醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用效果

方心怡， 陸麗媛， 蔣曉蘅

(常熟市第二人民醫(yī)院 急診科，江蘇 蘇州，215500)

急診科是危重癥患者接受救治的主要場所。危重癥患者因起病迅速、病情復(fù)雜，通常需在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行多次院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，若轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對(duì)患者的病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)護(hù)人員能力、設(shè)備條件和轉(zhuǎn)運(yùn)流程等出現(xiàn)差錯(cuò)，則可能直接導(dǎo)致患者死亡[1-2]。有研究[3]結(jié)果顯示，高達(dá)70%的危重癥患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)過相關(guān)并發(fā)癥或不良事件，增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，保障患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全意義重大。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)可通過潛在的失效模式與效應(yīng)分析，明確流程中存在的問題及可能的原因，并制定防范措施，以消除或減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全[4]?；诖?，本研究將HFMEA應(yīng)用于急診科危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，探究其對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年4月至2021年5月在常熟市第二人民醫(yī)院急診科接受轉(zhuǎn)運(yùn)的300例危重癥患者進(jìn)行回顧性分析，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后展開研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合急診科的收治標(biāo)準(zhǔn)，于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；② 資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 轉(zhuǎn)運(yùn)前死亡；② 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)。將2020年4～10月接受常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的127例患者納入常規(guī)組，2020年11月至2021年5月接受HFMEA轉(zhuǎn)運(yùn)的173例患者納入HFMEA組。常規(guī)組中，男71例，女56例；年齡為(58.11±6.07)歲；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHE Ⅱ)為(42.88±4.32)分；心腦血管疾病54例，消化系統(tǒng)疾病35例，呼吸系統(tǒng)疾病27例，其他11例。HFMEA組中，男89例，女84例；年齡為(56.97±5.06)歲；APACHE Ⅱ?yàn)?41.92±4.25)分；心腦血管疾病62例，消化系統(tǒng)疾病42例，呼吸系統(tǒng)疾病38例，其他31例。2組間上述一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 常規(guī)組按照常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)模式進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，即護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知轉(zhuǎn)入科室，告知其準(zhǔn)備急救物品，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意患者的病情變化，并給予轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)及應(yīng)急處置，與轉(zhuǎn)入科室交接后，妥善安置患者，并做好詳細(xì)記錄。

1.2.2 HFMEA轉(zhuǎn)運(yùn) HFMEA組采用HFMEA轉(zhuǎn)運(yùn)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，具體步驟如下。

1.2.2.1 成立HFMEA小組 成立危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)HFMEA小組，由1名急診科護(hù)士長、8名優(yōu)秀護(hù)士(有1年以上轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn))和1名臨床醫(yī)師組成。所有小組成員于每周一上午11∶00～12∶30在釘釘工作群進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括HFMEA工具的應(yīng)用，流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法及意義，失效模式危急值(RPN)的計(jì)算等。小組成員針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)期間可能發(fā)生的不良事件進(jìn)行討論，并將風(fēng)險(xiǎn)因素用流程圖的方式列出，標(biāo)上編號(hào)。

1.2.2.2 失效模式與效應(yīng)分析 小組成員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素流程圖明確干預(yù)環(huán)節(jié)，并列出失效模式，探究可能導(dǎo)致失效的潛在原因，具體內(nèi)容如表1所示。

表1 潛在失效模式及潛在原因分析

1.2.2.3 計(jì)算RPN值 小組成員計(jì)算失效模式中各因素的RPN值，分析失效原因。RPN分值越大表示潛在的失效模式風(fēng)險(xiǎn)越大，RPN>125分說明該流程有待優(yōu)化。

1.2.2.4 制定防范對(duì)策 根據(jù)RPN值確定需要改進(jìn)的失效模式，并制定防范對(duì)策，優(yōu)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程。① 完善準(zhǔn)備工作：制定急診危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估表單，評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)、脈搏、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度、皮膚情況、開始轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及到達(dá)科室時(shí)間等，評(píng)估后由第二人核實(shí)簽名。評(píng)估后告知相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)科室，明確院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的電梯使用需求，聯(lián)系好專用電梯備用。② 優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)工具：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中將供氧方式由氧氣枕改為便攜式氧氣瓶，每次使用后記錄余氣量。準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱，急救藥品包括腎上腺素、去甲腎上腺素和地西泮等，物品包括輸液器、注射器、留置針和口咽通氣管等，配備轉(zhuǎn)運(yùn)儀器或設(shè)備。③ 明確轉(zhuǎn)運(yùn)流程：制定轉(zhuǎn)運(yùn)管理標(biāo)準(zhǔn)，繪制院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖并將其張貼于醒目處。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對(duì)患者的生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，如果在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)頻繁嘔吐的癥狀，應(yīng)取側(cè)臥位保證氣道通暢。將患者送達(dá)接收科室后向接收人員詳細(xì)說明患者目前的疾病情況，轉(zhuǎn)交病情記錄等相關(guān)資料，將患者安置好后按規(guī)范簽署轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。④ 強(qiáng)化轉(zhuǎn)運(yùn)人員能力：制定危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員的資格標(biāo)準(zhǔn)，要求至少有1名主管患者的醫(yī)師以及1名負(fù)責(zé)患者的N2能級(jí)以上的護(hù)士協(xié)同護(hù)送。將院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)急救流程知識(shí)、病情評(píng)估方法和轉(zhuǎn)運(yùn)交接單規(guī)范填寫后，作為護(hù)工和新護(hù)士上崗前的培訓(xùn)內(nèi)容，并設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲制度。

1.3 觀察指標(biāo)

① 計(jì)算2組患者的RPN值，公式為RPN=S×O×D，即嚴(yán)重程度(S)、發(fā)生頻率(O)和檢測的可能性(D)。S、O和D的分?jǐn)?shù)從1分到10分不等，1分代表“非常不可能”，10分代表“非?？赡堋?，RPN總分為1～1 000分，分值越大表示潛在的失效模式風(fēng)險(xiǎn)越大。② 記錄患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生情況(包括設(shè)備故障、病情交接不明、患者心律失常、呼吸困難、血壓波動(dòng)、輸液管堵塞或脫落)。③ 于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中采用改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)[5]評(píng)估患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全程度，該評(píng)分由收縮壓、心率、呼吸、意識(shí)和體溫構(gòu)成，每個(gè)參數(shù)均為0～3分，總分為15分，分值越低表示安全度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組RPN值比較

相對(duì)于常規(guī)組，HFMEA組的RPN值均明顯更小(P均<0.05)，見表2。

表2 2組RPN值比較分)

2.2 2組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率比較

常規(guī)組的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為(38.52±4.45)min，HFMEA組的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為(32.79±4.28)min，HFMEA組的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短于常規(guī)組(t=11.266，P<0.001)。HFMEA組的不良事件總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 2組轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 2組MEWS評(píng)分比較

HFMEA組的MEWS各維度評(píng)分均低于常規(guī)組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組MEWS評(píng)分比較分)

3 討論

鄧先鋒等[6]通過總結(jié)國內(nèi)外急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理的最佳證據(jù)發(fā)現(xiàn)，采取轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)交接與記錄等措施來規(guī)范院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，對(duì)于保障患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全和降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率的意義重大。HFMEA是被美國國家安全委員會(huì)認(rèn)為最可靠的醫(yī)療差錯(cuò)預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃之一，其通過前瞻性和系統(tǒng)性的方法來識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并分析其原因，有助于識(shí)別優(yōu)先級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取有效的干預(yù)措施進(jìn)行防范[7]。

本研究將HFMEA應(yīng)用于急診科危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，結(jié)果顯示，HFMEA組的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短于常規(guī)組，RPN值均小于常規(guī)組，不良事件總發(fā)生率低于常規(guī)組(P均<0.05)。上述結(jié)果說明HFMEA模式可優(yōu)化危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，降低RPN值，減少轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生，這與孫茜等[8]的研究結(jié)果一致。這歸功于以下幾點(diǎn)：① 繪制院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖，并將其張貼于醒目處，明確本院流程指引線路，避免轉(zhuǎn)運(yùn)人員經(jīng)驗(yàn)不足而耽誤轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)度，有效縮短了轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。同時(shí)也可避免轉(zhuǎn)運(yùn)人員自行簡化、隨意更改轉(zhuǎn)運(yùn)流程，減少氣管插管移位或脫落等轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生。② 運(yùn)用HFMEA的理念與方法，于轉(zhuǎn)運(yùn)前確定轉(zhuǎn)運(yùn)人員及轉(zhuǎn)運(yùn)工具，對(duì)患者病情進(jìn)行充分評(píng)估，備齊轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需藥物及設(shè)備儀器，加強(qiáng)了轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力。③ 將院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)急救流程知識(shí)、病情評(píng)估方法和轉(zhuǎn)運(yùn)交接單規(guī)范填寫后，作為護(hù)工和新護(hù)士上崗前的培訓(xùn)內(nèi)容，增強(qiáng)了轉(zhuǎn)運(yùn)人員的業(yè)務(wù)能力與應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)，從而使轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)得以降低。MEWS評(píng)分是急診患者病情評(píng)估的一個(gè)重要指標(biāo)，能夠較為客觀地根據(jù)患者的生命體征判斷病情危急程度，是醫(yī)護(hù)人員判斷病情的客觀依據(jù)之一[9]。本研究結(jié)果還顯示，HFMEA組的MEWS各維度評(píng)分均低于常規(guī)組(P均<0.05)。這可能與轉(zhuǎn)運(yùn)前充分準(zhǔn)備、對(duì)不同疾病類型患者實(shí)施針對(duì)性醫(yī)護(hù)措施以及詳細(xì)告知接受科室人員患者的病情有一定的關(guān)聯(lián)。

綜上，HFMEA的實(shí)施能優(yōu)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，有效降低急診科危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全。