劉玉楠，陳萍，李久現(xiàn)，孫建華，周惠芳

（1．河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046；2．河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450099；3．南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023）

夏桂成（1931-），男，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，國(guó)醫(yī)大師，第二、三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事婦科臨床與科研工作60余年，創(chuàng)立了中醫(yī)“心-腎-子宮軸”等學(xué)說(shuō)為主的中醫(yī)女性生殖節(jié)律理論，擅長(zhǎng)黃體功能不全、不孕癥等多種婦科生殖內(nèi)分泌疾病的診療。

黃體功能不全（LPD）指女性排卵后黃體發(fā)育不良，分泌孕酮不足或子宮內(nèi)膜對(duì)孕酮反應(yīng)性降低，引起子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，與異常子宮出血、不孕及早期流產(chǎn)關(guān)系密切[1]。育齡期女性L(fǎng)PD的發(fā)病率為3%～10%[2]。目前LPD治療以經(jīng)驗(yàn)性給予黃體支持、誘發(fā)排卵、改善黃體血供為主，但存在“高排卵低妊娠”的缺點(diǎn)[3-4]。根據(jù)LPD的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“胎漏、胎動(dòng)不安”等范疇。夏桂成教授認(rèn)為L(zhǎng)PD的主要病機(jī)為腎陽(yáng)虛、心火盛導(dǎo)致的心-腎-子宮軸功能紊亂，治療上強(qiáng)調(diào)要從心腎論治，協(xié)調(diào)子宮藏泄運(yùn)動(dòng)，重新恢復(fù)心-腎-子宮軸功能?，F(xiàn)將夏教授治療LPD的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)

月經(jīng)是女性特有的生理現(xiàn)象?！侗静菥V目》云：“女子，陰類(lèi)也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)。”中醫(yī)有“天人相應(yīng)”學(xué)說(shuō)，夏教授認(rèn)為月經(jīng)是在天人相應(yīng)下，心感應(yīng)自然，人體之氣順從自然，呈現(xiàn)出陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化、子宮定時(shí)藏泄的月節(jié)律。其中以心藏神為主導(dǎo)，通過(guò)與腎藏精、司生殖交合，精神互用，調(diào)控著子宮的藏泄功能，同時(shí)子宮藏泄的信息又可反饋于心腎，這樣心、腎、子宮，上下協(xié)調(diào)，連成一體，稱(chēng)心-腎-子宮軸，簡(jiǎn)稱(chēng)生殖軸[5]。這與西醫(yī)中月經(jīng)周期由下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）調(diào)控有相似之處，中醫(yī)多將腎主生殖的功能歸屬于生殖系統(tǒng)，如子宮、卵巢；心主神明相當(dāng)于下丘腦、垂體的作用；子宮藏瀉信息反饋于心腎，與卵巢分泌性激素負(fù)反饋于下丘腦、垂體有相似之處[6-7]。

1.1 心腎為核心，調(diào)控子宮藏泄 《傅青主女科》指出：“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心，而下系于腎。”心藏神，為五臟六腑之大主，腎藏精、主生殖，能夠受心指導(dǎo)調(diào)控子宮運(yùn)動(dòng)，這是心腎精神互用對(duì)子宮的藏泄的調(diào)控。此外，心屬火、主陽(yáng)，居上焦；腎為水火之宅、臟腑陰陽(yáng)之根，處下焦；心陽(yáng)可下溫于腎陰，養(yǎng)壯腎陽(yáng)，使腎水不寒；腎陽(yáng)可鼓動(dòng)腎陰上濟(jì)，防止心火亢盛。心腎之間的陰陽(yáng)既濟(jì)，被認(rèn)為是調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)的主軸，協(xié)調(diào)了子宮陰陽(yáng)藏泄的轉(zhuǎn)換[8]。

1.2 子宮可反饋，協(xié)調(diào)心腎功能 子宮為奇恒之腑，類(lèi)于五臟，用以貯藏血液、津液、孕卵、胞胎等物質(zhì)；又似于六腑，可以排泄陳舊性瘀濁、排出卵子及娩出成熟胎兒。如在正常情況下，子宮于行經(jīng)期將瘀血、濁液盡數(shù)排出，以利于經(jīng)后期陰長(zhǎng)以養(yǎng)卵，經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)以排出卵子。夏教授認(rèn)為：“子宮瀉而不藏，瀉之必須徹底、干凈。藏而不瀉，藏之必須堅(jiān)固?！盵9]若經(jīng)期經(jīng)血瀉之不盡，內(nèi)留成瘀，新陰難生，子宮陰長(zhǎng)不利，潛藏不堅(jiān)，將會(huì)出現(xiàn)異常子宮出血等陰血下泄表現(xiàn)?！陡登嘀髋啤酚小胺蚪?jīng)本于腎”和“經(jīng)水出諸腎”的記載，子宮陰血外漏，將會(huì)影響腎中陰精的充盈，導(dǎo)致腎陰無(wú)法上濟(jì)于心。故夏教授同樣強(qiáng)調(diào)子宮藏泄的信息通于腎，達(dá)于心。

1.3 肝脾共疏運(yùn)，輔調(diào)心腎主軸 脾胃居中焦，脾氣主升而胃氣主降，是臟腑氣機(jī)上下升降的樞紐。脾氣升則腎氣升，胃氣降則心氣降，脾胃升降正常，是保證上焦心火與下焦腎水的交合的重要條件。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，一方面可以通過(guò)與腎之閉藏結(jié)合，促進(jìn)男子排精與女子排卵行經(jīng)；另外一方面可以對(duì)通過(guò)母子生化氣血對(duì)心腎之合起到調(diào)控作用，如《傅青主女科》有載：“不知肝乃腎之子，心之母也，補(bǔ)肝則肝氣往來(lái)于心腎之間?！迸R床可從肝脾調(diào)治以促進(jìn)心腎交合。

2 從心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)LPD

2.1 腎陽(yáng)虛、心火盛是基本病機(jī) 《女科精要》云：“思慮無(wú)窮皆難有子，蓋心主神，有所思則神馳于外，致君火傷而不能降，腎主智，有所勞則智亂于中，俾腎虧而不能升，上下不交，水火不媾，而能生育者，未之有也?！盠PD多因日久不孕，思慮太過(guò)，心陽(yáng)郁而化火，無(wú)法下溫腎水；或腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)不化陰，心陽(yáng)無(wú)滋，致使心火偏亢于上。腰為腎之府，腎陽(yáng)主溫煦，LPD臨床多見(jiàn)：腰膝酸痛，神疲乏力，畏寒肢冷，夜尿頻數(shù)，經(jīng)前期基礎(chǔ)體溫上升緩慢、高溫相縮短、高溫相波動(dòng)明顯等腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)；心主神明，心火偏盛，熱延于上，即可見(jiàn)心煩失眠、躁擾不寧等熱擾心神癥狀。

2.2 子宮藏泄失調(diào)是發(fā)病的重要因素 子宮作為奇恒之腑，是心腎調(diào)控的效應(yīng)器官，在外表現(xiàn)為月經(jīng)的定期潮止?！陡登嘀髋啤酚休d：“精滿(mǎn)則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！秉S體期作為胚胎著床的關(guān)鍵時(shí)期，子宮閉藏精血，攝精固澀以助胎孕。若此時(shí)子宮閉藏不堅(jiān)，一方面精血外泄，可表現(xiàn)為子宮的異常出血，包括LPD臨床常見(jiàn)的經(jīng)前點(diǎn)滴漏紅、月經(jīng)先期、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血等；另一方面陽(yáng)氣閉藏不及，重陽(yáng)失常，將會(huì)導(dǎo)致LPD經(jīng)前期基礎(chǔ)體溫高溫相偏低，或呈現(xiàn)出緩慢下降的表現(xiàn)，甚至?xí)霈F(xiàn)宮冷不孕。故調(diào)整子宮藏泄也是治療LPD的重要方面。

3 調(diào)復(fù)心-腎-子宮軸功能治療LPD

3.1 溫腎寧心為基本治則 基于上述對(duì)LPD的病機(jī)認(rèn)識(shí)，夏教授將溫腎寧心作為L(zhǎng)PD的基本治則，自擬補(bǔ)腎寧心湯，貫穿整個(gè)月經(jīng)周期（經(jīng)期除外）進(jìn)行用藥。補(bǔ)腎寧心湯由鹿角膠12 g（烊化），菟絲子15 g，鹽杜仲 10 g，熟地黃 12 g，山萸肉 15 g，炒山藥15 g，柏子仁10 g，蓮子肉20 g，地骨皮15 g組成。方劑遵循《景岳全書(shū)》“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”的治陽(yáng)之法，由《景岳全書(shū)》中的右歸丸、《小兒藥證直訣》的六味地黃丸及《婦人大全良方》的柏子仁丸化裁而成。該方選右歸丸中鹿角膠、菟絲子、鹽杜仲3味助陽(yáng)之藥，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，暖宮散寒；取六味地黃丸中熟地黃、山萸肉、炒山藥“三補(bǔ)”之物，滋養(yǎng)腎陰，填精補(bǔ)虛；用柏子仁丸中柏子仁、蓮子肉、地骨皮3味寧心之品，清熱養(yǎng)心安神；9味藥合用，溫腎寧心、心腎同治，可于陰中求陽(yáng)、有調(diào)節(jié)心腎之功。

3.2 重視恢復(fù)子宮藏泄運(yùn)動(dòng) 夏教授認(rèn)為子宮運(yùn)動(dòng)在經(jīng)后期、經(jīng)前期以藏為主，行經(jīng)期、經(jīng)間期以泄為用。其中經(jīng)后期固斂陰血，經(jīng)前期封藏陽(yáng)氣；行經(jīng)期下泄經(jīng)血，經(jīng)間期排出卵子。補(bǔ)腎寧心湯的運(yùn)用，要順應(yīng)子宮藏泄規(guī)律。具體來(lái)說(shuō)，固斂陰血的經(jīng)后期：子宮排泄瘀血、濁液已凈，子宮閉藏以助腎陰滋養(yǎng)卵子生長(zhǎng)、蓄積血海，夏教授主張“靜能生水”，此時(shí)補(bǔ)腎寧心湯應(yīng)稍加固斂藏陰、滋陰潛陽(yáng)之品，如醋鱉甲、生牡蠣、炙龜板、炒白芍滋腎斂陰。封藏陽(yáng)氣的經(jīng)前期：子宮閉藏以助陽(yáng)長(zhǎng)溫煦子宮，消散痰濁瘀血，為貯存孕卵或排泄月經(jīng)做準(zhǔn)備，夏教授常于補(bǔ)腎寧心湯中加入固澀斂藏之物，如炒芡實(shí)、金櫻子、桑螵蛸等，幫助固澀孕卵及陽(yáng)氣，若此時(shí)子宮藏血不堅(jiān)，如經(jīng)前有漏紅、月經(jīng)先期者，常加地榆炭、白及粉、茜草炭等收斂止血。排泄經(jīng)血的行經(jīng)期：夏教授多用五味調(diào)經(jīng)散（五靈脂15 g，益母草30 g，紫丹參 10 g，炒赤芍 15 g，蘄艾葉 10 g），溫腎通經(jīng)，使痰瘀濁液盡去。排出卵子與水濕的經(jīng)間期：夏教授常在補(bǔ)腎寧心湯中加入皂角刺、醋柴胡、桂枝、路路通、紅花等活血通絡(luò)、疏肝化瘀之品，幫助卵子順利破出。

3.3 疏肝理脾以助心腎調(diào)和 針對(duì)于LPD患者由于心腎病變累及肝脾，或由于肝脾病變導(dǎo)致心腎功能失調(diào)者，辨證屬肝火上炎、肝郁脾虛、肝胃不和或脾腎陽(yáng)虛者，應(yīng)根據(jù)臟腑病機(jī)不同進(jìn)行用藥加減。肝火上炎表現(xiàn)為頭目脹痛、煩躁易怒、乳房及小腹脹痛者，多用醋柴胡、廣郁金、焦梔子、菊花、夏枯草以清肝瀉火；肝郁脾虛表現(xiàn)為胸脅脹痛、腹脹者，可以合逍遙散加減以疏肝理脾；肝胃不和表現(xiàn)為胃脘脹痛、噯氣、呃逆者，以越鞠二陳湯加減以疏肝和胃；脾腎陽(yáng)虛，表現(xiàn)腰腹發(fā)冷，大便稀溏、帶下清稀、經(jīng)行腹瀉等，可以用溫土毓麟湯補(bǔ)氣助陽(yáng)，溫腎健脾，脾腎雙補(bǔ)。

4 典型病案

患者女性，29歲，2020年11月17日初診。主訴：婚后未避孕，未孕兩年。兩年前，患者開(kāi)始無(wú)避孕性生活，但一直未孕。1年前，出現(xiàn)月經(jīng)先期，周期23～25 d，月經(jīng)量中，色暗紅，無(wú)血塊，5～6 d 凈。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)量排卵后基礎(chǔ)體溫上升緩慢，高溫相維持9 d，黃體中期孕酮7．21 ng/mL，予以黃體期補(bǔ)充孕酮治療3個(gè)月未孕，末次月經(jīng)：2020年11月5日。平素畏寒肢冷，心煩、入睡難、多夢(mèng)易醒?？滔拢涸陆?jīng)第13天，腰痛如折，帶下量多，呈錦絲樣，納尚可，夜寐不安，大便溏。舌邊尖紅，苔薄膩，脈弱。西醫(yī)診斷：LPD性不孕癥。中醫(yī)診斷：不孕（腎陽(yáng)虛、心火盛）；治則：溫腎寧心。處方1：補(bǔ)腎寧心湯去熟地黃、山萸肉，加皂角刺、炒赤芍、桂枝、黨參各10 g，3劑，每日1劑，水煎服。處方2：補(bǔ)腎寧心湯去熟地黃、山萸肉，加珍珠母30 g（先煎），炒芡實(shí)15 g，金櫻子20 g。12劑，每日1劑，水煎服。上方服用完畢后繼服。

2診（2020年12月1日）：末次月經(jīng)2020年11月5日，刻下：月經(jīng)第27天，月經(jīng)尚未來(lái)潮，但小腹墜脹似經(jīng)潮感，腰痛、畏寒肢冷較前緩解，但仍入睡難，經(jīng)行瀉泄，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈沉。自測(cè)排卵后基礎(chǔ)體溫上升時(shí)間較前縮短，尿早孕試紙陰性。行經(jīng)期將至，治以溫腎通經(jīng)，佐以寧心健脾。處方1：五味調(diào)經(jīng)散，5劑，每日1劑，月經(jīng)來(lái)潮后水煎服。處方2：補(bǔ)腎寧心湯去鹿角膠，加醋鱉甲10 g（先煎），黨參20 g，雙鉤藤10 g（后下）。12劑，每日1劑，經(jīng)凈后水煎服。2診、4診、5診仍以溫腎寧心為基本治則，并根據(jù)月經(jīng)周期隨癥加減。

6診（2021年2月4日）：末次月經(jīng)2021年1月2日，基礎(chǔ)體溫高溫相持續(xù)16 d，2021年2月1日，自測(cè)尿早孕試紙陽(yáng)性，患者要求保胎?？滔拢和＝?jīng)34 d，畏寒肢冷消失，腰酸，無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，納食可，夜眠較前明顯改善，但仍多夢(mèng)，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈滑?；颊叱晒θ焉?，治以固腎寧心安胎。處方：菟絲子10 g，川續(xù)斷20 g，桑寄生10 g，阿膠珠6 g，山萸肉20 g，炒山藥15 g，炒黃芩15 g，苧麻根20 g，雙鉤藤10 g（后下）。7劑，每日1劑，水煎服。后患者定期復(fù)診，保胎至妊娠12周后，于當(dāng)?shù)卣a(chǎn)保健。

按語(yǔ)：患者未避孕未孕2年，黃體中期孕酮＜15 ng/mL，基礎(chǔ)體溫高溫相縮短＜10 d，伴有月經(jīng)異常，符合LPD性不孕癥的診斷?；颊叱踉\時(shí)有錦絲樣帶下，為近排卵期，此時(shí)子宮泄而不藏，應(yīng)鼓動(dòng)陽(yáng)氣以助卵子排出。故去補(bǔ)腎寧心湯中的熟地黃、山萸肉滋膩之品，加皂角刺、炒赤芍、桂枝、黨參以活血通絡(luò)、溫陽(yáng)健脾以助卵子排出。卵子排出后即為經(jīng)前期，此時(shí)子宮以閉藏陽(yáng)氣為主，故夏教授在補(bǔ)腎寧心湯的基礎(chǔ)上減熟地黃滋陰之品，加珍珠母、炒芡實(shí)、金櫻子，收斂固澀以助孕。2診時(shí)，患者月經(jīng)周期較前延長(zhǎng)，基礎(chǔ)體溫上升時(shí)間較前縮短，諸癥減輕，繼續(xù)溫腎寧心以調(diào)復(fù)生殖軸。現(xiàn)為月經(jīng)第27天，月事將至，順應(yīng)子宮排泄經(jīng)血，給予五味調(diào)經(jīng)散，溫腎通經(jīng)，泄血之余。月事結(jié)束后為陰長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，夏教授主張?jiān)诮?jīng)后期寧心滋腎、斂陰藏血，故去鹿角膠溫陽(yáng)之物，加醋鱉甲、雙鉤藤寧心益腎，黨參健脾養(yǎng)血，以固胞滋陰。6診時(shí)，患者成功妊娠，但有胎動(dòng)不安之癥，此系妊娠后氣血下聚養(yǎng)胎，導(dǎo)致心火熾盛，君火不明，指導(dǎo)子宮藏泄失調(diào)，故會(huì)出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安等癥。此時(shí)治療應(yīng)該補(bǔ)腎固胞、寧心安胎，預(yù)防早期流產(chǎn)，方選壽胎丸加減。方中菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、阿膠珠、山萸肉、炒山藥補(bǔ)腎固胞，炒黃芩、苧麻根，雙鉤藤清熱寧心、安神養(yǎng)胎。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，心-腎-子宮軸主導(dǎo)了女性的生殖周期節(jié)律，夏教授調(diào)復(fù)心-腎-子宮軸不局限于辨病辨證的常規(guī)診療模式，而是將基本治則與子宮藏泄規(guī)律相結(jié)合，構(gòu)建了調(diào)復(fù)生殖軸治療婦科疾病的新模式[10]。LPD是婦科常見(jiàn)生殖內(nèi)分泌疾病，文章以L(fǎng)PD為例，介紹夏教授調(diào)復(fù)心-腎-子宮軸的新療法，以期為臨床診療婦科相關(guān)疾病提供新思路。