上海市2022年3至5月新型冠狀病毒疫情防控中復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒人群實施氣泡式管理的實踐和效果

張 瀾 楊童玲 王 瑾 李志華 袁 皓 朱曉婷 蔣思遠 張 蓉 李麗玲 周建國 陸春梅 王來栓 胡曉靜，2 曹 云

2019年12月以來，新型冠狀(新冠)病毒在全球范圍內(nèi)迅速蔓延，極具傳播力和破壞性，影響了社會正常運轉(zhuǎn)。在2020 年 1 月 31 日WHO將新冠病毒感染定為國際公共衛(wèi)生緊急事件[1]。新冠病毒在其傳播和復制過程中不斷適應宿主而發(fā)生變異。其變異株從阿爾法(Alpha)、貝塔(Beta)、伽瑪(Gamma)、德爾塔(Delta)到近期全球流行的奧密克戎(Omicron)[2]，每個變異株具有不同的特點。Omicron變異株傳播力極強，造成了上海市2022年3至5月新冠病毒疫情(簡稱：本次疫情)。雖然Omicron變異株的致病力有所減弱，感染者以無癥狀和輕癥居多[3]，但是新生兒作為一個特殊的人群，免疫力低下，存在新冠病毒母嬰垂直傳播的可能，其感染狀態(tài)與孕產(chǎn)婦及同住人感染狀態(tài)息息相關[4]。同時，早產(chǎn)兒或其他有基礎疾病的新生兒，一旦發(fā)生感染，危害嚴重。加上新生兒疾病起病隱匿、病情變化快的特點，給疫情防控提出了更高的要求。復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)作為新生兒的定點收治醫(yī)院，本次疫情期間實施氣泡式管理策略，新生兒科作為其中的一個中氣泡，有別于其他中氣泡的管理策略，本文對新生兒科中氣泡內(nèi)的管理實踐和效果進行分析。

1 方法

1.1 定義

1.1.1 新生兒高危流行病史 滿足以下任意1條：①產(chǎn)婦或同住人新冠病毒核酸檢測或抗原檢測陽性；②產(chǎn)婦或同住人既往新冠病毒感染且解除隔離≤8 d；③產(chǎn)婦或同住人為密切接觸者(密接)。

1.1.2 新生兒低危流行病史 產(chǎn)婦或同住人為非密接，來自產(chǎn)院、社區(qū)或外省市。

1.1.3 常規(guī)核酸檢測 采樣標本需先行核酸純化再進行后續(xù)PCR反應，純化 30～60 min，PCR反應120 min。適用于高風險人群檢測和大規(guī)模人群篩查。

1.1.4 快速核酸檢測 采樣標本直接放入裂解液中釋放核酸，使用快速核酸檢測專用儀器，檢測時間30～90 min。適用于較小量(每批次2～16個樣本)的標本檢測[5]。

1.1.5 防護級別 根據(jù)聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療發(fā)(2020)272號文件，一級防護包括工作服、醫(yī)用外科口罩和帽子；一級防護(+4)包括工作服、醫(yī)用防護口罩、帽子、護目鏡/面罩、醫(yī)用隔離衣和手套；二級防護包括工作服、醫(yī)用防護口罩、帽子、護目鏡/面罩、醫(yī)用防護服、鞋套和手套。

1.1.6 擺渡人 氣泡外固定的醫(yī)輔人員在固定物品放置點取送醫(yī)用物品和標本，工作時須采用一級(+4)防護，不入泡。

1.1.7 工作人員新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生率 一段時間內(nèi)工作人員被確診為新冠病毒醫(yī)院感染例次/同時期工作人員總數(shù)×100%。

1.1.8 工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率 一段時期內(nèi)工作人員職業(yè)暴露發(fā)生例次/同時期工作人員總數(shù)×100%。

1.2 新生兒中小氣泡設置 ①新冠病房(紅色，位于上海市公共衛(wèi)生中心兒科病房)小氣泡：收治新冠核酸或抗原陽性的新生兒；②隔離病房(橙色)小氣泡：收治具有高危流行病史新生兒(負壓和非負壓房間)；③過渡病房(黃色)小氣泡：收治低危流行病史的新生兒；④清潔病房(綠色)小氣泡：收治常規(guī)住院新生兒，接收來自橙色和黃色小泡新冠核酸檢測陰性的確定無新冠感染風險的新生兒。

1.3 新生兒氣泡內(nèi)和氣泡外管理

1.3.1 泡外的延伸管理 上海市公共衛(wèi)生中心為收治新冠病毒檢測陽性的孕產(chǎn)婦的定點醫(yī)院，我院長期進駐該中心并建立兒科病房，其中新生兒區(qū)域(紅色小氣泡，圖1A)由新生兒?？漆t(yī)護團隊負責。①工作人員防護：二級防護。②物品及處理：均采用一次性物品，物品消毒以及廢棄物處理均依照感染控制要求進行。③新生兒分娩：高危產(chǎn)婦分娩由新生兒?？漆t(yī)生參與出生時復蘇管理，根據(jù)需要實施標準的新生兒復蘇；無妊娠合并癥的足月產(chǎn)婦分娩的嬰兒由產(chǎn)科護士按照新生兒護理要求常規(guī)護理。④新生兒出生后均進行單獨隔離，行快速和常規(guī)核酸檢測。⑤任意一次核酸檢測陽性，均收入紅色小泡。⑥核酸檢測均陰性，新生兒病情危重或早產(chǎn)兒，由我院橙色小泡轉(zhuǎn)運團隊轉(zhuǎn)運；足月新生兒且情況穩(wěn)定，由上海市公共衛(wèi)生中心兒科病房轉(zhuǎn)運團隊轉(zhuǎn)運。

1.3.2 橙色小泡管理 (1)橙色小泡設置于醫(yī)院內(nèi)與新生兒病房有物理距離的單獨樓(圖1B)。(2)小泡內(nèi)分為負壓房間和非負壓房間。(3)非負壓房間：工作人員一級防護(+4)，根據(jù)非負壓房間床位數(shù)常設輪崗醫(yī)護人員。收治目標人群：生后未接觸過新冠陽性產(chǎn)婦或同住人，也未接觸過密接產(chǎn)婦或同住人，足月新生兒一般情況穩(wěn)定。(4)負壓房間：工作人員為二級防護，設置定崗專職工作人員。收治目標人群：①新生兒生后接觸過新冠陽性產(chǎn)婦或同住人、密接產(chǎn)婦或同住人；②新生兒生后未接觸過新冠陽性產(chǎn)婦，但產(chǎn)婦為重癥感染者；③新生兒生后未接觸過新冠陽性產(chǎn)婦，但有明顯呼吸道癥狀或為早產(chǎn)兒。(5)負壓和非負壓

圖1 上海市2022年3至5月新型冠狀病毒疫情期間復旦大學附屬兒科醫(yī)院新生兒科的氣泡管理模式

房間各有獨立通道閉環(huán)管理，醫(yī)護人員不流動。(6)設置獨立的血氣分析和血常規(guī)實驗室檢查，以及床旁心臟超聲、X線設備。(7)心臟超聲、放射科技術人員按負壓和非負壓病室防護級別進入病室檢查。(8)進入橙色小泡的新生兒均需完成7 d醫(yī)學隔離和觀察，每日行核酸檢測，一旦陽性即上報醫(yī)務科閉環(huán)轉(zhuǎn)運至紅色小泡。(9)橙色小泡的新生兒按常規(guī)行新生兒疾病篩查。(10)負壓和非負壓房間的醫(yī)療用品不流動，各有獨立的物品放置點，物品和標本的運送由擺渡人完成。

1.3.3 黃色小泡管理 (1)黃色小泡位于我院病房樓，單獨設置一個病房(圖1C)。(2)黃色小泡中分為單間和多人間。(3)多人間：工作人員為一級防護(+4)，根據(jù)床位數(shù)常設輪崗醫(yī)護人員。收治目標人群：低危流行病史的新生兒，其所居住樓棟及小區(qū)14 d內(nèi)無新冠陽性病例。(4)單間：工作人員為二級防護，一對一護理。收治目標人群：低危流行病史的新生兒，其所居住樓棟或小區(qū)7 d內(nèi)有新冠陽性病例。(5)單間和多人間的醫(yī)護及醫(yī)輔人員共同閉環(huán)管理。(6)進入黃色小泡單間的新生兒需每日行核酸檢測，連續(xù)3 d陰性結(jié)束醫(yī)學觀察進入綠色小泡。(7)進入黃色小泡多人間的新生兒需每日核酸檢測，間隔24 h的連續(xù)2次核酸陰性完成醫(yī)學觀察進入綠色小泡(圖1D)。(8)任何時候一旦陽性，即上報醫(yī)務科閉環(huán)轉(zhuǎn)運至紅色小泡。(9)進入黃色小泡的新生兒均不影響新生兒疾病的常規(guī)診治。(10)單間和多人間的醫(yī)療用品不流動，各有獨立的物品放置點，物品和標本的運送由擺渡人完成。

1.4 新生兒轉(zhuǎn)運 統(tǒng)一由上海市120急救車(高危流行病史新生兒由負壓120急救車轉(zhuǎn)運)使用轉(zhuǎn)運暖箱轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運結(jié)束后轉(zhuǎn)運暖箱需進行嚴格消殺，家長不跟車(圖2)。

1.4.1 高危流行病史新生兒 轉(zhuǎn)運至橙色小泡，轉(zhuǎn)運護送醫(yī)護人員二級防護。①新生兒一般情況穩(wěn)定由各醫(yī)療機構(gòu)負責閉環(huán)轉(zhuǎn)運，②危重新生兒或早產(chǎn)兒由我院橙色小泡轉(zhuǎn)運團隊負責閉環(huán)轉(zhuǎn)運。

1.4.2 低危流行病史新生兒 轉(zhuǎn)運至黃色小泡，轉(zhuǎn)運護送醫(yī)護人員二級防護或一級防護(+4)，由我院新生兒黃色小泡轉(zhuǎn)運團隊負責閉環(huán)轉(zhuǎn)運。

圖2 上海市2022年3至5月新型冠狀病毒疫情期間新生兒院外轉(zhuǎn)運模式

1.4.3 院內(nèi)轉(zhuǎn)運 橙色小泡至綠色小泡的轉(zhuǎn)運由綠色小泡的醫(yī)護人員攜帶清潔轉(zhuǎn)運床(轉(zhuǎn)運暖箱)，轉(zhuǎn)運護士一級防護(+4)到橙色小泡外圍(不進入小泡)交接新生兒，并按規(guī)定路線護送新生兒。黃色小泡至綠色小泡的轉(zhuǎn)運由綠色小泡醫(yī)護人員攜帶清潔轉(zhuǎn)運床或轉(zhuǎn)運暖箱，轉(zhuǎn)運護士一級防護(+4)到黃色小泡外圍(不進入小泡)交接新生兒，并按規(guī)定路線護送新生兒。

1.4.4 核酸或抗原陽性新生兒 轉(zhuǎn)運至紅色小泡，轉(zhuǎn)運護送醫(yī)護人員二級防護，由紅色小泡的轉(zhuǎn)運團隊負責閉環(huán)轉(zhuǎn)運。

1.5 出泡管理

1.5.1 橙色小泡出泡 同時滿足：①新生兒完成醫(yī)學觀察，處于臨床無疾病狀態(tài)或已治愈；②新生兒出院后所住家庭的樓棟無新冠陽性感染者；③居家照護者及同住人均為健康碼綠碼；④接新生兒出院家屬為健康碼綠碼或48 h內(nèi)核酸結(jié)果陰性。

1.5.2 出橙色小泡進入綠色小泡 同時滿足：①新生兒完成醫(yī)學觀察；②因疾病因素或家庭出院準備不足，通過院內(nèi)轉(zhuǎn)運完成。

1.5.3 黃色小泡出泡 完成72 h醫(yī)學觀察。

1.6 人文關懷 設置新冠新生兒工作手機微信號，面向新生兒家長，隨時解決其疑惑、焦慮和困難(包括滿足家長不常規(guī)但合理的要求)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2022年3月1日至2022年5月31日我院新生兒科共收治新生兒677例，平均胎齡(36.5±4.2)周，平均出生體重為(3 198±470)g。確診新冠Omicron變異株感染產(chǎn)婦分娩的新生兒158例，其中紅色小泡通過120救護車轉(zhuǎn)運130例，其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)運21例，我院橙色小泡轉(zhuǎn)運7例，均進入我院新生兒橙色小泡管理，平均胎齡(38.4±1.4)周，平均出生體重(3 201±463)g，早產(chǎn)兒10例(6.4%)，最小胎齡為30+1周，需機械通氣呼吸支持4例(2.5%)。余519例新生兒(來自社區(qū)375例，我院黃色轉(zhuǎn)運團隊轉(zhuǎn)運144例)均進入黃色小泡管理，平均胎齡(35.7±4.6)周，早產(chǎn)兒173例(33.3%)，最小胎齡為26周；平均體重為(2 736±1 052)g，最小出生體重為700 g；需機械通氣呼吸支持82例(15.8%)，無創(chuàng)通氣45例(8.7%)。

519例新生兒完成醫(yī)學觀察后進入綠色小泡，其中NICU 137例，新生兒普通病房382例，平均住院時間為13.5 d。1例新生兒在橙色小泡診斷為復雜性先天性心臟病，在完成醫(yī)學觀察后轉(zhuǎn)入心臟ICU(CCU)，成功進行手術救治。2例在橙色小泡負壓病室期間核酸檢測陽性(為生后與新冠陽性母親有接觸史)轉(zhuǎn)入紅色小泡進行管理。

2.2 新生兒工作人員情況 17名醫(yī)護人員在紅色小泡工作，其中醫(yī)生5名，護士12名；54名醫(yī)護醫(yī)輔人員在橙色小泡工作，其中醫(yī)生18名，護士 34名，醫(yī)輔2名；36名醫(yī)護醫(yī)輔人員在黃色小泡工作，其中醫(yī)生15名，護士16名，醫(yī)輔5名；217名醫(yī)護醫(yī)輔人員進入綠色小泡工作，其中醫(yī)生62名，護士145名，醫(yī)輔10名。

2.3 職業(yè)暴露和醫(yī)院感染 324名醫(yī)護、醫(yī)輔人員均未發(fā)生職業(yè)暴露，未發(fā)生新冠病毒醫(yī)院感染。

2.4 人文關懷效果 本次疫情期間，手機微信接到家長短信咨詢5 101條，醫(yī)護微信回復7 683條。5例患兒達到出院標準，但家長處于所在小區(qū)或樓棟7 d內(nèi)有陽性病例狀態(tài)，無法接新生兒出院，由相應小泡內(nèi)的新生兒科醫(yī)護人員送回家。疫情期間未發(fā)生投訴。

3 討論

新生兒是一個極其特殊的人群，是各類先天性疾病的高危人群，容易發(fā)生猝死。早產(chǎn)兒及有基礎疾病的新生兒，如發(fā)生感染，危害嚴重，更需引起關注。既往多項研究報道，新生兒感染新冠病毒病例少，可能與1歲以下兒童中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)受體功能低下有關[6]。ACE2受體被確定為人類在新冠病毒感染時病毒作用的主要靶點[7]，與此同時，新冠的圍生期垂直傳播也較罕見[8]。但Omicron變異株對新生兒的感染威脅如何不得而知。而新生兒的病死率是評價一個國家和城市醫(yī)療水平高低的一個重要指標。在Omicron疫情極速蔓延，涉及人群極其廣泛時，采用科學有效的管理模式來保障新生兒的醫(yī)療安全并避免醫(yī)護人員的職業(yè)暴露和院內(nèi)感染，是新生兒專業(yè)人員面臨的重要課題。

對疑似或確診新冠病毒感染的新生兒進行單間隔離是多個國家和地區(qū)推薦的最佳隔離方式[9]，但是受醫(yī)療條件限制，當病患在短期內(nèi)急劇增加的情況下難以實現(xiàn)。我院在本次疫情期間采用北京冬季奧林匹克運動會組織委員會的氣泡式管理策略，對新生兒人群進行氣泡閉環(huán)管理，根據(jù)新冠病毒感染暴露的風險由高到低分為4個小氣泡管理，核酸或抗原陽性者進入紅色小氣泡，有高危流行病史進入橙色小氣泡，有低危流行病史進入黃色小氣泡，確定無暴露風險進入綠色小氣泡，制定泡與泡之間的流動規(guī)則，有助于新生兒工作人員掌握并實施，最大限度地避免了醫(yī)護、患兒之間的暴露和泡際交叉感染。結(jié)果顯示，雖然本次疫情期間收治新生兒數(shù)目較大，但未發(fā)生醫(yī)護醫(yī)輔人員職業(yè)暴露，也未發(fā)生院內(nèi)感染，證實了新生兒小氣泡管理的有效性。

本次疫情中，677例新生兒在醫(yī)學觀察期間未發(fā)生任何醫(yī)療不良事件，均順利出泡、完成了疾病的診治。首先，每位新生兒均給予24 h心電、血氧監(jiān)護，動態(tài)實時觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。其次，本次疫情防控中醫(yī)療人員投入大，共計投入紅橙黃綠小泡中的醫(yī)護等工作人員324名，既要最大程度保護工作人員不發(fā)生職業(yè)暴露，又要適應本次疫情精準化的管控措施，還要做好應對更復雜環(huán)境的團隊準備，需要根據(jù)每個人勝任力來科學分配崗位，積極發(fā)揮每個人的主觀能動性，全盤統(tǒng)籌安排。本次疫情管理實踐經(jīng)驗提示，在進行氣泡管理時，保障輪崗工作人員的休息非常重要，以人為本，可很好地調(diào)動人員的工作積極性，以飽滿的精神面貌投入到高強度的工作中。在能保障醫(yī)療安全的同時，如何最大限度的減少人力投入，是今后需要思考的問題。

新冠病毒檢測陽性的產(chǎn)婦分娩新生兒的產(chǎn)后處理非常重要[10]。初生嬰兒新冠病毒防控措施是否得當，新生兒一旦發(fā)生窒息缺氧，復蘇是否及時，都將很大程度影響新生兒后續(xù)新冠感染狀態(tài)和生命質(zhì)量。為此，我院先后派出數(shù)名經(jīng)驗豐富的新生兒專業(yè)醫(yī)護人員駐扎在上海市公共衛(wèi)生中心，一方面，保障新生兒窒息復蘇的質(zhì)量，減少分娩意外；另一方面，規(guī)范新冠病毒陽性產(chǎn)婦分娩新生兒的處理[11]。旨在從出生就開始保障新生兒的安全和健康；及時單獨隔離新生兒、不與新冠病毒陽性產(chǎn)婦接觸，降低暴露風險，減少過度防護[12]，更好地與我院橙色小氣泡轉(zhuǎn)運醫(yī)護團隊做好對接工作。實踐證明，新生兒從上海市公共衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)運到我院橙色小泡的環(huán)節(jié)精準無誤，未發(fā)生感染等風險事件。

本次疫情給上海市民帶來了恐慌和不安、緊張和焦慮，由此難免帶來無奈、不解和抱怨。這些情緒在橙色小泡收治的新生兒家長中較為明顯。為了更好地安撫家長的情緒，我院新生兒科主要采取高頻次的醫(yī)患電話溝通，建立微信好友，醫(yī)護懷著同理心，換位思考等溝通方式進行醫(yī)患交流[13]。結(jié)果顯示，到本次疫情結(jié)束時未發(fā)生投訴。多管齊下的溝通方式很好地疏導了家長的心情，讓他們知道醫(yī)護人員同他們的目標是一致的，共同保障孩子的健康和安全。

綜上所述，本次疫情我院對新生兒人群采用了氣泡式管理的模式，達到了醫(yī)護、醫(yī)輔等工作人員的零職業(yè)暴露，零院內(nèi)感染，同時也保障了新生兒的醫(yī)療安全。新生兒中氣泡的管理為人口密集的大城市突然發(fā)生大規(guī)模傳染性疾病時對新生兒人群的管理提供了切實可行的疫情防控模式。但因每一個城市和醫(yī)院都有各自的特點且規(guī)模不一，可酌情調(diào)整，以達到良好的疫情防控目的。