23.04±1.8325.27±1.6923.54±1.6320.64±1.7225.43±2.9423.11±2.05 t 值-4.731-13.209-7.781-8.281-10.542-17.462 P 值0.0000.0000.0000.0000.0000.000 t組間健康教育前比較值1.4460.433-0.585-1.511-1.069-0.471 P組間健康教育前比較值0.1540.6670.5610.1370.2900.639 t組間健康教育后比較值9.2428.6394.7317.3784.5174.620 P組間健康教育后比較值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2 兩組患者康復(fù)效果比較

觀察組患者吸氧時(shí)間、術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P< 0.01）。觀察組有2 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，均為肺不張；對(duì)照組共有8 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，胸腔漏氣2 例，肺不張5 例，出血1 例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.57%，明顯低于對(duì)照組的14.29%（P< 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者康復(fù)效果比較

2.3 兩組患者健康教育滿意度比較

觀察組患者總滿意度為94.64%，明顯高于對(duì)照組的78.57%（P< 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者健康教育滿意度比較[n（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡借助于高清電視攝像技術(shù)，能清晰地看到腫瘤部位，其應(yīng)用于肺癌根治術(shù)的效果值得肯定[9]。相關(guān)研究表明，肺癌作為一個(gè)重大負(fù)性生活事件，患者會(huì)產(chǎn)生一定強(qiáng)度的心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)。胸腔鏡手術(shù)本身也是一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激源，包括患者對(duì)胸腔鏡手術(shù)缺乏足夠的認(rèn)知，對(duì)手術(shù)本身的恐懼及對(duì)手術(shù)恢復(fù)效果的擔(dān)憂等，這一系列因素均會(huì)加重患者應(yīng)激反應(yīng)的程度，可能會(huì)改變患者心理及行為方式[10]，不僅影響手術(shù)的順利進(jìn)行，亦會(huì)對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)效果產(chǎn)生一定的干擾。

沿襲的健康教育方式多為口述宣教，或利用治療護(hù)理間隙的碎片化時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)的講解，多表現(xiàn)為“一過(guò)性”的健康教育，教育效果有限；而深呼吸功能訓(xùn)練、帶管下床活動(dòng)等康復(fù)鍛煉具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，需要多次的宣教與指導(dǎo)實(shí)踐，患者只有在準(zhǔn)確理解其重要性并掌握實(shí)踐要點(diǎn)的情況下，才能積極配合相關(guān)鍛煉，保證健康教育的效果[11]。多媒體健康教育改變傳統(tǒng)上單調(diào)的健康教育模式，綜合應(yīng)用文字、圖片、動(dòng)畫(huà)、視頻等感官刺激，對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，具有快捷高效、直觀形象、可以模擬真實(shí)情景等優(yōu)勢(shì)，更能吸引患者的注意力并激發(fā)其興趣[12]；同時(shí)多媒體健康教育形式充分借助于互聯(lián)網(wǎng)的強(qiáng)大功能，使得健康教育內(nèi)容更全面，而且可以彌補(bǔ)教育者自身的不足，可實(shí)現(xiàn)全員、全空間、全方位的健康教育，有效提高健康教育的廣度與深度[13]。沈薇[14]的研究提示，多媒體視頻宣教的方式，有利于提高胸腔鏡肺癌手術(shù)患者對(duì)深呼吸、有效咳嗽排痰、床上排便、翻身等訓(xùn)練的理解能力；杜菲等[15]亦認(rèn)為，多媒體視頻教育方式更受胸腔鏡肺癌手術(shù)患者所喜歡，有助于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

HPM 認(rèn)為，個(gè)體為獲取更佳的健康狀態(tài)，會(huì)接受新的健康行為。健康教育者應(yīng)針對(duì)被教育者個(gè)體的特征與經(jīng)驗(yàn)、行為結(jié)構(gòu)、特定行為認(rèn)知與情感等多方面，去分析影響個(gè)體促進(jìn)健康行為的因素，從而制訂出個(gè)性化的健康教育方式[16]。與傳統(tǒng)的健康教育方式相比較，HPM 理論下的健康教育模式更偏重于強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)的重要性，通過(guò)全面評(píng)估患者的認(rèn)知-感知，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，更有利于激發(fā)患者的參與性，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知與體驗(yàn)，從而主動(dòng)追求健康的行為方式[17-18]。肺癌是一種生活方式相關(guān)性的疾病，吸煙是已知誘發(fā)肺癌的首位因素，有文獻(xiàn)報(bào)道吸煙人群肺癌發(fā)生率是不吸煙人群的10 倍，80%的男性肺癌患者與吸煙有關(guān)[19]。基于HPM 的多媒體健康教育，通過(guò)對(duì)性別、年齡、吸煙程度等個(gè)體特征的評(píng)估，圍繞本研究重點(diǎn)（健康行為方式）制訂多媒體健康教育方案，制作《胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的健康教育》音視頻資料，輔以術(shù)前健康教育、術(shù)后行為干預(yù)、微信支持、家屬支持等不同教育方式，結(jié)果表明，觀察組患者的人際關(guān)系等健康行為評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示基于HPM 的多媒體健康教育方式，有利于促進(jìn)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者養(yǎng)成健康的行為方式。

進(jìn)一步分析表明，本研究健康教育小組以HPM為理論基礎(chǔ)，制作的《胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的健康教育》音視頻資料，將患者手術(shù)前后呼吸與咳嗽訓(xùn)練方法、飲食、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等，以視頻形式展示在患者面前，通過(guò)演示、講解、指導(dǎo)等遞進(jìn)方式，給予患者反復(fù)的視覺(jué)沖擊，有利于提高患者健康行為的準(zhǔn)確性，對(duì)縮短患者吸氧時(shí)間、術(shù)后第一次下床活動(dòng)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等有效。而且微信群的建立也拉近了患者與醫(yī)護(hù)人員的距離，患者也更愿意接受這種健康教育方式。

綜上所述，基于HPM 的多媒體健康教育有助于促進(jìn)胸腔肺癌根治術(shù)患者養(yǎng)成良好的健康行為，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后的康復(fù)效果，并有利于維系良好的護(hù)患關(guān)系。需要指出的是，基于HPM 的多媒體健康教育必須建立在對(duì)患者準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上，本研究在這方面的研究尚不夠深入，需要在后續(xù)的研究中不斷完善。