急性上消化道出血急診內(nèi)鏡診治臨床體會(huì)

沈燕如

（西藏大學(xué)附屬阜康醫(yī)院消化內(nèi)科，西藏 拉薩 850000）

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）指屈氏韌帶以上的上消化道病變引起的急性出血。急性上消化道出血是消化科常見的急危重癥，發(fā)病率100～180/10 萬/年，病死率2%～15%［1-2］。常見病因有消化道潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂、上消化道腫瘤、急性胃粘膜損傷、賁門黏膜撕裂綜合征、胃恒徑動(dòng)脈綜合征、上消化道動(dòng)靜脈畸形等。典型癥狀為嘔血或黑便，可合并腹痛、腹脹、惡心等消化系統(tǒng)癥狀及休克表現(xiàn)。急診內(nèi)鏡可明確急性上消化道出血病因，快速診斷，并提供內(nèi)鏡下止血治療，改善預(yù)后。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦急性上消化道出血后24小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡，根據(jù)病情給予內(nèi)鏡止血治療［1,3,4］。本文總結(jié)分析2019 年8 月至2021 年7月西藏大學(xué)附屬阜康醫(yī)院收治的急性上消化道出血并行急診內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血治療的21 例患者的臨床資料，旨在了解高原地區(qū)急性上消化道出血發(fā)病特征，分析急診內(nèi)鏡止血治療應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年8 月至2021 年7 月西藏大學(xué)附屬阜康醫(yī)院收治的急性上消化道出血并行急診內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血治療的患者的病例資料。共21例，其中男性13 例，女性8 例，年齡25～71 歲，平均（46.1±15.5）歲。13例為消化道潰瘍，5例為賁門黏膜撕裂綜合征，2例為食管靜脈曲張破裂出血，1例為胃恒徑動(dòng)脈綜合征伴出血。21 例患者臨床癥狀表現(xiàn)為單純嘔血4 例，單純黑便8例，嘔血伴黑便9例。5例患者消化道出血為首發(fā)癥狀，16 例患者出血前有其他消化系統(tǒng)癥狀（比如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等）?；颊叱鲅?0mL～2000mL，其中有3例患者出現(xiàn)失血性休克特征。

1.2 方法

患者禁飲食，予以吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、補(bǔ)充容量及營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)根據(jù)患者病情需要給予積極輸血、糾正休克等處理?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定后在氣道保護(hù)、生命體征監(jiān)測(cè)情況下進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。

檢查前，準(zhǔn)備好電子胃鏡（Olympus GIF-290）、透明帽（Olympus）、和諧夾（可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾）（南京微創(chuàng)）、黏膜注射針（Olympus）、1:10000 腎上腺素溶液、套扎器（天醫(yī)）等。電子胃鏡常規(guī)插入，保證視野清晰情況下盡快找到出血灶，根據(jù)患者病情需要及家屬意愿選擇治療方法，如：（1）和諧夾機(jī)械止血：根據(jù)病灶情況，旋轉(zhuǎn)手柄調(diào)整至合適角度，夾住出血灶/血管，確認(rèn)夾閉效果后釋放和諧夾，必要時(shí)多個(gè)和諧夾沿著創(chuàng)面依次進(jìn)行夾閉。（2）藥物局部注射：在出血灶及周邊分點(diǎn)注射1:10000 腎上腺素溶液，每個(gè)點(diǎn)注射1mL～2mL，注射后沖洗查看是否有活動(dòng)性出血，必要時(shí)再次注射。（3）套扎器套扎：將套扎器安置于胃鏡前端，持續(xù)負(fù)壓吸引食管靜脈曲張出血灶遠(yuǎn)端（賁門側(cè)），拉動(dòng)操作鋼絲，將橡皮圈套扎在該條曲張靜脈的根部，中斷曲張靜脈血流；后持續(xù)負(fù)壓吸引食管靜脈曲張出血灶，拉動(dòng)操作鋼絲，將橡皮圈套扎在該出血點(diǎn)，閉塞血流。

1.3 療效判定

顯效：止血治療48h內(nèi)出血癥狀消失（生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)嘔血、黑便，胃管引流液澄清，大便潛血陰性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白值維持穩(wěn)定）。有效：止血治療72h 內(nèi)出血癥狀消失。無效：治療72h 止血癥狀仍未控制，或出現(xiàn)再出血?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%.

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)（n）和率（%）描述。

2 結(jié)果

21 例急性上消化道出血中，有13 例為消化道潰瘍（Forrest 分級(jí)Ib 型9 例、IIa 型4 例），5 例賁門黏膜撕裂綜合征，2 例食管靜脈曲張破裂出血，1 例胃恒徑動(dòng)脈綜合征伴出血。13 例消化道潰瘍患者，其中10 例給予和諧夾機(jī)械夾閉止血治療，療效均為顯著；3例給予1:10000腎上腺素溶液局部注射止血治療，2例治療療效顯著，1例治療有效。2例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者給予靜脈輸注生長(zhǎng)抑素聯(lián)合內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）治療，療效顯效。1 例胃恒徑動(dòng)脈綜合征伴出血患者給予和諧夾夾閉止血治療，療效顯著。5 例賁門黏膜撕裂綜合征患者給予和諧夾夾閉止血治療，3 例療效顯著，1 例治療有效，另有1 例因創(chuàng)面最寬徑約1.3cm，張力過大，和諧夾無法封閉創(chuàng)面，內(nèi)鏡止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療總有效率為95.2%.按期（術(shù)后1月、3月和6月）隨訪20例治療效果為顯效及有效患者均未出現(xiàn)消化道出血。

3 討論

急性上消化道出血根據(jù)病因，其可分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血2 類。其中，非靜脈曲張性出血占上消化道出血的80%～90%，以消化道潰瘍最常見，上消化道腫瘤和急性胃粘膜損傷也是常見病因，其他病因有賁門黏膜撕裂綜合征、胃恒徑動(dòng)脈綜合征、上消化道動(dòng)靜脈畸形等［5］。西藏海拔高，氧氣含量低，消化道粘膜長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，修復(fù)能力下降，使得上皮細(xì)胞損傷難以愈合，反復(fù)發(fā)作，易導(dǎo)致消化道慢性炎癥甚至糜爛、潰瘍。另一方面，本地居民喜硬食、燙食及飲酒，反復(fù)化學(xué)及機(jī)械刺激，易引起消化道黏膜損害。相關(guān)研究結(jié)果顯示，藏族急性上消化道出血發(fā)病率高于漢族，急性上消化道出血原因依次有消化道潰瘍、急性黏膜損傷、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血、腫瘤、高山胃粘膜病等［6］。另有研究顯示，西藏地區(qū)藏族胃潰瘍檢出率高于漢族［7］，這可能與本地藏族人幽門螺桿菌感染率高有關(guān)［8］，因幽門螺桿菌是胃潰瘍的最常見病因。

對(duì)急性上消化道出血患者初步診斷后，需結(jié)合格拉斯哥-布拉奇福德評(píng)分（Glasgow Blatchford Score，GBS）進(jìn)行判斷患者危險(xiǎn)程度，根據(jù)危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層治療［1］。高危患者應(yīng)立即給予吸氧、監(jiān)護(hù)和建立靜脈通道開始容量復(fù)蘇，必要時(shí)給予輸血及應(yīng)用血管活性藥物。急性非靜脈曲張性出血推薦應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（在內(nèi)鏡干預(yù)前后），而急性靜脈曲張性出血推薦應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物或血管加壓素以降低門靜脈壓力。急性靜脈曲張性出血患者建議預(yù)防性給予抗菌藥。因沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議止血藥物慎用。另外，需根據(jù)患者情況個(gè)體化管理抗栓藥物。

急性上消化道出血若不及時(shí)控制，發(fā)展兇險(xiǎn)，容易合并失血性休克，病死率居高不下［2,4］。內(nèi)鏡是明確急性上消化道出血病因的首選檢查，也是重要的治療方式。但急性上消化道出血內(nèi)鏡檢查及治療的時(shí)機(jī)一直備受討論。Sacks 等［9］首先發(fā)表一篇包含30 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析，相較藥物治療，內(nèi)鏡治療消化道潰瘍出血能使患者死亡率下降30%.隨后，許多專家主張?jiān)缙趦?nèi)鏡檢查，因?yàn)樵缙趦?nèi)鏡檢查可以止血，防止復(fù)發(fā)出血，從而改善患者整體預(yù)后?；仡櫺匝芯勘砻鳎俪鲅L(fēng)險(xiǎn)為低危的患者中，早期內(nèi)鏡檢查（24 小時(shí)內(nèi)）可以確定診斷，使得患者快速恢復(fù)出院；而對(duì)于再出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)為高危的患者，早期內(nèi)鏡檢查（24 小時(shí)內(nèi)）結(jié)合止血治療可以快速止血，改善預(yù)后［10,11］。由此出現(xiàn)另一爭(zhēng)論，是否需要鼓勵(lì)盡早進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，高?；颊?入院時(shí)格拉斯哥-布拉奇福德評(píng)分12 及以上)在6 小時(shí)內(nèi)的內(nèi)鏡檢查與24 小時(shí)內(nèi)的內(nèi)鏡檢查相比，兩組患者30天死亡率（8.9%VS 6.6%）沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者再出血（10.9%VS 7.8%）相似［12］。所以在短于24 小時(shí)范圍內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡檢查的作用還沒有得到充分肯定。國(guó)內(nèi)外指南均建議，急性非靜脈曲張性出血患者在出血后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查［5,13］。超過24小時(shí)再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查與病死率增加有關(guān)，且住院時(shí)間更長(zhǎng)［14］。但歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南不推薦緊急(12 小時(shí))上消化道內(nèi)鏡檢查，因?yàn)榕c早期內(nèi)鏡檢查（24 小時(shí)）相比，患者的預(yù)后沒有改善［15］。而急性靜脈曲張性上消化道出血常為大出血，出血速度快于輸血/輸液速度，故應(yīng)在12 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查［15,16］。

歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南建議消化性潰瘍伴噴射性（Forrest Ia），或滲出性出血（Forrest Ib），或可見裸露血管（Forrest IIa）時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，因?yàn)樯鲜霾∽兂掷m(xù)出血或復(fù)發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)很高。對(duì)于消化性潰瘍伴血凝塊附著（Forrest IIb）患者，可考慮行內(nèi)鏡下血凝塊清除，對(duì)于血塊被清除后若存在Forrest Ia、Forrest Ib或Forrest IIb表現(xiàn)者，進(jìn)行內(nèi)鏡止血［15］。針對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，常用的內(nèi)鏡下治療方法有藥物局部注射、機(jī)械止血和熱凝止血?；顒?dòng)性出血時(shí)，可選擇局部注射腎上腺素溶液聯(lián)合機(jī)械止血、熱凝止血，或局部硬化劑注射治療；僅見裸露血管時(shí)，可選擇機(jī)械止血、熱凝止血，或局部硬化劑注射治療，也可聯(lián)合局部注射腎上腺素溶液。本研究中，10例消化道潰瘍給予和諧夾機(jī)械止血治療，3 例消化道潰瘍給予1:10000腎上腺素溶液局部注射治療；5例賁門黏膜撕裂綜合征及1例胃恒徑動(dòng)脈綜合征伴出血患者，均給予和諧夾機(jī)械止血治療，共16 例治療顯著，2例治療有效，分別隨訪患者3 個(gè)月均未出現(xiàn)消化道出血表現(xiàn)。另有1 例賁門黏膜撕裂綜合征因創(chuàng)面過大，止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療方法有內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、食管曲張靜脈內(nèi)鏡下硬化劑注射和組織粘合劑注射等。而對(duì)于急性靜脈曲張破裂出血，國(guó)內(nèi)外指南均建議藥物治療（靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物）聯(lián)合內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療是首選方案［17,18］。對(duì)于食管靜脈曲張，套扎術(shù)是急性靜脈曲張破裂出血和二級(jí)預(yù)防出血的最有效的內(nèi)鏡治療方法。而對(duì)于胃底靜脈曲張，推薦注射組織粘合劑止血治療，若為孤立性胃靜脈曲張破裂出血，可以考慮采用套扎術(shù)止血治療。而三腔二囊管壓迫止血治療再出血率較高，所以僅作為臨時(shí)過渡措施，或用于聯(lián)合藥物、內(nèi)鏡治療。本研究中，2 例肝硬化食管曲張靜脈破裂出血患者給予生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈滴注聯(lián)合內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，療效均為顯效。1 月后患者均復(fù)查胃鏡，套扎的食管曲張靜脈已中斷、閉塞，并再次行內(nèi)鏡下套扎術(shù)套扎其它食管重度曲張靜脈，分別隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)消化道出血。

綜上所述，本文21例急性上消化道出血患者進(jìn)行急診內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下止血治療，內(nèi)鏡治療總有效率為95.2%，絕大部分患者臨床轉(zhuǎn)歸良好。故急診內(nèi)鏡能為急性上消化道出血患者快速明確病因，并進(jìn)行直接有效的內(nèi)鏡治療，防止復(fù)發(fā)出血，改善患者預(yù)后，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。