精細(xì)化護(hù)理對(duì)布魯菌病病人康復(fù)及預(yù)后影響的效果觀察

張建偉，尚麗蓉，姚 雪，段佳宇

1.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院)，山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西030032；2.太原市第三人民醫(yī)院

布魯菌病又稱地中海弛張熱、馬耳他熱或波狀熱，是由布氏桿菌引起的一種人畜共患全身性傳染病，隨著畜牧業(yè)、餐飲業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率逐年上升[1-2]，布氏桿菌可通過(guò)皮膚黏膜接觸、消化道、呼吸道等傳播[1-2]，主要在細(xì)胞內(nèi)寄生，抗體以及抗菌藥物較難進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，所以布魯菌病呈現(xiàn)出較長(zhǎng)治療療程，并且難以根治，較易表現(xiàn)出復(fù)發(fā)現(xiàn)象。病人在發(fā)病后，一般會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、大量出汗、肝脾腫大等臨床癥狀與體征，部分病人如不及時(shí)治療，易由急性轉(zhuǎn)為慢性，形成隱性病灶，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年甚至幾十年，嚴(yán)重影響健康和勞動(dòng)能力，給病人帶來(lái)較大的痛苦[3]。精細(xì)化護(hù)理貫徹以病人為中心的服務(wù)理念，將人性化、體系化、專業(yè)化作為標(biāo)準(zhǔn)革新護(hù)理內(nèi)容，嚴(yán)格把控護(hù)理環(huán)節(jié)，提倡由護(hù)理人員主動(dòng)提供富含人文關(guān)懷的服務(wù)[4-5]。目前精細(xì)化護(hù)理已廣泛應(yīng)用于手術(shù)室管理、婦兒護(hù)理、圍術(shù)期病人護(hù)理、內(nèi)科病人護(hù)理等領(lǐng)域[6],均取得良好效果。在臨床護(hù)理工作中如何緩解布魯菌病病人癥狀，促進(jìn)康復(fù)，減少?gòu)?fù)發(fā)是急需解決的重要問(wèn)題。本研究對(duì)49例病人積極治療的同時(shí)采取精細(xì)化護(hù)理措施，探討精細(xì)化護(hù)理在提升布魯菌病病人康復(fù)效果，改善病人預(yù)后的作用，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象

選取2020年7月—2022年3月山西白求恩醫(yī)院收治的49例布魯菌病病人為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診治，符合布魯菌病者；②病人及家屬均知曉，并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙者；②治療過(guò)程中簽字出院者；③治療過(guò)程中不能有效配合者；④資料不全影響效果判斷者。本組病例全部通過(guò)布魯菌病凝集試驗(yàn)陽(yáng)性明確診斷。

1.1.1 流行病學(xué)資料(見(jiàn)表1)

表1 布魯菌病病人流行病學(xué)調(diào)查資料(n=49)

1.1.2 常見(jiàn)癥狀與體征

49例布魯菌病病人的入院常見(jiàn)癥狀與體征見(jiàn)表2，部分病人還會(huì)出現(xiàn)失眠等癥狀[2]。

表2 布魯菌病病人常見(jiàn)癥狀與體征(n=49)

1.1.3 實(shí)驗(yàn)室血液指標(biāo)(見(jiàn)表3)

表3 布魯菌病病人實(shí)驗(yàn)室血液指標(biāo)(n=49)

1.2 精細(xì)化護(hù)理方案

1.2.1 入院評(píng)估

對(duì)所有病人進(jìn)行入院評(píng)估，利用入院評(píng)估量表，篩查出日常生活不可自理病人[25例(51.02%)]、跌倒墜床高危病人[42例(85.71%)]、管路脫出高危病人[9例(18.37%)]、疼痛病人[45例(91.84%)]、壓力性損傷高危病人[10例(20.41%)]、靜脈血栓栓塞癥高危病人[18例(36.73%)]及心情溫度計(jì)評(píng)分高危病人[焦慮28例(57.14%)]，對(duì)各類(lèi)高危評(píng)估針對(duì)性的給予護(hù)理措施與干預(yù)，重點(diǎn)關(guān)注跌倒墜床、疼痛高危病人與心理焦慮病人。

1.2.2 消毒隔離

布魯菌病的主要傳染源是病畜，尤其是羊、牛的皮毛、臟器、羊水及乳汁；在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采用接觸、飛沫傳播的隔離與預(yù)防[3]，條件允許的情況下單間或同病病人共住一病室，急性期病人的排泄物與污染物要進(jìn)行消毒；病室要用紫外線消毒每日2次，地面物表消毒劑每日擦拭2次，按時(shí)通風(fēng)換氣；操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌觀念，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生落實(shí)到位，并做好自我防護(hù)。

1.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

保持病室安靜，室內(nèi)溫濕度適宜，每日開(kāi)窗通風(fēng)換氣最少2次，保持空氣清新。晨晚間護(hù)理，濕式清掃，醫(yī)療垃圾黃色垃圾袋雙層鵝頸式包扎轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.4 發(fā)熱分級(jí)護(hù)理

高熱和出汗是布魯菌病的主要臨床表現(xiàn)之一。密切監(jiān)測(cè)病人體溫，給病人發(fā)放體溫登記本，觀察體溫曲線。本病的典型發(fā)熱為弛張熱，可高達(dá)39.5 ℃，發(fā)熱期一般為2～3周，根據(jù)病人病情注意觀察熱型、體溫升降方式、每天發(fā)熱退熱時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及伴隨癥狀等，做到發(fā)熱的分期護(hù)理，為診斷提供依據(jù)[7]。

體溫上升期：病人體溫上升時(shí)期可有畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白，應(yīng)注意保暖，添加被服，必要時(shí)給予熱飲料。極期(高熱持續(xù)期)：病人顏面潮紅、口干舌燥、呼吸與脈搏加快，可采用物理方法降溫，如冰帽、冰袋冷敷頭部、大動(dòng)脈的行走處或溫水擦拭等，補(bǔ)充水分。但高熱寒戰(zhàn)或剛服過(guò)退熱藥的病人不宜冷敷與擦拭。體溫下降期：病人升高的體溫在緩慢或驟然下降，多伴有大汗，衣褲浸濕，病人會(huì)感覺(jué)緊張煩躁，應(yīng)關(guān)注其心理變化；大汗會(huì)導(dǎo)致病人虛脫或脫水，關(guān)注病人出入量，出汗后可給予溫水擦拭，及時(shí)更換床單、衣褲，保持皮膚清潔，同時(shí)防止著涼；鼓勵(lì)病人不定時(shí)間補(bǔ)充水分，大汗之后靜臥休息，保持心情平靜。

密切觀察發(fā)熱病人各期的病情變化，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出入量、體重及身心反應(yīng)等變化，使用物理降溫措施半小時(shí)后要復(fù)測(cè)體溫并做好記錄與交班，必要時(shí)藥物降溫但必須注意防止體溫驟降，密切關(guān)注老年人服藥后有無(wú)虛脫和休克發(fā)生。

1.2.5 疼痛分級(jí)與護(hù)理

疼痛分度：根據(jù)病人對(duì)疼痛的耐受性及疼痛強(qiáng)度(視覺(jué)模擬評(píng)分法)將疼痛程度分無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，布魯菌病病人疼痛分級(jí)評(píng)估(見(jiàn)表4)。護(hù)理人員應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，實(shí)施針對(duì)性分度疼痛護(hù)理。輕度疼痛病人以轉(zhuǎn)移注意力、音樂(lè)療法及閱讀書(shū)籍分散對(duì)疼痛的關(guān)注度，每天評(píng)估1次；對(duì)中度疼痛病人，及時(shí)指導(dǎo)采取合適的緩解方法，如腹式呼吸、松弛精神法，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并及時(shí)觀察鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，每天評(píng)估2次；對(duì)重度疼痛病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)、緩解疼痛的各種因素(體位、活動(dòng)、按摩、鎮(zhèn)痛泵等)，每天評(píng)估3次；疼痛性質(zhì)主要呈錐刺樣或鈍痛，疼痛劇烈者類(lèi)似風(fēng)濕，病變主要累及大關(guān)節(jié)[8]。大部分病人均有不同程度的腰痛、下肢放射性痛和關(guān)節(jié)游走性疼痛。急性期重度疼痛病人疼痛明顯時(shí)應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)，注意保暖，幫助病人采取舒適體位，協(xié)助病人翻身、穿衣，保持關(guān)節(jié)的功能位擺放。為病人創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境,護(hù)理人員在活動(dòng)時(shí)做到“四輕”，即說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕，避免不良刺激加重疼痛[9]。關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重時(shí)囑病人緩慢行動(dòng)，避免肌肉及關(guān)節(jié)損傷。緩解期可酌情進(jìn)行鍛煉，如床上抬腿、散步等。

表4 布魯菌病病人疼痛評(píng)估(n=49)

1.2.6 用藥分類(lèi)護(hù)理

治療過(guò)程中護(hù)士要向病人講解各類(lèi)藥物的作用、療程、用法及藥物的不良反應(yīng)。針對(duì)不同類(lèi)的用藥治療方案分類(lèi)觀察藥物的不良反應(yīng)及副作用，對(duì)高熱伴明顯毒血癥、睪丸腫脹、腦膜腦炎者使用糖皮質(zhì)激素治療，注意觀察激素使用后效果及不良反應(yīng)。指導(dǎo)病人識(shí)別常用抗生素的不良反應(yīng)，如四環(huán)素常伴惡心、嘔吐、腹部不適、腹痛，在飯后服可減輕反應(yīng)；鏈霉素有唇周或指端麻木感、耳鳴、聽(tīng)力減退、平衡失調(diào)等不良反應(yīng)，治療期間應(yīng)密切觀察病人聽(tīng)力情況，定期復(fù)查肝腎功能；口服利福平可引起食欲減退、胃腸反應(yīng)、皮膚瘙癢、肝腎功能損害等，病人尿、大便、淚液和汗液呈現(xiàn)橘紅色等，應(yīng)及時(shí)告知病人，并指導(dǎo)病人服用抗生素前后不要飲用果汁、豆?jié){、酸奶等以免降低藥效。

1.2.7 飲食分餐護(hù)理

由于布氏桿菌刺激胃腸道，病人常表現(xiàn)為消化不良，食欲減退，但布魯菌病屬于消耗性疾病，機(jī)體能量消耗快，在飲食上總體應(yīng)給予蛋白豐富、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，多飲水，每天飲水量>2 500 mL。早餐應(yīng)以清淡補(bǔ)充能量為主，午餐要以肉蛋高熱量、高蛋白為主，晚餐可以進(jìn)食豆?jié){、新鮮蔬菜汁。汗液較多者，要關(guān)注病人出入量與電解質(zhì)平衡。

1.2.8 特殊體征護(hù)理

病人若有肝區(qū)不適、肝脾腫大疼痛等不適，囑病人臥床休息，防止劇烈運(yùn)動(dòng)，防止肝脾破裂，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化；部分病人表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)畸形和功能障礙等，骨骼肌肉持續(xù)不定的鈍痛，反反復(fù)復(fù)，遷延不愈。應(yīng)囑病人臥床、腰部制動(dòng)。除口服鎮(zhèn)痛藥物外，局部可以用 5%～10% 硫酸鎂濕敷，每天2或3次，也可輔以局部理療等措施增加血液循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)[10]。

1.2.9 并發(fā)癥對(duì)癥護(hù)理

腦膜炎與心肌炎：腦膜炎和心肌炎為布魯菌病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在研究病例中有3例并發(fā)腦膜炎。臨床護(hù)理中要密切觀察有無(wú)頭痛、頭暈等腦膜刺激征和心悸、氣短等表現(xiàn)，若病人出現(xiàn)頭痛，經(jīng)腰椎穿刺證實(shí)存在顱內(nèi)高壓時(shí)，遵醫(yī)囑可靜脈給予 20% 甘露醇、甘油果糖等藥物脫水，降低顱內(nèi)壓；囑病人勿劇烈活動(dòng)，臥床休息，做好口腔護(hù)理，防止肺部感染和尿路感染等多重感染，嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)無(wú)菌技術(shù)操作。

睪丸炎、附睪炎：當(dāng)病變侵犯生殖系統(tǒng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)睪丸炎、附睪炎等，囑病人臥床休息，將睪丸位置抬高，避免下垂，以促進(jìn)靜脈回流，減輕局部脹痛。

肝功能損傷：布氏桿菌直接對(duì)肝臟損害加上各種抗菌藥物對(duì)肝臟的損害，要注意密切觀察病人有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、乏力等肝功能損傷的表現(xiàn)，若有異常及時(shí)告知醫(yī)生。

靜脈炎： 靜脈炎在布魯菌病慢性期的發(fā)生率較高，多因輸入刺激性藥物引起，要預(yù)見(jiàn)性預(yù)防，提前留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)或中心靜脈置管，如果已發(fā)生靜脈炎要用土豆片或硫酸鎂紗布局部濕敷，1～2 h更換1次，局部清潔后再涂抹喜療妥膏劑。

1.2.10 個(gè)性化心理護(hù)理

本病病程長(zhǎng)，累積多個(gè)組織器官，病情反復(fù)發(fā)作，加之持續(xù)高熱，疼痛不適，病人多有焦慮、恐懼等不良情緒，向病人解釋本病產(chǎn)生的原因、臨床表現(xiàn)及主要治療方法和預(yù)后，使其主動(dòng)配合治療和護(hù)理。針對(duì)不同癥狀病人與家屬給予不同心理疏導(dǎo)，耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕病人的抑郁情緒，焦慮癥狀，改善睡眠[1]，使病人產(chǎn)生安全感、信任感，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 健康教育

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，針對(duì)性加強(qiáng)病人的健康教育，對(duì)不同教育程度人群要多途徑、多形式、個(gè)性化地實(shí)施健康宣教方式，使病人多角度認(rèn)識(shí)疾病，預(yù)防再次感染。

管理傳染源：減少與病畜的接觸，定期對(duì)健康牲畜進(jìn)行預(yù)防接種，畜牧工作者避免工作不良行為(擼羔、親密接觸等)；切斷傳播途徑：不食用未經(jīng)高溫消毒的牛奶與奶酪，來(lái)自疫區(qū)的皮毛須放置4個(gè)月達(dá)到自然滅菌或消毒處理[11]，家畜生產(chǎn)時(shí)的胎盤(pán)等物一定要妥善處理；保護(hù)易感染人群：高危人群進(jìn)行預(yù)防接種，每年加強(qiáng)復(fù)種1次；病人出院后規(guī)律用藥非常重要，當(dāng)所服藥物出現(xiàn)副作用及不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)來(lái)院就診，同時(shí)增加營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)度勞累，遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)49例布魯菌病病人實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，病人滿意度達(dá)97.88%，痊愈46例,好轉(zhuǎn)3例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，均順利出院。

3 討論

布魯菌病是多系統(tǒng)性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，特異性不顯著，可以影響全身各個(gè)器官和系統(tǒng)，引起多種并發(fā)癥，包括布魯菌病性脊柱炎、布魯菌病性關(guān)節(jié)炎、布魯菌病性腦膜炎、布魯菌病性心內(nèi)膜炎及布魯菌病性睪丸炎等，容易導(dǎo)致漏診誤診[12]。目前，布魯菌病診治過(guò)程仍存在較大的挑戰(zhàn)，影響布魯菌病療效及導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素尚不明確,臨床上存在反復(fù)感染病人，部分進(jìn)展成慢性[13]。因此，精細(xì)、規(guī)律、全程、聯(lián)合及富有人文的護(hù)理措施對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后具有重要意義。

精細(xì)化管理已廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量，提升病人就醫(yī)感受具有重要意義[5,14]。安沖等[15]將精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期病人，結(jié)果表明精細(xì)化護(hù)理可減少不良反應(yīng)，提升病人用藥依從性。馬紹美[16]將精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于傳染病病人中，結(jié)果表明精細(xì)化護(hù)理可提升病人滿意度，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)。楊濱宇等[17]探討了循證下的精細(xì)化護(hù)理對(duì)體檢中心2型糖尿病受檢者護(hù)理體驗(yàn)及隨訪配合度的影響，結(jié)果表明精細(xì)化護(hù)理模式可增加病人的配合度，減少體檢相關(guān)不良事件。本研究結(jié)果表明在對(duì)布魯菌病病人積極抗菌治療的基礎(chǔ)上，從入院評(píng)估、消毒隔離、基礎(chǔ)護(hù)理、全身癥狀與體征的分級(jí)、分度、分類(lèi)、對(duì)癥護(hù)理及飲食分餐護(hù)理等方面，實(shí)施有效、全面的精細(xì)化護(hù)理，可降低布魯菌病并發(fā)癥的發(fā)生率與復(fù)發(fā)率，提高治愈率與病人滿意度。

4 小結(jié)

將精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于布魯菌病病人中，可提升病人的滿意度，增加病人就醫(yī)改善，有利于改善病人預(yù)后。下一步的研究將持續(xù)完善推廣布魯菌病病人精細(xì)化護(hù)理措施，并將精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于發(fā)熱病人、肝病病人等，以此為感染病科病人提供更優(yōu)質(zhì)、更精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。