王慧穎 王晶

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室，湖南衡陽 421001

食管癌是發(fā)生于食管上皮的惡性癌癥，其特征是發(fā)病率高、死亡率高、預(yù)后不佳等，其中，發(fā)病率在惡性腫瘤中位居第5，死亡率則排名第4，是危害公眾健康的嚴(yán)重社會(huì)問題[1-2]。食管癌早期無明顯癥狀，隨病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、胸骨后灼燒感等，病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移甚至不能進(jìn)食，給患者的人身安全帶來極大威脅[3]。當(dāng)下，食管癌的一個(gè)關(guān)鍵治療方式是手術(shù)，手術(shù)能成功切掉病灶，壓制癌細(xì)胞，以免其擴(kuò)散，減少患者死亡概率[4]。然而，由于操作中存在創(chuàng)傷，手術(shù)可能引發(fā)患者的身心應(yīng)激反應(yīng)，引起患者出現(xiàn)劇烈疼痛及負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者的治療依從性下降，進(jìn)而影響其治療效果及臨床預(yù)后[5]。如何降低食管癌患者圍手術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，改善其臨床預(yù)后是消化科醫(yī)護(hù)人員研究的熱點(diǎn)話題。證據(jù)護(hù)理模式是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中，將自身臨床經(jīng)驗(yàn)、科研結(jié)果及患者預(yù)期相結(jié)合，有利于提升整體護(hù)理效果，促進(jìn)其疾病康復(fù)[6]。本研究旨在探討證據(jù)護(hù)理模式對圍手術(shù)期食管癌患者預(yù)后、疼痛和身心應(yīng)激的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年5 月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的114 例食管癌患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組與對照組，每組各57 例。試驗(yàn)組中，男32 例，女25 例；年齡27～66 歲，平均（45.67±5.72）歲；病程1～3 年，平均（1.38±0.33）年；臨床分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期29 例，Ⅲ期17 例；文化程度：高中及以下33 例，高中以上24 例。對照組中，男34 例，女23 例；年齡26～67 歲，平均（45.67±5.71）歲；病程1～3 年，平均（1.39±0.36）年；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期30 例，Ⅲ期17 例；文化程度：高中及以下31 例，高中以上26 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有參與患者均對本研究知情同意，本研究經(jīng)南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021027）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過病理學(xué)檢查確診為食管癌患者；②實(shí)施手術(shù)治療的患者；③生命體征平穩(wěn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨終患者；②病情進(jìn)行性加劇者；③并發(fā)其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理：①術(shù)前向患者開展入院常規(guī)宣教，向其介紹食管癌相關(guān)疾病知識，幫助其做完相關(guān)檢查，向其介紹手術(shù)事項(xiàng)，同時(shí)完成術(shù)前準(zhǔn)備。②術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師操作，嚴(yán)密監(jiān)測患者脈搏、血壓、呼吸、瞳孔、體溫等生命體征指標(biāo)，做好對癥管理。③術(shù)后第一時(shí)間掌握患者心理狀況，為其提供相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，防止并發(fā)癥，并且為患者開展用藥、飲食、鍛煉等方面的指導(dǎo)。以此為基礎(chǔ)，對試驗(yàn)組患者實(shí)施證據(jù)護(hù)理模式，詳細(xì)步驟如下。

1.3.1 組建證據(jù)護(hù)理模式干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)組成：1 名護(hù)士長、1 名消化科主治醫(yī)師、1 名麻醉師、4 名責(zé)任護(hù)士，主治醫(yī)師承擔(dān)具體診療工作，麻醉師承擔(dān)麻醉護(hù)理，護(hù)士長承擔(dān)護(hù)理工作的監(jiān)督與指導(dǎo)，同時(shí)向責(zé)任護(hù)士提供專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容通常有護(hù)理要點(diǎn)、食管癌治療計(jì)劃、疼痛管理、情緒調(diào)節(jié)技巧、并發(fā)癥預(yù)防等，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者基礎(chǔ)護(hù)理、方案實(shí)施及資料收集。

1.3.2 證據(jù)護(hù)理模式干預(yù)方案實(shí)施（1）提出問題：①如何緩解患者的身心應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度？②如何制定合理的護(hù)理方案？③如何降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？④如何提高護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量？⑤如何加快患者康復(fù)進(jìn)程？⑥如何改善患者預(yù)后？（2）尋找實(shí)證：結(jié)合患者的臨床資料，查閱相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)，收集最佳的護(hù)理證據(jù)。解答問題：①分析影響患者身心應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛的主要因素，對麻醉及手術(shù)產(chǎn)生恐懼、經(jīng)濟(jì)壓力大、疾病不確定感等。因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，為患者詳細(xì)介紹手術(shù)治療效果及康復(fù)案例，在家屬報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)提供一定幫助，從而化解患者的內(nèi)心恐懼，減輕其心理壓力；②依據(jù)年齡、性格等方面特點(diǎn)對患者實(shí)施針對性的心理護(hù)理措施；③干預(yù)小組及時(shí)交接患者病歷資料，責(zé)任護(hù)士應(yīng)緊密配合醫(yī)生各項(xiàng)操作，完善圍手術(shù)期相關(guān)護(hù)理工作；④密切監(jiān)測患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，觀察患者病情變化情況，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑對癥處理；⑤告知患者術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。（3）謹(jǐn)慎評審：由主治醫(yī)生、麻醉師及護(hù)士長評估護(hù)理證據(jù)的有效性及可行性，并制定證據(jù)護(hù)理模式干預(yù)方案。（4）護(hù)理實(shí)踐：①術(shù)前。術(shù)前評估，對患者年齡、性別、藥物過敏史、受教育狀況、睡眠質(zhì)量、營養(yǎng)狀況、手術(shù)期望值及家庭支持程度等方面情況進(jìn)行綜合評估；術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，為其講解手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，教會(huì)患者正確掌握呼吸及有效咳嗽方法，給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)，并做好腸道準(zhǔn)備工作，囑咐患者保持睡眠充足。②術(shù)中。協(xié)助患者取正確體位，緊密配合醫(yī)生手術(shù)及麻醉，密切監(jiān)測患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，適當(dāng)給予患者鼓勵(lì)及支持，以緩解其緊張情緒，同時(shí)做好術(shù)中保溫及麻醉護(hù)理工作。③術(shù)后。術(shù)后1 d 給予患者營養(yǎng)支持及心理支持，鼓勵(lì)家屬多給予患者生活上幫助，使患者感受到家庭溫暖，同時(shí)做好管道維護(hù)、口腔護(hù)理、呼吸道管理、皮膚護(hù)理等護(hù)理工作，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；對于疼痛較嚴(yán)重者，采用正念冥想法、注意力轉(zhuǎn)移法緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物。④出院指導(dǎo)?；颊叱鲈汉螅笇?dǎo)患者以清淡、易消化的軟食為主，少食多餐，囑咐患者餐后不宜立即平臥，保持口腔衛(wèi)生清潔，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，預(yù)防感冒，并定期入院復(fù)查。（5）檢測實(shí)證：依據(jù)相關(guān)臨床指標(biāo)檢查結(jié)果及患者的相關(guān)反饋，全面評價(jià)臨床護(hù)理成效，改正缺點(diǎn)，逐步完善該方案。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的身心應(yīng)激反應(yīng)、疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①身心應(yīng)激反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后身心應(yīng)激反應(yīng)情況，生理應(yīng)激反應(yīng)包括吞咽不暢、反流及腹瀉等；心理應(yīng)激反應(yīng)采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]進(jìn)行評估，量表共計(jì)20 個(gè)條目，每個(gè)條目分值范圍為1～4 分，總分為80分，以50 分為臨界點(diǎn)，評分越高代表焦慮越嚴(yán)重。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估兩組患者的疼痛程度，總分范圍為0～10 分，分別代表無疼痛～疼痛到極點(diǎn)，評分越高代表疼痛越嚴(yán)重。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括切口感染、胸腔積液及吻合口瘺等，并發(fā)癥發(fā)生率越低代表預(yù)后越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后身心應(yīng)激反應(yīng)狀況的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS 評分低于干預(yù)前，試驗(yàn)組患者的SAS 評分低于對照組。試驗(yàn)組吞咽不暢、反流、腹瀉總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1～2）。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS 評分的比較（分，）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS 評分的比較（分，）

注 SAS：焦慮自評量表

表2 兩組患者生理應(yīng)激情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后VAS 評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的VAS 評分低于干預(yù)前，試驗(yàn)組患者的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后VAS 評分的比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后VAS 評分的比較（分，）

注 VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，由于經(jīng)濟(jì)迅猛增長，加之大眾生活質(zhì)量改善，人們的飲食方式亦在持續(xù)變化中，導(dǎo)致食管癌患者數(shù)量逐年上升[9]。食管癌為一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，由于醫(yī)學(xué)科技的迅猛發(fā)展，外科醫(yī)護(hù)人員能利用手術(shù)方式把食管癌患者的腫瘤病灶切除掉，管控病情進(jìn)展，提高患者生存率[10]。但該手術(shù)范圍較廣，創(chuàng)傷性較大，會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體組織，患者產(chǎn)生劇烈疼痛及身心應(yīng)激反應(yīng)，刺激機(jī)體釋放兒茶酚胺，促進(jìn)去甲腎上腺素分泌，加重患者負(fù)面情緒及病情，進(jìn)而影響患者預(yù)后[11]。有關(guān)研究表明[12]，基于循證的護(hù)理模式能改善手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，減少患者發(fā)生躁動(dòng)的概率，提升其護(hù)理滿意度。喬歡等[13]將循證護(hù)理應(yīng)用于腫瘤化療患者的護(hù)理，能成功減輕患者的負(fù)面心理，改善其疼痛程度，提高治療效果及滿意度。王一清等[14]將循證護(hù)理應(yīng)用于乳腺癌患者的護(hù)理，能成功降低患者發(fā)生并發(fā)癥的概率，改善患者生活質(zhì)量水平?；谘C的護(hù)理模式是指護(hù)理人員結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及科研結(jié)果為患者制定針對性的護(hù)理方案，通過搜尋有力證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理過程，可有效彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的主觀性及盲目性，使護(hù)理內(nèi)容更具科學(xué)性，進(jìn)而提升整體護(hù)理質(zhì)量[15-16]。

本研究將證據(jù)護(hù)理模式用于護(hù)理圍手術(shù)期食管癌患者，結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的SAS 評分低于對照組，吞咽不暢、反流、腹瀉的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示證據(jù)護(hù)理模式可有效降低食管癌患者圍手術(shù)期身心應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者疼痛程度，減少患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善其臨床預(yù)后，此結(jié)果與既往研究結(jié)果相符[17-18]。究其原因，對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，多依靠護(hù)理人員直覺及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行干預(yù)，隨意性較強(qiáng)，且易忽略患者的個(gè)體化差異，從而導(dǎo)致護(hù)理效果不理想。試驗(yàn)組患者實(shí)施證據(jù)護(hù)理模式干預(yù)，該模式是由干預(yù)組員查閱食管癌護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合患者的臨床資料制定針對性的干預(yù)方案，可有效保證干預(yù)措施科學(xué)、有效，完善了常規(guī)護(hù)理中的缺點(diǎn)，進(jìn)而明顯提高了護(hù)理成效；實(shí)施以患者為中心的循證護(hù)理措施，對患者圍手術(shù)期進(jìn)行積極指導(dǎo)，可與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者的疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)其治療信心，有利于緩解其不良情緒及疼痛程度，降低其身心應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)與臨床科研成果及臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，可顯著提升治療效果，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而改善患者臨床預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用證據(jù)護(hù)理模式護(hù)理圍手術(shù)期食管癌患者，能成功改善其疼痛程度，減輕其身心應(yīng)激反應(yīng)，改善患者臨床預(yù)后，值得臨床大力推廣。