周俊文 蘇 丹 蘇 宇 王國力 蔣義鐸 李海濱

烏海市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏海 016000

前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)是以反復(fù)發(fā)作性眩暈、頭暈、頭痛為主癥，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、視覺先兆等癥狀，其發(fā)病率高，居發(fā)作性眩暈疾病的第二位，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈，臨床醫(yī)生越來越重視該疾病的發(fā)生[1]。《前庭性偏頭痛診治專家共識 (2018)》[1]采用了被納入2018年第3版國際頭痛疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICDH-3)中明確的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期規(guī)范和促進(jìn)國內(nèi) VM 的診療工作。VM可發(fā)生于任何年齡，中年為發(fā)病高峰，女 性 平 均 發(fā) 病 年 齡 為 37.7歲，男性平均發(fā)病年齡為 42.4 歲，男女發(fā)病比例約為 1∶2.57[2]。VM 成年人終生發(fā)病率約1%，在神內(nèi)眩暈門診約占6%～7%的診斷，在頭痛門診中約占9%，在各種眩暈性疾病中約占11.4%，在不明原因的反復(fù)眩暈發(fā)作患者中發(fā)病率更高[3]。VM 的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能是離子通道缺陷、皮層擴(kuò)布抑制 (CSD)、遺傳性，三叉神經(jīng)節(jié)激活釋放降鈣素基因相關(guān)肽、p物質(zhì)和其它神經(jīng)肽相關(guān)[2]。西醫(yī)目前尚無治愈本病的優(yōu)勢診療方案，筆者采用普通針刺聯(lián)合火針治療 VM 取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇烏海市蒙中醫(yī)院老年病科及眩暈門診就診前庭性偏頭痛患者107例作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，所有患者均簽署了知情同意書。研究中觀察組脫落2例，對照組脫落5例，剩余對照組和觀察組各50例。對照組中，男性23例，女性27例，年齡18～60歲，平均年齡(46.86 ± 7.12) 歲，病程6～256個月；觀察組中，男性20例，女性30例，年齡18～60歲，平均年齡(49.05 ± 6.35)歲，病程6～278 個月；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《前庭性偏頭痛診治專家共識 (2018)》前庭性偏頭痛 (VM) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A.至少5次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)C和D。B.無先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛的現(xiàn)病史或既往史(依據(jù)ICDH診斷標(biāo)準(zhǔn))。C.前庭癥狀中度或重度，持續(xù)5 min至72 h。D.至少50%的發(fā)作與以下3項(xiàng)中的至少1項(xiàng)相關(guān)：①頭痛伴隨至少符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)(a.單側(cè)；b.博動性 ；c.中度或中度頭痛；d.日常體力活動加重頭痛)；②畏聲和畏光； ③視覺先兆；不能用ICDH-3的其他診斷或其他前庭障礙更好的解釋。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18歲以上，性別不限；②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③生命體征平穩(wěn),神志清楚,具有一定的表達(dá)能力；④獲得知情同意并且愿意接受治療方案；所有患者必須滿足上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，未按規(guī)定，無法判斷或數(shù)據(jù)不全等，影響療效和安全性判斷者；②年齡在18歲以下者；③妊娠、哺乳期婦女或暈針患者；④嚴(yán)重軀體性疾病，實(shí)質(zhì)性臟器損害、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他精神疾病者；⑤酗酒或藥物依賴者；符合以上1項(xiàng)者，即可排除。

1.5 中止或剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程無法耐受，出現(xiàn)嚴(yán)重暈針現(xiàn)象，導(dǎo)致厥脫者；②或者在治療過程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者；③不按時治療，治療期間使用其他藥物治療或療法，有可能干擾研究結(jié)果者；④病程中患者以各種原因自行退出者；符合以上1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可。

1.6 治療方法 將100例前庭性偏頭痛患者，采用隨機(jī)分組的方法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組給予鹽酸氟桂利嗪膠囊 (揚(yáng)州市三藥制藥有限公司，規(guī)格:10 mg /粒) 治療，服用方法：每晚睡前口服 2粒，持續(xù)服用4周。觀察組：給予普通針刺聯(lián)合火針治療方案。療程為4周，每周5天。具體治療方案如下：

四神聰 翳風(fēng) 完骨 風(fēng)池 風(fēng)府 百會

中渚透液門 內(nèi)庭 豐隆

選用賀氏火針(規(guī)格0.50 mm×35 mm，鎮(zhèn)江新區(qū)長城醫(yī)療用品廠)，針燒至白亮，迅速點(diǎn)刺穴位約1～1.5寸，針后保持局部皮膚干燥，隔日1次。

風(fēng)池 風(fēng)府 翳風(fēng) 安眠 天柱

選用漢醫(yī)牌針灸針(規(guī)格0.35 mm×40 mm，長春愛康醫(yī)療器械有限公司)，采用平補(bǔ)平瀉針刺補(bǔ)瀉手法，隔日1次?；疳槸煼ā⑵胀ㄡ槾摊煼?，兩者療法交替實(shí)施。

1.7 觀察指標(biāo) ①眩暈療效評定，參考眩暈障礙量表(DHI量表)[4]，DHI量表廣泛應(yīng)用于臨床眩暈診療及療效評估。②偏頭痛療評定，參照孫增華等[5]的“偏頭痛診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)意見”制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，主要記錄頭痛發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時間、頭痛程度，同時觀察伴隨癥狀。③比較兩組治療后療效情況，評定原則根據(jù)衛(wèi)生部2002年第一版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行評分，計算公式 (尼莫地平法) 為[(治療前積分 - 治療后積分) /治療前積分]×100% 。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30% ?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組治療結(jié)束后1月復(fù)發(fā)率：治療結(jié)束后1月觀察 VM 復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)病例數(shù)/患病人數(shù)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05即認(rèn)為所檢驗(yàn)的差異具有顯著意義。計量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)，若呈正態(tài)分布且方差齊，則用t檢驗(yàn)(治療前后自身比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn))若呈非正態(tài)分布，則用非參數(shù)檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。等級資料用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組眩暈障礙量表評分比較 DHI評分量顯示兩組治療后眩暈程度較治療前明顯減輕 (P<0.05)，但觀察組眩暈癥狀減輕程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。詳見表 1。

表1 兩組DHI 量表評分比較 (分，

2.2 兩組偏頭痛積分比較 兩組治療后偏頭痛療效評定積分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)；兩組治療后偏頭痛療效評定積分比較，觀察組較對照組積分計算明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。可見普通針刺聯(lián)合火針和鹽酸氟桂利嗪均可以改善前庭性偏頭痛患者頭痛癥狀，而普通針刺聯(lián)合火針的治療效果更加明顯。詳見表2。

表2 兩組偏頭痛積分比較 (分，

2.3 兩組治療后療效比較 治療2周后，觀察組臨床療效總有效率(98%)明顯優(yōu)于對照組(82%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例]

2.4 治療后1月復(fù)發(fā)率比較 治療后1月隨訪患者，觀察組僅有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4%；對照組共有8例復(fù)發(fā)，占16%，兩組患者復(fù)發(fā)率比較P<0.01，說明觀察組控制復(fù)發(fā)率優(yōu)于對照組。

3 討論

前庭性偏頭痛(VM)是臨床常見的、具有遺傳傾向的，反復(fù)發(fā)作性的疾病，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要包括皮層擴(kuò)布性抑制學(xué)說、三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)釋放學(xué)說、內(nèi)聽動脈痙攣學(xué)說、多感覺整合障礙學(xué)說，異常的腦敏化導(dǎo)致丘腦-皮質(zhì)處理過程中多模態(tài)感覺整合失調(diào)，可能與三叉神經(jīng)血管反射相互作用，產(chǎn)生眩暈、頭痛及前庭性癥狀等[2]。VM的診斷主要依賴于臨床病史，參照前庭性偏頭痛診治專家共識(2018)。西醫(yī)目前尚無治愈本病的方案，發(fā)作期主要針對前庭癥狀進(jìn)行對癥治療，緩解患者臨床癥狀，用藥包括：β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗癲癇藥等，臨床藥品單一，用藥期間容易產(chǎn)生嗜睡、疲乏等不良反應(yīng)，長期用藥，患者依存性差，病情反復(fù)纏綿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，如曲坦類藥物，副作用明顯，肝腎功能損傷明顯，禁用于冠狀動脈疾病、其他明顯心腦血管疾病、高血壓病患者、偏癱及基礎(chǔ)偏頭痛未控制者。我國自己的曲坦類藥物開發(fā)有限，進(jìn)口藥物價格高昂[7]。同時，過度使用曲坦類藥物會引起成癮性。VM由于反復(fù)發(fā)作、療效不佳、癥狀遷延，后期常并發(fā)焦慮或抑郁障礙[8]。在我國，前庭性偏頭痛用藥單一，僅氟桂利嗪的適應(yīng)癥中同時包括偏頭痛和眩暈，已被國內(nèi)外指南推薦為偏頭痛預(yù)防性治療的一線用藥，同時可用于眩暈的對癥治療，研究證實(shí)[1]氟桂利嗪 (10 mg) 能顯著降低 VM 病人的眩暈發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，其作用機(jī)制主要通過抑制鈣超載和皮層擴(kuò)布抑制的發(fā)生、改善內(nèi)耳血流和腦微循環(huán)促進(jìn)前庭功能代償?shù)?，預(yù)防 VM 的發(fā)生。

VM屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“內(nèi)傷頭痛”范疇，中醫(yī)辨證論治、針灸治療本病有獨(dú)特的優(yōu)勢和療效，且安全性高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)密切相關(guān)；風(fēng)、火、痰、瘀是本病常見病理因素，氣血虧虛、髓?？仗?、肝腎不足致本病者屬虛；痰濁中阻、淤血阻絡(luò)、肝陽上亢致病者屬本虛標(biāo)實(shí)或?qū)嵶C[9]。普通針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用，通過普通針刺恢復(fù)機(jī)體整體狀態(tài)，使人體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)[10]?；疳槸煼ɑ凇帮L(fēng)、火、痰、虛、瘀”病理，集針刺加灸于一體，具有火灸的溫和針刺的雙向調(diào)節(jié)作用，刺激頭部穴位輕淺，疾入速出，療效顯著。其借助火力激發(fā)人體陽氣，通過溫?zé)嶙饔眠_(dá)到開門祛邪、補(bǔ)養(yǎng)氣血、滋養(yǎng)腦絡(luò)、通絡(luò)止痛的效果，易于患者接受[10]。古今醫(yī)家認(rèn)為，寒病得火而散者，猶如烈日消冰，有寒水溫解之義；熱病得火而解之，猶如暑極反涼，乃火郁發(fā)之之義；虛證得火而狀之，猶如火迫冰而氣升，有溫補(bǔ)熱益之義；實(shí)證得火而熱之，猶如火能消物，有實(shí)則瀉之之義；痰得火而解者，以熱則氣行，津液流通故也?；疳樉哂休^強(qiáng)的溫通作用，能祛風(fēng)散寒、消熱除濕、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、消瘀散結(jié)，寒熱點(diǎn)實(shí)之痛癥，臨床皆可用之。從西醫(yī)學(xué)理論上講，火針的高熱能夠讓收縮的血管迅速擴(kuò)張，有利于加快血液循環(huán)、消除水腫，可以緩解肌肉和筋膜的痙攣，且火針留刺法有著更強(qiáng)的“通”作用，瞬間刺激強(qiáng)度超過毫針。同時，在疼痛明顯的部位施以火針留刺法，能夠讓毛細(xì)血管中的瘀滯物和炎性物質(zhì)溢出，有著祛瘀消腫的作用?；疳樐軌?qū)θ梭w大腦皮層、植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及各個臟腑組織產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)作用并通過增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞與體液免疫功能促進(jìn)代謝與細(xì)胞修復(fù)，使人體循環(huán)加快，代謝旺盛促進(jìn)受損組織和神經(jīng)修復(fù)[11-12]。

普通針刺聯(lián)合火針治療前庭性偏頭痛可調(diào)節(jié)大腦皮層功能狀態(tài)，改善腦血管舒張功能，促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)腦神經(jīng)功能；還能夠擴(kuò)張血管，降低血管阻力，增加血流量，改善微循環(huán)及大腦供氧，降低患者血漿粘度與血漿紅細(xì)胞壓積值；調(diào)節(jié)血管收縮功能，雙向調(diào)節(jié)5-羥色胺、r-氨基丁酸、去甲腎上腺素；調(diào)節(jié)中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，抑制海馬神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，降低血清中一氧化氮濃度，增加血漿中B-內(nèi)啡肽的含量，具有一定的特異性，兩種療法聯(lián)合運(yùn)用，其機(jī)理值得進(jìn)一步探討[11-12]。本臨床研究為臨床探討安全安全、可靠、經(jīng)濟(jì)的治療VM優(yōu)勢方案，普通針刺聯(lián)合火針可明顯改善VM患者臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用，造福廣大患者，提高其生活質(zhì)量，避免藥物的不良作用，其優(yōu)勢明顯。