宓羽蔚，侯言彬，季蘊辛，樓忠澤，阮列敏

非自殺性自傷（NSSI）行為是一種不以自殺為目的，故意直接破壞自己身體表面組織的行為，該行為不被社會或文化所認可，具體表現(xiàn)為自我切割、自我灼燒、自我撞擊和自我咬傷等[1]。2013年DSM-5將其歸為一種需要進一步深入研究的問題，并將自傷行為的頻率界定為1年內(nèi)發(fā)生5次以上[2]。NSSI具有沖動性及成癮性等特點，已日益成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，一項來自全球?qū)Υ髮W(xué)生的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，NSSI終身流行率和12個月流行率分別為17.7%和8.4%[3]。參與NSSI可以給個體提供一系列的功能，如調(diào)節(jié)負面情緒、滿足自我懲罰欲望、表達痛苦和獲得他人關(guān)注等。NSSI是自殺未遂的重要預(yù)測因素[4]；有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在控制抑郁等相關(guān)因素下，伴有NSSI行為的個體發(fā)生自殺未遂的風(fēng)險能增加7倍[5]。因此，早期識別NSSI高危人群以及相關(guān)危險因素有利于篩查和預(yù)防自傷自殺行為。

近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)童年期不良經(jīng)歷可能會增加個體罹患精神疾病及自傷自殺的風(fēng)險。童年期不良經(jīng)歷是父母或照料者對兒童的心身健康造成潛在傷害的創(chuàng)傷性事件，包括情感虐待、情感忽視、軀體虐待、性虐待以及家庭功能障礙（如父母離婚、父母酗酒及父母罹患精神疾病等）。童年期不良經(jīng)歷的發(fā)生率非常高，美國的一項橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55.4%的參與者童年期至少有1種不良經(jīng)歷，13.7%的參與者童年期有4種及以上的不良經(jīng)歷[6]。2022年的一項薈萃分析報道了童年期不良經(jīng)歷是青少年NSSI的重要危險因素（OR=2.49，95%CI=1.85～3.34，P=0.000）[7]?？梢?，童年期不良經(jīng)歷與NSSI密切相關(guān)。因此，本文擬從童年期不良經(jīng)歷與NSSI的發(fā)生機制、臨床特征和治療反應(yīng)等相關(guān)方面的研究進行綜述，旨在為深入理解NSSI，進而為預(yù)防和干預(yù)自傷行為提供一定的理論依據(jù)。

1 童年期不良經(jīng)歷與NSSI的遺傳生物學(xué)機制

1.1 遺傳機制并不是所有童年期有不良經(jīng)歷的人都會發(fā)生NSSI行為，基因和環(huán)境可能一起在NSSI病因?qū)W中發(fā)揮作用。中國的一項研究對269名男性青少年的唾液進行基因多態(tài)性分析發(fā)現(xiàn)，單胺氧化酶A基因和兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶基因在童年期不良經(jīng)歷與NSSI行為中存在重要的調(diào)節(jié)作用[8]。國外的一項橫斷面研究童年期情感虐待及自傷行與受腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）Val66Met基因多態(tài)性的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有兩個Val等位基因的純合子個體更易受到早期不良經(jīng)歷影響產(chǎn)生自傷行為，而在Met攜帶者中二者的關(guān)系不顯著[9]。目前關(guān)于童年期不良經(jīng)歷與NSSI的遺傳基因方面研究較少，未來的研究需進一步考慮基因與環(huán)境相互作用對NSSI的影響。

1.2 下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）HPA軸功能受損可能是有童年期不良經(jīng)歷的個體逐漸發(fā)展為NSSI的重要生物學(xué)機制之一。童年期創(chuàng)傷性經(jīng)歷反復(fù)激活應(yīng)激系統(tǒng)可能導(dǎo)致HPA軸功能障礙，而NSSI行為誘導(dǎo)的急性軀體疼痛可能抵消不充分的應(yīng)激反應(yīng)，并反過來促進皮質(zhì)醇分泌增加和壓力緩解等生理心理反應(yīng)[10]。Reichl等[11]發(fā)現(xiàn)，參與NSSI行為的青少年可能表現(xiàn)出更明顯的皮質(zhì)醇覺醒反應(yīng)，具體表現(xiàn)為早晨有較高水平的HPA軸活動，然而在有童年期不良經(jīng)歷的青少年中，升高的皮質(zhì)醇水平可能在一天中變化較大，這可能與負面情緒以及NSSI行為密切相關(guān)。Reichl等[12]進一步研究發(fā)現(xiàn)，有NSSI行為的青少年頭發(fā)中皮質(zhì)醇水平顯著增高，但訪談期間唾液中皮質(zhì)醇水平顯著下降，這可能是由于回顧童年期不良經(jīng)歷導(dǎo)致HPA軸下調(diào)所造成的。以上研究的樣本量都較小，未來需要在更大樣本中進一步挖掘HPA軸的作用。

1.3 免疫炎癥2016年的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)童年期遭受過虐待的個體，成年后外周血的炎癥因子如C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-（TNF-）均顯著升高，這表明童年期不良經(jīng)歷與成年期炎癥系統(tǒng)的激活存在一定關(guān)聯(lián)[13]。2020年韓國的一項研究發(fā)現(xiàn)，伴有NSSI的心境障礙患者有更高水平的TNF-，這表明炎癥與NSSI之間存在聯(lián)系[14]。童年期不良經(jīng)歷可能通過心理體驗影響免疫系統(tǒng)的發(fā)育，從而引起全身的炎癥反應(yīng)；而炎癥反應(yīng)又反過來影響與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)如血清素和多巴胺，從而導(dǎo)致自殘風(fēng)險的可能[15]。2019年英國的一項縱向研究首次探討了童年期不良經(jīng)歷、炎癥和自傷行為三者的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)童年期不良經(jīng)歷和自傷行為的關(guān)系可能不是由兒童時期的炎癥所介導(dǎo)[16]。不同類型、數(shù)量的童年期不良經(jīng)歷及其暴露時間可能會產(chǎn)生不同的炎癥因子反應(yīng)。童年期不良經(jīng)歷是否通過全身炎癥反應(yīng)影響NSSI行為的發(fā)生，有待進一步研究。

1.4 神經(jīng)遞質(zhì)BDNF促進大腦膽堿能、多巴胺能和5-羥色胺能神經(jīng)元的發(fā)育分化和生長再生，在神經(jīng)突觸可塑性方面有非常重要作用。2017年土耳其一項比較105名青少年血清BDNF的研究發(fā)現(xiàn)，使用“自我切割”方式自殘的青少年BDNF水平顯著下降，且有NSSI行為的青少年BDNF水平與童年期情感忽視和虐待的嚴(yán)重程度呈明顯負相關(guān)[17]，這說明早期負性情緒可能通過BDNF介導(dǎo)作用影響神經(jīng)可塑性。此外，2021年德國的一項研究通過動態(tài)評估有重復(fù)NSSI行為的成年女性唾液-內(nèi)啡肽水平，發(fā)現(xiàn)NSSI行為可能與-內(nèi)啡肽的短暫增加有關(guān)[18]。根據(jù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)模型，有童年期不良經(jīng)歷的個體，阿片肽可能長期處于低水平，而NSSI行為誘導(dǎo)個體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，有助于內(nèi)源性阿片肽升高[19]。因此，伴NSSI行為的個體在自傷時疼痛感減弱及自傷的反復(fù)發(fā)生可能與內(nèi)源性阿片肽的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

1.5 神經(jīng)影像童年是大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，童年期不良經(jīng)歷可能會改變大腦結(jié)構(gòu)及功能連接，影響大腦的發(fā)育軌跡[20]。2021年一項采用近紅外光譜技術(shù)比較腦區(qū)功能及連接性的研究發(fā)現(xiàn)，在靜息狀態(tài)下有NSSI行為的青少年前額葉皮層（PFC）氧飽和度明顯降低，即激活程度下降，且較低的PFC氧飽和度和較高的PFC腦區(qū)連接性與童年期更多不良經(jīng)歷有關(guān)[21]。Sch?r等[22]通過磁共振比較有NSSI行為青少年的垂體體積的改變，發(fā)現(xiàn)垂體體積與童年期的不良經(jīng)歷無關(guān)。有關(guān)童年期不良經(jīng)歷如何影響個體腦區(qū)結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)研究，目前尚處于初步探索階段。

2 童年期不良經(jīng)歷與NSSI的社會心理學(xué)機制

社會心理學(xué)機制是近年來研究NSSI的熱點之一。美國的一項針對青少年住院患者的研究顯示，在童年期遭受過軀體虐待和情感虐待的人，更容易產(chǎn)生一種干擾目標(biāo)導(dǎo)向行為的情緒調(diào)節(jié)方式——情緒失調(diào)，而NSSI行為可作為一種有效調(diào)節(jié)情緒的方法，將個體的注意力轉(zhuǎn)移到與NSSI相關(guān)的軀體體驗，從而減少負面情緒所致的痛苦[23]。英國一項對907名成年人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，童年期逆境會損害個體心智化水平，產(chǎn)生不安全的依戀關(guān)系，進而使得個體在成年后應(yīng)對壓力時容易產(chǎn)生NSSI行為[24]。

中國一項對9 704名青少年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不良經(jīng)歷所致NSSI占總效應(yīng)的16.3%；這種中介效應(yīng)在男性（28.6%）和獨生子女（31.5%）中更為明顯[25]。另一項對949名青少年研究發(fā)現(xiàn)，童年期遭受情感虐待的個體可能更易產(chǎn)生同一性混亂，他們可能會采用NSSI來形成一種“自我傷害者”的偽身份，從而抵消自我喪失；此外，該研究還指出，反芻思維作為調(diào)節(jié)因子增強了童年情感虐待與NSSI之間的聯(lián)系[26]。國內(nèi)外學(xué)術(shù)界從不同的心理學(xué)角度探討了童年期不良經(jīng)歷和NSSI的關(guān)系，為進一步指導(dǎo)NSSI的心理治療提供了一定的理論支持。

3 童年不良經(jīng)歷與NSSI的臨床特征

3.1 創(chuàng)傷數(shù)量的影響童年期不良經(jīng)歷事件的數(shù)量與NSSI的發(fā)生及維持有很強的關(guān)聯(lián)。一項研究顯示每增加一個單位的童年期不良經(jīng)歷，個體報告自傷的可能性要增加11%[16]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，暴露于童年期不良經(jīng)歷的事件越多，個體成年后更有可能重復(fù)的自傷[27]。但Kaess等[28]調(diào)查精神病院住院患者發(fā)現(xiàn)，童年期不良經(jīng)歷與NSSI發(fā)生的頻率或嚴(yán)重程度無關(guān)，這可能是研究人群的不同所致。

3.2 創(chuàng)傷類型的影響一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)遭受過童年期不良經(jīng)歷尤其是性虐待的女性更可能產(chǎn)生NSSI行為[29]。最近的一項薈萃分析顯示，多種童年期虐待亞型與NSSI相關(guān)，其中情感忽視的風(fēng)險相對較?。∣R=1.84），情感虐待的風(fēng)險相對較高（OR=3.03）；該研究進一步指出，雖然NSSI在女性中更為普遍，但童年期不良經(jīng)歷對男性和女性產(chǎn)生NSSI行為的風(fēng)險可能相同[30]。國外一項大樣本橫斷面研究探討了急診因NSSI入院患者與童年不良經(jīng)歷的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)家庭成員死亡與NSSI發(fā)生的關(guān)聯(lián)最大，且童年不良經(jīng)歷與自殺企圖有累積性的關(guān)聯(lián)[31]。由此可見，不同的創(chuàng)傷類型對NSSI的風(fēng)險不同。

3.3 共病及癥狀維度童年期不良經(jīng)歷會增加個體成年后服用抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥或情感穩(wěn)定劑等精神藥物的風(fēng)險，分別增加2、3、10和17倍[32]。德國一項研究發(fā)現(xiàn)，童年早期的情感忽視通過臨床高焦慮抑郁癥狀和共病癥狀對童年中期個體的自傷及自殺意念產(chǎn)生明顯影響，而童年早期的軀體及情感虐待通過注意力問題對童年中期個體的自傷產(chǎn)生明顯影響[33]。我國一項研究同樣顯示，伴NSSI行為的抑郁癥患者童年期不良經(jīng)歷與焦慮和抑郁癥狀的嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)[34]。Hessels等[35]研究發(fā)現(xiàn)，童年期不良經(jīng)歷是伴有NSSI的青少年發(fā)展為邊緣性人格障礙的危險因素。Vieira等[36]發(fā)現(xiàn)33%的進食障礙患者在他們的一生中出現(xiàn)過NSSI行為，且NSSI及進食障礙共存患者與更多的童年期不良經(jīng)歷相關(guān)。上述研究顯示，有童年期不良經(jīng)歷的NSSI個體與精神疾病有密切關(guān)系。

4 童年期虐待對NSSI治療的影響

目前尚未發(fā)現(xiàn)有效針對NSSI的藥物及物理療法，心理治療是最主要的治療手段，如辯證行為療法、認知行為療法及心理化基礎(chǔ)療法（MBT）等[37-38]。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，童年期不良經(jīng)歷是精神障礙的一個不良預(yù)后因素，并對治療結(jié)果產(chǎn)生負面影響，如病程更長，治療效果更差，心理治療和藥物的使用率更高[39]。Edinger等[40]首次研究了童年期不良經(jīng)歷對NSSI治療的影響，結(jié)果表明童年期不良經(jīng)歷似乎能積極預(yù)測伴有NSSI行為的青少年在心理治療中的治療反應(yīng)，即有童年期不良經(jīng)歷的青少年在心理治療后NSSI的發(fā)生頻率顯著降低，自殺企圖較前減少，抑郁癥狀和生活質(zhì)量有所改善。這一結(jié)果與先前的預(yù)測反應(yīng)相悖，有待未來需更多的相關(guān)研究驗證。

5 小結(jié)與展望

國內(nèi)外的研究均直接或間接地提示童年期不良經(jīng)歷和NSSI行為密切相關(guān)，本文綜述了近年來二者潛在遺傳生物學(xué)及社會心理學(xué)機制、臨床特征和治療反應(yīng)的相關(guān)研究進展，為理解NSSI的病因?qū)W及其治療提供一定的理論支持。但目前的研究仍然存在一些不足，一是大多數(shù)關(guān)于童年期不良經(jīng)歷和NSSI關(guān)系的研究為橫斷面研究，難以明確童年期不良經(jīng)歷與NSSI行為的因果關(guān)系；二是采用自我回顧報告的問卷調(diào)查可能存在因遺忘和偏見性回憶所造成的偏倚；三是研究中未詳細評估童年期不良經(jīng)歷及NSSI相關(guān)信息。鑒于二者相關(guān)機制錯綜復(fù)雜，臨床特征不一，治療效果不同，有待將來開展大樣本的縱向隊列研究，進一步闡明童年期不良經(jīng)歷的不同類型、數(shù)量及暴露時間與NSSI的頻率、強度、具體方式及功能的關(guān)聯(lián)，探索相關(guān)的調(diào)節(jié)因素和中介因素，從而確定可靠的生物學(xué)標(biāo)志物及相關(guān)機制通路。家庭、學(xué)校及社會應(yīng)采取有針對性的預(yù)防手段，如建立良好的依戀關(guān)系，指導(dǎo)有效的情緒調(diào)節(jié)方式，提供良好的社會支持，以期減少個體發(fā)生自傷及自殺行為。臨床精神科醫(yī)生在接診NSSI患者時，應(yīng)仔細篩查童年期不良經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)潛在不良因素，從而制定個性化心理治療方案。