1例短腸綜合征患兒胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合植入式靜脈輸液港腸外營養(yǎng)的護理

顧賽霞，楊童玲

短腸綜合征(short bowel syndrome,SBS)是一種復(fù)雜的慢性疾病，特點是小腸明顯短，腸道吸收不良進而導(dǎo)致營養(yǎng)不良[1]。根據(jù)孕周不同新生兒短腸定義不同，孕27～35周出生的新生兒小腸短于50 cm定義為短腸，大于35周出生的新生兒小腸短于72 cm定義為短腸[2]。SBS患兒臨床表現(xiàn)有營養(yǎng)不良、體重減輕、腹瀉和電解質(zhì)紊亂等，需要較長時間的全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)治療，直到腸道可以適應(yīng)[3]。隨著腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持技術(shù)的開展和不斷進步，SBS病人存活率有了很大提高。殘留小腸長度低于40 cm的SBS患兒存活率從10年前的42%提高到目前的94%，殘留小腸長度為40～80 cm的患兒存活率提高到97%[4]。早期PN與EN同時應(yīng)用能為SBS患兒提供營養(yǎng)物質(zhì)，改善營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有效防止腸黏膜萎縮，及早啟動殘存小腸的代償機制[5]。本研究總結(jié)了1例新生兒期發(fā)生SBS，術(shù)后僅存20 cm小腸且無回盲瓣患兒進行胃造瘺EN聯(lián)合植入式靜脈輸液港PN的護理，治療效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，孕38+4周，出生體重4.355 kg，于2020年4月16日剖宮產(chǎn)娩出，無胎膜早破，羊水清亮，臍帶胎盤未見異常，出生后Apgar評分不詳。2020年4月24日患兒出現(xiàn)腹脹、吐奶，存在休克代償期，于外院新生兒科急診下行剖腹探查術(shù)，確診為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)，患兒腸道分布性壞死，感染嚴重，預(yù)后極差，無法行造瘺術(shù)，故行減壓術(shù)+留置腹腔引流。為進一步治療于2020年5月20日擬“NEC”轉(zhuǎn)入我院。住院期間根據(jù)患兒病情微量喂養(yǎng)、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)靜脈維持。8月18日經(jīng)外科會診后行“回腸切除術(shù)、空腸-升結(jié)腸吻合術(shù)”,術(shù)后小腸僅存20 cm，無回盲部。根據(jù)患兒病情需長期腸內(nèi)持續(xù)喂養(yǎng)、靜脈補液，經(jīng)和家屬商量后予2020年10月30日行“內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)及靜脈輸液港植入術(shù)”。術(shù)后經(jīng)胃造瘺管泵奶，根據(jù)患兒耐受情況逐漸添加輔食，靜脈輸液港保證靜脈營養(yǎng)?；純河?020年12月26日達全腸內(nèi)喂養(yǎng)，停止靜脈營養(yǎng)。經(jīng)家庭參與護理，患兒家屬對胃造瘺及靜脈輸液港的日常護理能熟練掌握，予2021年1月13日出院?；純汗沧≡?個月14 d，入院體重3.33 kg，出院體重9.38 kg，身長72 cm，頭圍44 cm，根據(jù)中國0～3歲男童頭圍、身長及體重百分位曲線圖均在P10～P25[6]。

2 護理

通過對胃造瘺及靜脈輸液港的導(dǎo)管護理、喂養(yǎng)指導(dǎo)及相關(guān)并發(fā)癥的處理，在對患兒進行EN同時結(jié)合PN支持，使患兒能維持正常營養(yǎng)狀態(tài)，防止因長期依賴PN造成的膽汁淤積、小腸細菌過度生長、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及PN相關(guān)性肝病等并發(fā)癥發(fā)生，使該患兒能維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，最終達到全腸內(nèi)喂養(yǎng)。

2.1 胃造瘺的護理 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是在纖維內(nèi)鏡的協(xié)助下，經(jīng)皮穿刺置入胃造瘺管，形成胃造瘺，達到重建消化道營養(yǎng)通路的目的[7]。常見并發(fā)癥有腹膜炎、胃腸道反應(yīng)、導(dǎo)管周圍皮膚感染、代謝紊亂等。本例患兒在住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥，在術(shù)后1周出現(xiàn)傷口肉芽腫增生，經(jīng)過精心護理后好轉(zhuǎn)。

2.1.1 PEG導(dǎo)管的護理 患兒術(shù)后第1周傷口少許滲液，予每日更換敷料，無滲液后隔日換藥，直至第4周形成竇道，隨后每周換藥1次或2次。護理方法：先用無菌生理鹽水清潔造瘺口、造瘺管和固定盤片底座及周圍皮膚(避免使用易對材料造成腐蝕及損壞的產(chǎn)品，如乙醇、安爾碘等)。換藥時將外墊松開，用生理鹽水棉簽將管口周圍擦洗干凈，將導(dǎo)管推進1～2 cm，轉(zhuǎn)動導(dǎo)管360°再拉至原位，以減少局部受壓，幫助造瘺口竇道形成。固定墊盤時不能過松或過緊，固定過緊，易造成胃壁腹壁缺血壞死；固定過松，胃內(nèi)壓增大時營養(yǎng)液易反溢于皮膚，引起皮膚感染糜爛不愈及竇道形成[8]。消毒待干后無菌敷料剪成“Y”形，固定于皮膚固定墊盤與腹壁之間，大小正好可以卡住胃造瘺管為宜，再用抗過敏膠布雙道固定，防止扭曲、折疊、脫出。指導(dǎo)家屬做好防護工作，患兒哭吵煩躁時加強造瘺管的固定、保護。每次喂養(yǎng)前觀察導(dǎo)管的體外長度、抽吸潴留液判斷導(dǎo)管是否移位；注食后用大于10 mL的注射器抽取10 mL溫生理鹽水脈沖式?jīng)_管，防止堵管。該患兒在住院期間未發(fā)生導(dǎo)管滑出、感染、堵管等情況。

2.1.2 硝酸銀筆點灼肉芽增生護理 患兒術(shù)后1周出現(xiàn)造瘺口肉芽組織過度增生，肉芽組織位于出口處9點、12點方向，大小分別為0.2 cm×0.4 cm×0.2 cm、0.2 cm×0.3 cm×0.2 cm，采用95%硝酸銀筆對胃造瘺管出口處增生的肉芽組織進行點灼[9]。點灼步驟：①點灼前，用0.9%氯化鈉注射液清潔出口處并擦干；②點灼時，護理人員左手持棉簽，分離肉芽組織與正常皮膚，右手持點灼筆，分部位、分次點灼肉芽組織，每次點灼時間為2～3 s，待肉芽組織變灰色或黑色時停止點灼[10]；③點灼完用無菌棉球蘸取0.9%氯化鈉注射液擦拭點灼部位，待干后予無菌紗布覆蓋出口處；④點灼后，觀察出口處有無滲血、滲液情況，如紗布有滲液、滲血或分泌物時應(yīng)及時更換。因硝酸銀筆含有大量銀離子，氧化性較強，可腐蝕肉芽組織，點灼時應(yīng)注意周圍正常組織及導(dǎo)管的保護。該患兒點灼3次后，增生肉芽組織消退，出口處無滲血、滲液。

2.2 植入式靜脈輸液港的護理 植入式靜脈輸液港(implantable venous access port,IVAP)簡稱Port，是把中心靜脈輸液裝置埋在病人皮下組織且進行長時間留置的一種閉合性靜脈輸液系統(tǒng)。常見并發(fā)癥有導(dǎo)管阻塞、斷裂、藥液外滲、靜脈血栓形成以及感染等[11]。該患兒在使用靜脈輸液港期間發(fā)生1次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，應(yīng)用抗生素鎖技術(shù)后感染得到控制。

2.2.1 疼痛干預(yù)措施下的規(guī)范化操作 靜脈輸液港操作流程及維護參考國內(nèi)外的最新指南和專家共識進行[12-13]。操作過程中，該患兒對疼痛耐受情況較差，根據(jù)FLACC疼痛評估量表[14]得分為9分，護理人員通過醫(yī)療游戲輔導(dǎo)[15](輕撫患兒、給予擁抱、使用有聲響的玩具、搖鈴、樂器等玩具)分散患兒注意力及在穿刺前20 min局部涂抹利多卡因軟膏[16]以減輕患兒的疼痛?；純涸谑褂美嗫ㄒ蜍浉嗉氨环稚⒆⒁饬螅弁丛u分從9分降至2分，提高了配合度，降低了插針難度。

2.2.2 抗生素鎖運用 感染是靜脈輸液港的常見并發(fā)癥之一。國外文獻報道，患兒發(fā)生率高達8.0%～57.9%[17-18]。該患兒在置管期間出現(xiàn)1次發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白(CRP)明顯升高，靜脈輸液港中血培養(yǎng)回報為“表皮葡萄球菌”，考慮與中心靜脈相關(guān)。根據(jù)相關(guān)指南提出的抗生素鎖封技術(shù)(an-tibiotic lock technology,ALT)能有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，進而延長導(dǎo)管使用時間[19]。有學(xué)者認為，抗生素封管是靜脈輸液港發(fā)生感染時首選的處理方法。故在該患兒發(fā)生感染后除通過靜脈全身應(yīng)用抗生素2周外，還應(yīng)用抗生素鎖技術(shù)，即用高濃度的抗生素封閉導(dǎo)管來殺滅感染菌[20]。封閉方法：根據(jù)藥物敏感性試驗選用萬古霉素每次15 mg、每隔12 h給藥1次進行封管。封管時用20 mL注射器接蝶翼針將導(dǎo)管內(nèi)上一次的封管液及少量回血抽入空針內(nèi)棄去，然后用10 mL 0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管，再用3 mL(5 mg/mL)萬古霉素正壓封管，封管期間禁止使用靜脈輸液港。在使用萬古霉素封管期間每周隨訪肝腎功能指標(biāo)無異常，連續(xù)封管2周后復(fù)查血培養(yǎng)均為陰性，至患兒出院前未再發(fā)生感染。

2.3 營養(yǎng)支持 患兒術(shù)后根據(jù)STRONG kids兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[21]測評，營養(yǎng)評估為高風(fēng)險，經(jīng)營養(yǎng)科會診后制定營養(yǎng)方案，給予個體化營養(yǎng)支持，至出院患兒營養(yǎng)風(fēng)險降至中風(fēng)險，體重達到該月齡P10～P25。

2.3.1 制訂個體化EN方案 注重個體化營養(yǎng)是實現(xiàn)最佳營養(yǎng)治療效果的重要保證[22]。該患兒在胃造瘺術(shù)24 h后根據(jù)胃腸道功能及營養(yǎng)需要給予母乳、配方奶粉(藹兒舒，每3 h 1次，每次24 mL)交替持續(xù)喂養(yǎng)。在術(shù)后初期持續(xù)喂養(yǎng)可減少患兒發(fā)生滲透性腹瀉的風(fēng)險，更好地維護胃腸黏膜功能，也降低了患兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，更適用于SBS病人[23]。術(shù)后第3天奶量加至30 mL，出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日8～10次，呈黃色稀糊狀，體重從8.93 kg降至8.75 kg。考慮是因短腸吸收不良引起，排除胃造瘺引起的胃腸道不良反應(yīng)，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，減慢腸內(nèi)營養(yǎng)液的喂養(yǎng)速度，減少每次喂養(yǎng)量，并加用酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊(常樂康)及蒙脫石散(思密達)調(diào)整腸道菌群，患兒經(jīng)上述處理后3～4 d腹瀉癥狀緩解，體重從8.75 kg增長至9.00 kg。1周后根據(jù)患兒耐受情況改為間歇喂養(yǎng)，后期選擇間歇輸注符合胃腸道運動規(guī)律，可讓胃腸道有休息時間，增加患兒自由活動的能力，更適用于家庭EN。至2020年12月26日患兒達全腸內(nèi)喂養(yǎng)，喂養(yǎng)耐受，大便控制在每日4～6次，體重達到該月齡P10～P25。

2.3.2 制訂個體化PN方案 針對該患兒月齡增長，白天活動度增多，根據(jù)醫(yī)囑選擇夜間使用靜脈輸液港進行靜脈高營養(yǎng)輸注，為患兒提供營養(yǎng)支持。PN能量為493 kcal/d(1 kcal=4.186 kJ)，復(fù)方氨基酸注射液2.5 g/(kg·d)，脂肪乳注射液2 g/(kg·d)，保證水電解質(zhì)平衡，加強巡視，保證PN按計劃完成；遵醫(yī)囑正確記錄患兒24 h出入量，觀察患兒皮膚黏膜彈性、尿量等變化，每日監(jiān)測體重，觀察患兒的生命體征、腹部體征以及糞便的次數(shù)、顏色、性狀；每2周隨訪生化肝腎功能、微量元素、鐵蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。住院期間根據(jù)患兒生長情況逐漸添加維生素AD、維生素K、鈣、磷、鐵等元素。隨訪期間發(fā)現(xiàn)患兒生化異常，不除外靜脈營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥，加用熊去氧膽酸、復(fù)方甘草酸苷注射液(美能)保肝治療及時調(diào)整治療方案。至出院前隨訪指標(biāo)均正常，鈣1.44～1.6 mmol/L，鐵7.5～7.6 mmol/L，鋅56～59 μmol/L，鐵蛋白125～282 ng/mL。總膽紅素、直接膽紅素均有所下降。

2.4 出院指導(dǎo) 出院前結(jié)合該患兒情況對家屬進行胃造瘺和靜脈輸液港家庭護理的宣教。出院前1周指導(dǎo)家屬進行胃造瘺管喂養(yǎng)操作，出院前再次評估患兒家屬對胃造瘺管的喂養(yǎng)知識及喂養(yǎng)方法掌握情況。要求出院時患兒家屬能獨立完成經(jīng)胃造瘺管喂養(yǎng)及掌握管道的維護、沖管方式、并發(fā)癥的觀察。指導(dǎo)家屬制定家庭出入量登記表，每日記錄內(nèi)容包括體溫、體重、奶量、輔食、尿量、大便次數(shù)、性狀，并將每次大便拍照。告知家屬按時隨訪，隨訪內(nèi)容包括營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(測量身高、體重、頭圍，計算體質(zhì)指數(shù)，描繪生長曲線)、喂養(yǎng)量調(diào)整、血生化檢測、管道及造瘺口檢查等。出院后每月進行1次輸液港的維護，包括插針、沖洗及封管。家屬應(yīng)每日觀察患兒置管處皮膚情況，如有紅、腫、熱、痛、局部有硬塊、輸液港側(cè)手臂腫脹或有不明原因發(fā)熱(體溫超過38 ℃)、寒戰(zhàn)等情況時需立即回醫(yī)院處理。

3 小結(jié)

本例SBS患兒在治療期間取胃造瘺聯(lián)合植入式靜脈輸液港應(yīng)用，選擇正確的方式常規(guī)維護導(dǎo)管，加強護理人員操作規(guī)范，給予有效的家庭導(dǎo)管護理宣教，可保障導(dǎo)管的護理質(zhì)量及帶管安全性，保證患兒的營養(yǎng)攝入，減少患兒的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患兒的生存質(zhì)量，獲取了理想的治療預(yù)后。但在患兒治療過程中出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性感染，查閱關(guān)于小兒SBS使用輸液港治療方面的相關(guān)文獻較少。而在使用抗生素鎖技術(shù)的應(yīng)用中，由于需要長時間用高濃度抗菌藥物溶液封管，副作用的出現(xiàn)將會使該技術(shù)在輸液港感染的防治中應(yīng)用受到限制，在6個月小兒中應(yīng)用抗生素抗感染治療需平衡利弊，今后需通過循證決策及實踐應(yīng)用證據(jù)，從而進一步驗證植入式靜脈輸液港相關(guān)性感染管理的證據(jù)應(yīng)用效果。