基于4R危機(jī)理論的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案在重癥監(jiān)護(hù)室失禁病人中的應(yīng)用

陳 飛，胡琳娟，黃霞紅，劉 豪，楊 燕，唐小燕

失禁是指控制大小便的器官完全或部分失去控制能力，從而使大小便長期暴露于皮膚表面，通過皮膚結(jié)構(gòu)的破壞和pH值的變化引起失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)[1]。失禁患病率為10.7%～14%，大小便失禁達(dá)6周，皮炎的發(fā)生率增至51%[2-3]。IAD的發(fā)生對病人的身心健康造成很大的影響，并且增加了繼發(fā)感染和壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加重了護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，影響服務(wù)質(zhì)量。ICU病人由于皮膚狀況差、認(rèn)知能力下降、行動(dòng)受限、體溫升高等原因使得其IAD的發(fā)病率更高[4]。但目前失禁病人的皮膚護(hù)理比較滯后，側(cè)重于IAD發(fā)生后的護(hù)理干預(yù)，對IAD的預(yù)防缺乏危機(jī)意識[5]。危機(jī)管理是針對工作中可能面臨的或正在面臨的危機(jī)，采取一系列的管理方法和手段加以預(yù)防，其目的在于消除或降低危機(jī)所帶來的威脅[6]。4R危機(jī)管理理論將組織的危機(jī)管理劃分為縮減(Reduction)、預(yù)備(Readiness)、反應(yīng)(Response)和恢復(fù)(Recovery)4個(gè)階段，從減少危機(jī)發(fā)生的可能性、實(shí)施準(zhǔn)備、應(yīng)對危機(jī)和恢復(fù)工作4個(gè)方面進(jìn)行實(shí)施[6]。本研究探討基于4R危機(jī)理論的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案在ICU失禁病人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選擇2021年1月—2021年12月ICU收治的失禁病人作為研究對象。按病區(qū)分組，隨機(jī)將ICU 2個(gè)病區(qū)的失禁病人分為對照組和試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②大便和(或)小便失禁；③入住ICU時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入科時(shí)已發(fā)生IAD；②骶尾部發(fā)生壓力性損傷；③會(huì)陰部、臀部、骶尾部等皮膚有皮膚病或者已有感染跡象的病人。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例、研究期間拒絕參加實(shí)驗(yàn)或其他原因不能繼續(xù)本研究的病例為剔除病例，依從性差、出現(xiàn)危及生命的疾病或死亡病例為脫落病例。在整個(gè)干預(yù)過程中對照組脫落2例，試驗(yàn)組脫落1例。最終對照組納入65例病人，男40例，女25例；年齡25～89(68.77±15.76)歲；重癥肺炎16例，腦血管意外12例，呼吸衰竭11例，急性重癥胰腺炎6例，感染性休克5例，腎功能不全3例，急性心力衰竭3例，其他9例；改良早期預(yù)警評分(MEWS)2～17(5.62±2.47)分；大便失禁50例，小便失禁11例，大小便雙失禁4例。試驗(yàn)組納入67例病人，男38例，女29例；年齡29～93(70.19±12.73)歲；呼吸衰竭14例，重癥肺炎14例，感染性休克7例，腦血管意外7例，腎功能不全5例，意識障礙4例，出血性疾病4例，急性重癥胰腺炎3例，急性心力衰竭3例，其他6例；MEWS評分2～10(5.48±1.83)分；大便失禁53例，小便失禁9例，大小便雙失禁5例。兩組病人性別、年齡、疾病種類、MEWS評分及失禁類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號為2020-04-088-K01。

1.2 護(hù)理方法 對照組實(shí)施常規(guī)的皮膚護(hù)理方法，對大小便失禁病人使用紙尿褲或尿墊，病人發(fā)生失禁后使用清水、毛巾或濕紙巾進(jìn)行皮膚的清洗，對發(fā)生IAD的病人選擇性使用美寶燒傷膏、水膠體敷料、護(hù)膚粉等產(chǎn)品進(jìn)行皮膚護(hù)理。試驗(yàn)組實(shí)施基于4R危機(jī)理論的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，包括縮減、預(yù)備、反應(yīng)和恢復(fù)4個(gè)階段。

1.2.1 縮減階段

1.2.1.1 健全核心制度 制定失禁病人護(hù)理評估流程。使用陰部評估工具(Perineum Assessment Tool,PAT)[7]對失禁病人的皮膚狀況以及IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，對<7分的病人每天評估1次，≥7分的病人每班評估1次。對于發(fā)生IAD的病人，24 h內(nèi)進(jìn)行逐級上報(bào)，失禁管理員—護(hù)士長—傷口?？菩〗M，由傷口?？谱o(hù)士動(dòng)態(tài)追蹤傷口愈合情況。制定失禁病人皮膚護(hù)理規(guī)范，包括皮膚清洗、保護(hù)皮膚、管理失禁三方面，從操作前準(zhǔn)備、評估、操作中的詳細(xì)步驟、操作后的處理和記錄進(jìn)行規(guī)范。

1.2.1.2 樹立危機(jī)意識 ①加強(qiáng)危機(jī)管理教育。采用線上培訓(xùn)的形式，對ICU護(hù)士進(jìn)行危機(jī)管理理論的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括危機(jī)管理的概念、特征、原則、過程、內(nèi)容和基本模式等，使其樹立危機(jī)意識。②完善物資配備?？剖覝?zhǔn)備皮膚護(hù)理工具和產(chǎn)品，包括皮膚清洗液、失禁濕巾、皮膚保護(hù)產(chǎn)品、敷料和紙尿褲、尿墊等失禁處理產(chǎn)品，以備及時(shí)使用。

1.2.2 預(yù)備階段

1.2.2.1 建立危機(jī)管理團(tuán)隊(duì) 組建由失禁管理員、3名責(zé)任組長以及3名傷口?？谱o(hù)士組成的危機(jī)管理團(tuán)隊(duì)。失禁管理員為組長，主要負(fù)責(zé)失禁護(hù)理的動(dòng)態(tài)評估和上報(bào)；責(zé)任組長主要負(fù)責(zé)失禁病人的全程皮膚護(hù)理工作；傷口專科護(hù)士則進(jìn)行會(huì)診、監(jiān)管和指導(dǎo)。

1.2.2.2 開展系統(tǒng)化?？婆嘤?xùn)與考核 組織科室全體護(hù)士和護(hù)理員進(jìn)行失禁?？浦R及技能培訓(xùn)。對臨床護(hù)士通過理論講座、案例分享、操作演練的形式進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括完整皮膚屏障的重要性和健康皮膚的特點(diǎn)，IAD的概述、臨床表現(xiàn)、評估方法，IAD的預(yù)防和處理，相關(guān)產(chǎn)品的介紹及應(yīng)用進(jìn)展。對護(hù)理員主要通過理論講座和操作演練的方式，培訓(xùn)內(nèi)容包括失禁病人的床單元管理、皮膚清洗方法、吸收性失禁處理產(chǎn)品的使用方法。培訓(xùn)結(jié)束后均進(jìn)行考核。

1.2.3 反應(yīng)階段

1.2.3.1 IAD嚴(yán)重程度評估 采用失禁相關(guān)性皮炎評估干預(yù)工具(Incontinence-associated Dermatit is Intervention,IADIT)[8]對發(fā)生IAD的病人進(jìn)行皮膚損傷程度和等級的劃分，每班評估1次，并進(jìn)行記錄。

1.2.3.2 IAD緊急預(yù)案 ①處理失禁：全面評估病人引起失禁的原因，糾正可逆性病因，包括原發(fā)疾病、藥物不良反應(yīng)、營養(yǎng)狀況、護(hù)理技術(shù)等，進(jìn)行非侵入性行為干預(yù)，包括營養(yǎng)/液體管理和如廁技能培訓(xùn)等。②局部清洗：使用弱酸性的免沖洗皮膚清洗劑和失禁護(hù)理濕巾清洗會(huì)陰部皮膚，清洗頻率為每天3次或者發(fā)生失禁后即刻，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免再次損傷，保持床單元的清潔干燥。③保護(hù)皮膚：對未發(fā)生IAD者，在清洗皮膚待干后使用護(hù)膚膏進(jìn)行滋潤和保護(hù)皮膚；對發(fā)生IAD的病人，輕度者(局部皮膚完整、干燥，顏色發(fā)紅或粉色，皮膚溫度升高，疼痛明顯)在皮膚清洗待干后使用護(hù)膚膏涂抹于患處及周圍3 cm左右，厚約0.5 mm，使用皮膚保護(hù)膜在距皮膚15～20 cm處按壓噴灑，30 s膜干燥后再噴1次；中度、重度者(中度：局部皮膚發(fā)紅、散在點(diǎn)狀出血、水皰、脫皮、疼痛明顯；重度：局部皮膚發(fā)紅、脫皮、滲液或出血)在清洗皮膚后使用造口護(hù)膚粉涂抹于患處皮膚，至周圍3 cm左右，將多余的護(hù)膚粉去掉，再使用皮膚保護(hù)膜同以上步驟；對重度IAD損傷程度到真皮層時(shí)先進(jìn)行清創(chuàng)處理，再使用藻酸鹽敷料。若病人再次發(fā)生失禁，則使用皮膚清洗劑溫柔去除刺激物，注意保護(hù)形成的皮膚保護(hù)膜，皮膚保護(hù)膜破壞后則再次酌情使用護(hù)膚粉和保護(hù)膜。④管理失禁：對尿失禁病人通過保留尿管進(jìn)行尿液的控制；大便失禁的病人，大便成形者使用護(hù)理墊，及時(shí)進(jìn)行更換，大便呈水樣、不成形、次數(shù)較少者可使用OB棉條進(jìn)行短時(shí)間填塞，次數(shù)較多者可使用肛管或者造口袋。在病人下床或使用輪椅時(shí)則短期使用紙尿褲，并且注意保護(hù)患處皮膚，減少摩擦和受壓。⑤并發(fā)感染：對于發(fā)生真菌性感染的IAD則使用抗真菌乳霜或粉末外用治療念珠菌病，使用抗真菌藥物后，仍使用護(hù)膚劑保護(hù)局部皮膚。

1.2.4 恢復(fù)階段 每月由危機(jī)管理團(tuán)隊(duì)組織全科護(hù)士及護(hù)理員召開失禁管理質(zhì)量會(huì)議，針對該月的失禁病人進(jìn)行工作總結(jié)，再次對結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案進(jìn)行修訂。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 IAD發(fā)生率 觀察并記錄兩組病人的IAD發(fā)生率。IAD發(fā)生率=發(fā)生IAD例數(shù)/失禁病人總例數(shù)×100%。

1.3.2 IAD嚴(yán)重程度 采用Junkin等[8]制訂的失禁相關(guān)性皮炎評估干預(yù)工具(Incontinence-associated Dermatit is Intervention,IADIT)對發(fā)生IAD的病人進(jìn)行嚴(yán)重程度劃分，通過評估病人局部皮膚和周圍皮膚的顏色，將失禁相關(guān)性皮炎分為高危險(xiǎn)性、早期、中度、重度4個(gè)等級。國外有文獻(xiàn)報(bào)道其評定者間信度為0.84[9]。

1.3.3 IAD發(fā)生時(shí)間和愈合時(shí)間 觀察并記錄兩組病人IAD的發(fā)生時(shí)間和愈合時(shí)間，發(fā)生時(shí)間為失禁后發(fā)生IAD的天數(shù)，愈合時(shí)間是從發(fā)生IAD至傷口愈合的天數(shù)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人IAD發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 單位：例(%)

表2 兩組病人IAD發(fā)生時(shí)間及愈合時(shí)間比較 單位：d

3 討論

3.1 基于危機(jī)理論的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案可有效降低IAD發(fā)生率，延長IAD發(fā)生時(shí)間 IAD是一項(xiàng)全球性的皮膚健康問題，而對于皮膚問題，永遠(yuǎn)是預(yù)防勝于治療。本研究強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主的理念，應(yīng)用4R危機(jī)管理理論，通過健全核心制度和樹立危機(jī)意識兩方面來減少IAD發(fā)生的可能性和危害性，通過組建危機(jī)管理團(tuán)隊(duì)、建立系統(tǒng)化培訓(xùn)考核來加強(qiáng)組織對失禁和IAD的應(yīng)對能力，通過嚴(yán)重程度評估和緊急預(yù)案來引導(dǎo)護(hù)士面對IAD發(fā)生時(shí)采取的方法和策略，最后通過反思總結(jié)，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)跟蹤與改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人IAD發(fā)生率為19.40%，低于對照組的38.46%，IAD發(fā)生時(shí)間為(2.69±0.95)d，長于對照組(1.80±0.87)d(P<0.05)。與楊豆等[10-11]研究結(jié)果一致。4R危機(jī)理論的應(yīng)用，以風(fēng)險(xiǎn)流程為主線，從前饋控制、過程控制和后饋控制形成一個(gè)系統(tǒng)的閉環(huán)監(jiān)管過程，可有效預(yù)測問題皮膚風(fēng)險(xiǎn)，全程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，樹立了護(hù)士的危機(jī)意識，使皮膚護(hù)理工作從被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，最終引導(dǎo)臨床護(hù)士及時(shí)識別高風(fēng)險(xiǎn)皮膚，積極采取措施避免或延緩IAD的發(fā)生[12-13]。

3.2 基于危機(jī)理論的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案可有效降低IAD嚴(yán)重程度，促進(jìn)皮膚愈合 國外研究表明，一個(gè)有組織、有計(jì)劃的最佳皮膚護(hù)理方案可以將IAD的發(fā)生率從25%降到5%左右[14]。結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理是根據(jù)病人的具體情況，有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地進(jìn)行干預(yù)，將皮膚護(hù)理的內(nèi)容程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，形成皮膚護(hù)理路徑[15]。目前，處理失禁、局部清洗和保護(hù)皮膚是公認(rèn)的預(yù)防和處理IAD的三大主要措施[1,16]。本研究在此基礎(chǔ)上制定ICU失禁病人的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案。首先，明確失禁的原因，如皮膚清潔不及時(shí)、使用吸收不良性產(chǎn)品或閉塞性護(hù)膚產(chǎn)品、清洗方法錯(cuò)誤等失禁護(hù)理不當(dāng)，使用抗生素、激素、營養(yǎng)制劑等易致腹瀉的藥物，膀胱、腸道功能障礙等疾病，以及營養(yǎng)不良、如廁技巧等方面，對于這些問題應(yīng)及時(shí)糾正并進(jìn)行處理。選擇免沖洗的皮膚清潔劑和失禁護(hù)理濕巾進(jìn)行局部清洗，有效減輕對皮膚的摩擦，減少再次損傷。通過文獻(xiàn)查閱，結(jié)合環(huán)境背景，選擇護(hù)膚膏、保護(hù)膜、護(hù)膚粉和新型敷料來進(jìn)行皮膚的保護(hù)，從而在皮膚表面形成一道有效的保護(hù)屏障，減輕IAD的損傷程度。IAD發(fā)生的直接原因是失禁，根據(jù)失禁類型和頻率選擇合適的工具進(jìn)行失禁管理，以減少大小便對皮膚的刺激。通過結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案的實(shí)施，有效降低了IAD的嚴(yán)重程度，縮短了IAD愈合時(shí)間。與應(yīng)晨等[17-18]研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

維持和增強(qiáng)大小便失禁病人皮膚的完整性是國際上已廣泛達(dá)成共識的一項(xiàng)長期護(hù)理目標(biāo)。本研究應(yīng)用4R危機(jī)管理理論，通過危機(jī)前預(yù)防、危機(jī)前準(zhǔn)備、危機(jī)爆發(fā)期應(yīng)對和危機(jī)結(jié)束期恢復(fù)4階段的措施，構(gòu)建ICU失禁病人結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案。在預(yù)防IAD的工作中強(qiáng)調(diào)危機(jī)意識，使臨床護(hù)士樹立危機(jī)意識，通過規(guī)范化、程序化的護(hù)理流程來促進(jìn)皮膚保護(hù)及傷口治療措施的落實(shí)，從而有效降低IAD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，延緩IAD的發(fā)生，促進(jìn)傷口的愈合。本研究僅納入我院ICU的失禁病人，樣本量局限且納入對象為所有失禁病人，建議在下一步的研究中開展多中心、大樣本的應(yīng)用性研究，并展開對不同失禁類型和普通科室病人皮膚保護(hù)精準(zhǔn)化方案的研究，增加失禁相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，來獲取更多的實(shí)踐證據(jù)。