范婷婷，裴正學，陳偉富

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

0 引言

裴正學教授，國家級名中醫(yī)，系甘肅武山縣人，生于三代醫(yī)學世家，于1961年畢業(yè)于西安醫(yī)科大學（即現(xiàn)西安交通大學醫(yī)學院），現(xiàn)為甘肅中醫(yī)藥大學研究生導師，中國中西醫(yī)結(jié)合學會理事，中華中醫(yī)藥學會終身理事，中國中西醫(yī)結(jié)合雜志編委，臨證六十余年，博聞強識、經(jīng)驗豐富，具有豐富的臨床經(jīng)驗，在中西醫(yī)事業(yè)發(fā)展中提出了“西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、中藥為主、西藥為輔”的十六字方針。在諸多癌癥的治療上擁有獨特地見解，因此總結(jié)出大腸癌的發(fā)病原因為脾虛運化不利，濕熱阻滯于腸道，而導致大腸傳導不暢，氣滯血瘀而成。采用加味芍藥湯取得良好臨床療效。

1 大腸癌概述

大腸癌即結(jié)、直腸癌，是常見的消化道腫瘤，且發(fā)病率隨著高蛋白、高脂肪、低纖維素的飲食習慣呈逐年上升趨勢，現(xiàn)居所有惡性腫瘤發(fā)病率第三位。我國大腸癌癌譜位置不斷攀升，穩(wěn)居城市惡性腫瘤發(fā)病率第二位[1]傳統(tǒng)中醫(yī)中并沒有大腸癌的直接記載，但是根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可以將其總結(jié)歸于“臟毒”“腸風”“腸蕈”“積聚”“鎖肛痔”等的范疇，并認為其病因病機為：情志、飲食、外邪等內(nèi)外因，引起藏腑平衡紊亂，致使氣滯、血瘀、痰結(jié)。如《靈樞·水脹》曰：“腸覃何如?寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃”[2]，寒氣客于腸間，與衛(wèi)氣相搏，陰陽格局則息生。但無論內(nèi)因還是外因，在正氣旺盛的情況下一般不會引起疾病，正如《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！币虼藗鹘y(tǒng)中醫(yī)學者認為正氣虧虛是引起大腸癌的主要原因[3]。

裴正學教授在甘肅地區(qū)臨床六十年中結(jié)合本地飲食、氣候、生活習慣認為大腸癌發(fā)病因素雖然與外邪、飲食、情志、正氣虛損等多種因素息息相關，但是總以脾氣虛損，無力運化，影響到大腸傳導，導致飲食糟粕停聚大腸內(nèi)而生濕熱者居多，因此濕邪重則見大便不暢，甚則里急后重，熱邪重則灼傷血絡，可見下血、膿血便，濕熱膠結(jié)導致氣血運行不暢，氣滯血瘀、不通則痛，故見腹痛、腹脹等不適。另外，其余諸多病因皆可與后天脾土虛弱相互影響，一是經(jīng)脾運化的水谷之氣作為宗氣的重要組成部分，對人體防御功能有不可或缺的作用，脾虛則外邪侵襲，寒邪客腸，陰陽相搏，息肉生。二是脾氣虛損則運化無力，致使大腸傳導功能受損，飲食糟粕停于腸間，濕熱內(nèi)生，濕熱過勝又引起脾虛，因虛致實，又因?qū)嵵绿摗Ｈ⑻摳纬?、情志不暢，致機體陰陽失調(diào)、氣郁血瘀則積聚生。大腸癌早期邪勝正未衰，即便有正氣虧損，但機體可以耐受攻伐，晚期脾虛尤甚導致腎氣虛損，迅速出現(xiàn)惡病質(zhì)則命在旦夕。另外裴正學教授認為化療后藥物攻伐腫瘤的同時對脾胃傷害更甚，會因虛致實、加重濕濁內(nèi)困，蘊而化熱。因此在大腸癌治療方面裴正學教授極為推崇培本固元、清濕熱之法，正如《景岳全書·積聚》言:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病……正氣不行則邪滯得以居之?！惫时静樘搶崐A雜之病。另外一項關于大腸癌辨證分型的研究表明：正虛是以脾虛(89.66%)為主，邪實以濕熱(72.4l%)為主[4]。

2 組方分析

加味芍藥湯是裴正學教授臨床臨證六十余年在實踐中總結(jié)的專治大腸癌的基礎經(jīng)驗方，可用于未經(jīng)西醫(yī)治療的大腸癌或手術后、放化療后大腸癌患者。全方是在《素問病機氣宜保命集》中記載的芍藥湯為基礎方加減化裁而成，裴正學教授通過靈活加減在原方清熱燥濕，調(diào)和氣血基礎上又有健脾益氣之功。具體藥物組成如下：當歸、白芍、蒼術、厚樸、陳皮、炙甘草、枳實、木香、黃連、黃芩、薏苡仁、黃芪、防風十三味藥。方中黃芩、黃連具有清熱燥濕之效，黃芩、黃連最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，并被列為上品[5-6]。味極苦、性寒，具有清熱燥濕，瀉火解毒之功，常用于治療泄瀉痢疾、消渴、癰瘡腫毒等。黃連善清心火、中焦火熱，黃芩長于清肺火，兩者常相須為用，共奏清熱燥濕之功，且根據(jù)中藥四氣五味，苦能堅陰，則可止大腸癌引起的腹瀉。同時現(xiàn)代藥理學研究表明黃芩、黃連具有抗腫瘤血管生成、抑制腫瘤生長的作用。薏苡仁味甘、性涼，具有健脾滲濕、排膿解毒散結(jié)的功效，在此應用中以補為攻，補脾胃虛損之氣，化飲食糟粕之濕熱。目前，許多學者通過實驗研究或臨床已證實薏苡仁油對消化系統(tǒng)癌細胞凋亡的促進作用，同時以薏苡仁酯為有效成分的抗腫瘤藥物康萊特注射液已在臨床上得到普遍應用。以上三味[7]同健脾升陽、生津養(yǎng)血之黃芪共為君藥，攻伐弱而補虛強，正切合“積之成者，正氣之虛也，正氣虛而后積成?！钡睦碚撘罁?jù)，應用補虛藥和清熱燥濕藥以求“屢攻屢補、以平為期”。方中當歸其性味為甘、溫、辛，歸心、脾、肝經(jīng)，具有補血活血之用，在歷代典籍中均有其藥用作用的記載，如《神農(nóng)本草經(jīng)》、《名醫(yī)別錄》、《唐本草》、《本草綱目》等[8]，大多醫(yī)家認為腫瘤的形成與氣血關系相當密切，當歸有活血生血之功效，可防瘀血之形成，白芍在《本草集經(jīng)注》中記載其味苦、酸、性平，有主治邪氣腹痛、通順血脈，緩中之功效，止痛散氣血之功效，當歸、芍藥既能養(yǎng)血又能活血止痛，以防大腸癌出血日久，損耗正氣之弊。且現(xiàn)代研究表明當歸具有抗炎、抗腫瘤、增強免疫、止痛之功效。[9]導師在臨床中總結(jié)，當歸、芍藥之用能將藥下引而大腸、子宮、卵巢諸病引起的疼痛。枳實酸苦、性寒，除痰濕、下氣消脹滿，導師將原方中味辛、苦性溫之檳榔棄用換枳實，有治療瀉痢后重、大便不通之效但破氣之功少于檳榔，以防藥物攻伐過度導致正氣損耗，枳實同木香共用，木香辛、溫。善行大腸之氣滯，并且有健脾消痰食之功效以合六腑以通為用的理論。上四味共用為臣，取“行血則便膿自愈,調(diào)氣則后重自除”之意。方中蒼術、厚樸、陳皮、甘草四種藥物取平胃散之意，其中蒼術、厚樸、陳皮皆為辛溫燥濕除痰之品，與補中和胃之炙甘草同用能燥濕健脾，除痰積、行氣血，攻補兼施，助君藥祛邪扶正。本方中藥物多以下氣為主，恐本就虛損之脾不能夠升清，使虛者更虛，故用防風升清燥濕，全方攻補同用，求“衰其大半而止”，絲毫不敢妄自攻伐，使正虛邪盛。

3 驗案

患者唐某，女，72歲，2021年12月8日初診，主訴“發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌1月余”?，F(xiàn)病史：患者1月前出現(xiàn)腹脹、小腹部隱痛不適，排便困難、便血，遂行相關檢查，考慮結(jié)腸癌。因患者年邁，家屬拒絕手術、化療。近一月腹脹、排便困難加重、排便不盡感明顯，遂前往甘肅省腫瘤醫(yī)院淋巴活檢：低分化腺癌。刻下見患者低熱，腹脹、腹部隱痛，自訴便次頻、排便困難，有便不盡感，粘液血便。疲乏倦怠，查其腹部明顯包塊，腹股溝淋巴結(jié)腫大。舌脈，舌淡紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。

西醫(yī)診斷：結(jié)腸癌。中醫(yī)診斷：腸積，證型：濕熱蘊結(jié)，脾氣虧損。

處方：當歸10g、白芍20g、蒼術10g、厚樸10g、陳皮6g、炙甘草6g、枳實10g、木香10g、黃連9g、黃芩10g、薏苡仁30g、黃芪30g、防風12g、生石膏30g、佛手15g、白花蛇草15g、半枝蓮15g、蒟蒻15g（先煎1.5小時）

以上藥物水煎服，一日兩次。

服藥15副后復診，患者體溫正常，粘液便血較前好轉(zhuǎn)，仍有腹脹、排便困難、大便次數(shù)頻，虛坐努責，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，舌淡紅、苔薄黃，脈滑。

處方：當歸10g、白芍20g、蒼術10g、厚樸10g、陳皮6g、枳實10g、木香10g、黃連9g、黃芩10g、薏苡仁30g、黃芪30g、防風12g、大黃3g、砂仁10g、黨參10g、白術10g、茯苓10g。

同前法服用15副后復診，患者復診，自訴腹脹減輕、精神較前好轉(zhuǎn)，納食增多，虛坐努責感減輕，大便頻次減少，未見便血、便下粘液。遂去砂仁、四君子，加抗癌三味消毒飲（白花蛇草15g、半枝蓮15g、蒟蒻15g（先煎1.5小時））。取30副。

后患者間斷隨診至2022年5月（期間2022年3月、4月因疫情未行任何治療），皆以加味芍藥湯加減化裁，患者病情平穩(wěn)。

按語：

本例患者系老年女性，雖病情較重、正氣虧虛，但尚奈攻伐，故以祛邪為主兼以扶正，濕熱膠結(jié)于腸道，阻滯氣血，氣不行則腹脹、腹痛。濕熱重則見發(fā)熱，因正氣不足以與邪抗爭故低熱，熱邪灼傷血絡，化肉成腐成膿，濕邪下注，故見粘液血便，正氣虧虛，傳導受損，故每于大便時有便不盡感，脾運化無力，水谷精微不能灌溉四傍，而致疲乏、納差。一診時發(fā)病不久，邪氣重，邪不去則正難安，故以治標、祛邪為主，方中加大量石膏、蒟蒻、白花蛇舌草、半枝蓮。導師在臨證中生石膏常用三十克，如邪熱鴟張時，師可加至六十克，蒟蒻、白花蛇舌草、半枝蓮為導師抗癌三味消毒飲，《素問·陰陽應象大論》，其原文記載：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！惫式陙碇T多學者認為這是腫瘤形成的機理，而相對應的認為溫陽藥物有促進腫瘤轉(zhuǎn)移的作用，清熱解毒藥可以抑制細胞生長。正如《素問·六元正紀大論篇》所言:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止[10-11]?！币虼瞬莺途徍螅荒芤晃豆バ?，當加以健脾扶正之藥，故二診酌加四君子湯補脾氣，溫和不燥發(fā)揮健脾益氣之功。三診患者盡服30劑，正氣生長，可加大攻邪之力，故用白花蛇草15g、半枝蓮15g、蒟蒻15g（先煎1.5小時），其中蒟蒻又稱蛇六谷，研究證明其可誘導腫瘤細胞凋亡，裴正學教授認為腫瘤的治法應遵循“條條辨證通向本”的方法，始終以扶正為本，攻補兼施，逐一解決患者出現(xiàn)的癥狀，最后達到邪去正安的目的[12]。

4 小結(jié)

近年來隨著飲食習慣的改變，大腸癌的發(fā)病率有增無減，隨著科技進步，國際上很多學者建議采用在手術的基礎上輔助以化療、放療、同步放化療、生物治療等治療手段，即便如此中醫(yī)藥治療仍然在術前、術后、放療、化療或靶向治療前后起著舉足輕重的作用，在解決腫瘤或者手術等手段帶來的副作用方面有不可或缺的力量[13]。加味芍藥湯是裴正學教授在臨床臨證中挑選出來的時方，是依據(jù)《素問病機氣宜保命集》中記載的芍藥湯為基礎方又根據(jù)大腸癌發(fā)病機制加減化裁而成，可以作為基礎方應用于各類型結(jié)腸癌，但中醫(yī)的根本是辨證論治，所以在臨床中仍需要堅持西醫(yī)明確診斷，中醫(yī)辨證論治的方法、方向，如果臨證中患者腹痛加重則加元胡、川楝子、制乳香、制沒藥，行氣活血止痛；如大便不通、燥屎內(nèi)結(jié)加大黃、芒硝，導師在應用大黃時輕者3g，較重者20g后下，另外與芒硝6g烊化相須為用效如桴鼓、覆杯而愈；老年人腸燥津虧則加冬瓜子、柏子仁、火麻仁潤腸通便其中潤腸通便之果仁類需要大量應用，如冬瓜子應用30g、火麻仁15g、柏子仁15g；便血嚴重則加茅根炭、血余炭涼血、止血，如伴雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，導師常加以控涎丹即大戟2g、甘遂2g、白芥子6g并且去除原方中炙甘草；如遇患者手術、放療、化療等西醫(yī)治療或久病及腎，表現(xiàn)出明顯的疲乏、無力、納差，則加蘭州方核心具體組成為“潞黨參15g、太子參15g、北沙參15g、人參須15g、生地12g、山茱萸30g”；若患者未行西醫(yī)治療而肛門墜脹、疼痛酌情加制川烏10g先煎1小時，馬錢子油炸1枚，蜈蚣1條。

總之大腸癌并發(fā)癥較多，且較容易轉(zhuǎn)移，在治療過程中應著重辨證論治，因人而異，而且裴正學教授認為，西醫(yī)之手術或者放療等治療手段屬于“急則治其標”的范疇，并不能改變機體易發(fā)癌癥的本質(zhì)，故在中醫(yī)治療本病時應該著重健脾補腎配合西醫(yī)治療手段，提高機體免疫力。