尚衍亮，王巖松

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科創(chuàng)傷病區(qū)，遼寧 錦州 121000)

Lauge-Hansen分型中旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率約占踝關(guān)節(jié)骨折的40%以上，在受傷過程中伴隨著距骨的強大外旋作用力，總是會造成下脛腓前韌帶的損傷[1-2]。下脛腓前韌帶是構(gòu)成下脛腓聯(lián)合的重要組成部分，有著極強的抗外旋能力[3]。但其自我修復(fù)的能力較差，也是最容易受傷的韌帶之一[4]。由于以往對下脛腓前韌帶損傷的認(rèn)知不足，對旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的臨床治療重點往往也只放在骨性結(jié)構(gòu)的處理上，而忽視對下脛腓前韌帶損傷的處理。下脛腓前韌帶損傷易引起踝關(guān)節(jié)疼痛、慢性不穩(wěn)及退行性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3]4845-4850。因此在旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的診治過程中，對下脛腓前韌帶的損傷進(jìn)行更為全面準(zhǔn)確的評估以及術(shù)中采取更為科學(xué)的處理方式，對患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)來說尤為重要。目前對于伴有下脛腓前韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者，是否對下脛腓前韌帶進(jìn)行一期修復(fù)尚存在爭議。本文擬通過分析2015年6月至2021年7月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行下脛腓前韌帶一期修復(fù)和保守治療的共計45例旋后外旋型II、III、IV度踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，比較兩組患者臨床治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2021年7月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的旋后外旋型II、III、IV度踝關(guān)節(jié)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)旋后外旋型II、III、IV度踝關(guān)節(jié)骨折患者；(2)年齡>18歲；(3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)病理性損傷；(2)旋后外旋型I度未合并骨折者；(3)合并其它部位及臟器損傷；(4)既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。本研究為回顧性研究，僅收集患者臨床資料，未對患者治療方案進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)倫理委員會相關(guān)規(guī)定，免除知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均評估踝關(guān)節(jié)腫脹程度，若患者踝關(guān)節(jié)腫脹，均采取抬高患肢或骨牽引等方式進(jìn)行消腫，待踝關(guān)節(jié)消腫后，制定手術(shù)方案并接受手術(shù)治療。患者均在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前30 min靜點抗生素，患肢大腿根部綁扎氣囊止血帶(60 kPa、90 min)，術(shù)中C臂透視踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位。手術(shù)過程均由相近資質(zhì)和水平的術(shù)者參與及指導(dǎo)，其中主刀為副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師。

非修復(fù)組：麻醉滿意后，取漂浮體位，常規(guī)消毒鋪巾后，抬高患肢驅(qū)血，充盈氣囊止血帶(60 kPa、90 min)。視患者骨折部位及程度，依次對其骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)。骨性結(jié)構(gòu)修復(fù)順序為：外踝-后踝-內(nèi)踝。其中外踝取遠(yuǎn)端后外側(cè)縱行切口，切開皮膚及皮下組織，電切進(jìn)入，于腓骨長短肌外側(cè)進(jìn)入并顯露腓骨遠(yuǎn)端骨折處，直視下清理骨折斷端，點式復(fù)位鉗夾持骨折遠(yuǎn)近端給予解剖復(fù)位，然后打入克氏針臨時固定骨折遠(yuǎn)近端，應(yīng)用配套器械以腓骨后外側(cè)解剖型鈦板及數(shù)枚螺釘固定骨折斷端。若有后踝骨折，則繼續(xù)從腓骨長短肌內(nèi)側(cè)進(jìn)入，顯露并保護腓腸神經(jīng)，向內(nèi)牽拉踇長屈肌，顯露后踝骨折斷端，直視下清理骨折斷端后給予后踝骨折塊解剖復(fù)位，應(yīng)用配套手術(shù)器械以后踝解剖鎖定鈦板或空心螺釘固定后踝骨折。若同時合并內(nèi)踝骨折，則取內(nèi)踝弧形切口，切開皮膚及皮下組織直至見內(nèi)踝骨折斷端，清理挫傷及卡壓的韌帶軟組織，給予骨折端復(fù)位并應(yīng)用配套器械以1～2枚半螺紋空心螺釘固定骨折端。對于不合并內(nèi)踝骨折但踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較健側(cè)明顯增寬者，對三角韌帶予以探查并視情況給予修復(fù)或重建。直至其骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性得到修復(fù)為止。術(shù)中C型臂X線機透視確定解剖復(fù)位并固定骨折后，行外旋應(yīng)力試驗(踝穴位下，內(nèi)側(cè)間隙≥ 2 mm)來對下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性進(jìn)行評估[5]。若呈陰性，則提示下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定，不對下脛腓前韌帶進(jìn)行處理。最后松弛氣囊止血帶，生理鹽水沖洗并徹底止血后，逐層縫合關(guān)閉切口，無菌敷料包扎術(shù)區(qū)切口，見圖1。若呈陽性，則提示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，將患者歸入修復(fù)組。

a：術(shù)前正位X線片；b：術(shù)前側(cè)位X線片；c：術(shù)后正位X線片；d：術(shù)后側(cè)位X線片圖1 患者，男，41歲，扭傷致左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折(旋后外旋型II度)，術(shù)中未修復(fù)下脛腓前韌帶

修復(fù)組：修復(fù)組患者踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)治療方法同前，對于術(shù)中外旋應(yīng)力試驗呈陽性者，外踝切口較非修復(fù)組向前方弧形延長，直視下解剖復(fù)位并用點式復(fù)位鉗維持下脛腓聯(lián)合正常解剖位置，在無張力的狀態(tài)下修復(fù)下脛腓前韌帶。視下脛腓前韌帶損傷情況，通過縫線、帶有縫線的骨矛或空心螺釘對下脛腓前韌帶給予修復(fù)。修復(fù)后再次對下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性進(jìn)行評估，并通過C臂再次確定下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況，效果肯定后生理鹽水沖洗并徹底止血，逐層縫合關(guān)閉切口以無菌敷料覆蓋包扎，見圖2。

a～b：術(shù)前CT；c：術(shù)中探查下脛腓前韌帶；d～e：術(shù)后正位X線片；f～g：術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)功能

1.3 術(shù)后處理

以上患者術(shù)后均抬高患肢消腫并取踝關(guān)節(jié)中立位給予支具外固定4～6 w，術(shù)后次日復(fù)查X線并被動活動髖、膝關(guān)節(jié)。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、消腫、止痛等治療。所有患者定期傷口換藥，術(shù)后2 w視切口愈合情況，拆除縫線或皮釘。出院后定期復(fù)查X線，視踝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)情況給予綜合性評估及指導(dǎo)意見。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般資料、臨床治療效果、觀察起點TFCS、觀察終點TFCS、觀察起點TFO、觀察終點TFO[6]、術(shù)后住院時間、下地活動時間(非負(fù)重站立行走且無疼痛)、觀察終點AOFAS評分和觀察起點VAS評分。其中將術(shù)后第1天作為觀察起點，將術(shù)后至少6個月最后一次的隨訪作為觀察終點；臨床治療效果分為顯效、有效和無效3種。顯效：骨折愈合且踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無并發(fā)癥，癥狀消失。有效：踝關(guān)節(jié)功能較前改善，無并發(fā)癥，癥狀改善。無效：未達(dá)到上述臨床治療效果?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)評分總分為100分。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：<50分 。視覺模擬評分法(VAS)評分總分為10分，其中：0分，無痛；10分，極痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量數(shù)據(jù)資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。若不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗；若符合正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)資料以頻數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本次研究共45例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，修復(fù)組20例，非修復(fù)組25例。兩組患者男女比例、受傷部位、年齡、受傷原因、SER分度、及消腫時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 修復(fù)組與非修復(fù)組一般資料比較

2.2 術(shù)中探查結(jié)果及修復(fù)方式

修復(fù)組20例患者術(shù)中探查均明確顯示有下脛腓前韌帶損傷，其中腓骨遠(yuǎn)端止點撕脫5例(25%)、伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折塊1例(5%)、中間斷裂6例(30%)、脛骨遠(yuǎn)端止點處撕脫1例(5%)、伴有Tillaux-chaput骨折塊7例(35%)。術(shù)中根據(jù)下脛腓前韌帶探查結(jié)果的不同，采取適宜的修補方式，其中縫線縫合修復(fù)6例(30%)、骨矛修復(fù)6例(30%)、空心螺釘修復(fù)6例(30%)、空心螺釘加縫線縫合修復(fù)2例(10%)。

2.3 治療效果

修復(fù)組的總有效率為95%，非修復(fù)組的總有效率為88%。修復(fù)組總有效率高于非修復(fù)組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 修復(fù)組與非修復(fù)組治療效果比較

2.4 術(shù)后下脛腓位置關(guān)系情況(下脛腓間隙TFCS、下脛腓重疊距離TFO)

修復(fù)組與非修復(fù)組術(shù)后TFCS及TFO值見表3。修復(fù)組與非修復(fù)組術(shù)后觀察起點和術(shù)后觀察終點的TFCS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，TFO的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均無下脛腓再分離的發(fā)生。

表3 修復(fù)組與非修復(fù)組TFCS和TFO比較

2.5 術(shù)后住院時間、下地活動時間(非負(fù)重站立行走且無疼痛)、術(shù)后VAS評分及終點AOFAS評分

修復(fù)組的術(shù)后住院時間、下地活動時間和術(shù)后VAS評分表現(xiàn)優(yōu)于非修復(fù)組，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察終點AOFAS評分比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 修復(fù)組與非修復(fù)組術(shù)后住院時間、下地活動時間、VAS評分和AOFAS評分比較

3 討 論

下脛腓韌帶復(fù)合體，由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間膜以及堅韌的骨間韌帶共同構(gòu)成，于脛腓切跡處將脛腓骨緊密聯(lián)結(jié)，從而防止腓骨外移以增加下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。下脛腓前韌帶作為上述韌帶中抗外旋應(yīng)力最強的韌帶，為下脛腓聯(lián)合提供了35%的穩(wěn)定性[7-9]。但其也是最先且最容易斷裂的韌帶，幾乎全部的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折都會伴有下脛腓前韌帶的損傷，下脛腓前韌帶合理的處理方式能為下脛腓聯(lián)合損傷提供更為精確的復(fù)位，從而獲得更好的治療效果。

目前臨床上對下脛腓前韌帶斷裂是否需要修復(fù)以及采取哪種更符合其生物力學(xué)特點的修復(fù)方式進(jìn)行修復(fù)尚存在爭議。Zhao等[10]認(rèn)為，對于旋后外旋型IV度踝關(guān)節(jié)骨折患者，可對損傷的下脛腓前韌帶進(jìn)行保守治療，其保守治療的方法主要是閉合復(fù)位后石膏聯(lián)合夾板外固定，采取患肢局部制動的方法促進(jìn)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的自我修復(fù)，并取得了較好的遠(yuǎn)期預(yù)后。但閉合復(fù)位需要醫(yī)生具備較高的專業(yè)水平和豐富的臨床經(jīng)驗，且有些基礎(chǔ)研究已經(jīng)證明，下脛腓前韌帶的自我修復(fù)能力有限，同時其對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持方面發(fā)揮著非常重要的作用[11]。通過血管造影發(fā)現(xiàn)，約63%人群的下脛腓前韌帶血供僅靠腓動脈的前支維持[12]。腓動脈的前支經(jīng)踝關(guān)節(jié)面近端3 cm處骨間膜穿越到達(dá)前方，此血管極有可能在踝關(guān)節(jié)受到外傷的同時已經(jīng)斷裂，這也嚴(yán)重影響了下脛腓前韌帶的自我修復(fù)能力。Shoji等[13]認(rèn)為，對于下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定的患者，術(shù)中通過下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合并對下脛腓前韌帶給予修復(fù)，可以很好的維持下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定。但既往有些回顧性研究顯示，當(dāng)下脛腓螺釘松動、斷裂或取出后，患者的踝關(guān)節(jié)功能明顯較前改善，提示下脛腓螺釘堅強固定會對踝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響[14-17]。且Bae[18]等的研究認(rèn)為，對于下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定的患者，在下脛腓前韌帶損傷得到有效修復(fù)后，80%以上的韌帶聯(lián)合不穩(wěn)定無需進(jìn)行下脛腓螺釘固定。

基于此，本次研究為探求踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓聯(lián)合損傷更符合其原有生物力學(xué)特點的修復(fù)方式，對旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者采取下脛腓前韌帶一期修復(fù)，以求實現(xiàn)彈性固定，并對其展開相關(guān)研究。在本研究中，對于踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位其骨性結(jié)構(gòu)后外旋應(yīng)力試驗仍呈陽性的患者，給予下脛腓前韌帶修復(fù)。術(shù)中修復(fù)下脛腓前韌帶后，再次行外旋應(yīng)力試驗，均顯示呈陰性，這也證明了對下脛腓前韌帶修復(fù)是促進(jìn)下脛腓聯(lián)合早期穩(wěn)定性恢復(fù)的有效措施。

在對下脛腓前韌帶修復(fù)方法的選擇上，本次研究根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果的不同，采用縫線、骨矛、空心螺釘?shù)冗M(jìn)行修復(fù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，修復(fù)組患者下脛腓前韌帶均有斷裂，伴有Tillaux-chaput骨折塊者占比35%，最為多見；脛骨遠(yuǎn)端止點處撕脫者占比5%；腓骨遠(yuǎn)端止點撕脫者占比25%；伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折塊者占比5%；中間斷裂者占比30%。針對其斷裂位置的不同，均可通過上述不同的方式進(jìn)行有效固定。

在本研究中，兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；修復(fù)組治療效果優(yōu)于非修復(fù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后患者觀察起點TFCS和TFO差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故認(rèn)為對踝關(guān)節(jié)骨折的兩種不同處理方式在術(shù)中均能得到滿意效果；術(shù)后患者觀察終點TFCS和TFO也均無統(tǒng)計學(xué)意義，且遠(yuǎn)期并無下脛腓再分離的出現(xiàn)，兩種處理方式均是對踝關(guān)節(jié)骨折的有效處理方式；而修復(fù)組患者術(shù)后住院時間、下地活動時間、術(shù)后視覺模擬評分法(VAS)評分均較不穩(wěn)定組表現(xiàn)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察終點AOFAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩種處理方式遠(yuǎn)期臨床效果相近。因此，本研究認(rèn)為兩種不同的處理方法均是對下脛腓前韌帶的有效處理方式，且并不影響患者的遠(yuǎn)期療效；但對旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行下脛腓前韌帶一期修復(fù)可有效縮短患者住院時間，減少術(shù)后疼痛、有效改善患者近期療效并加速踝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)。

本研究顯示，兩種對下脛腓前韌帶不同的處理方式在治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折時，如果術(shù)中能確?；颊吖切越Y(jié)構(gòu)得到解剖復(fù)位并正確放置內(nèi)固定物，則患者術(shù)后均可獲得滿意的遠(yuǎn)期療效。但彈性固定相較于傳統(tǒng)的固定方式，更符合下脛腓聯(lián)合原有生物力學(xué)特點，因而對下脛腓聯(lián)合進(jìn)行彈性固定的優(yōu)勢也越來越明顯。彈性固定方式多種多樣，其中就包括紐扣鋼板、韌帶重建等，但這些方式費用較高、手術(shù)步驟較為繁瑣且手術(shù)時間較長，因此未能在臨床上廣泛推廣。對于臨床中旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的患者，術(shù)中其骨性結(jié)構(gòu)得到有效修復(fù)后，再對下脛腓前韌帶進(jìn)行一期修復(fù)，同時給予術(shù)后支具固定4～6 w，即可實現(xiàn)下脛腓聯(lián)合彈性修復(fù)。該修復(fù)方式具有提高早期臨床療效，減少術(shù)后住院時間及減輕患者痛苦等優(yōu)勢，值得推廣。

本研究中患者術(shù)后隨訪效果滿意，但限于本文為回顧性研究，且患者樣本量較少，研究范圍限定為旋后外旋型II、III、IV度踝關(guān)節(jié)骨折的3種亞型，雖兩組患者亞型構(gòu)成比之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍需大樣本獨立亞型之間的臨床數(shù)據(jù)對比來加以進(jìn)一步證實。