淺談對腎氣丸異病同治的認識

王玉娟,閆文君,張單華,鄧 偉

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

腎氣丸最早見于?金匱要略?,書中記載腎氣丸可治療腳氣上入、虛勞腰痛、短氣有微飲、男子消渴、婦人轉胞等病證。現(xiàn)代醫(yī)家將腎氣丸廣泛應用于慢性肺源性心臟病、慢性腎炎、腰椎間盤突出癥、前列腺增生等疾病的治療[1],體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的理念。本文通過梳理?金匱要略?中涉及腎氣丸的原文,并結合腎氣丸的現(xiàn)代臨床應用,進一步闡明腎氣丸的用藥規(guī)律及其臨床適應證。

1 異病同治源流

異病同治源于?黃帝內經?“同病異治”理念,?素問·病能論?言:“有病頸癰者……夫氣盛血聚者,宜石而瀉之。此所謂同病異治也?！?素問·五常政大論?言:“西北之氣,散而寒之,東南之氣,收而溫之,所謂同病異治也?！币魂幰魂栔^道,同病異治理念中即隱含異病同治的思想。漢·張仲景所著?傷寒雜病論?中雖未明確提出異病同治理念,但書中所載的同一方劑常用于治療不同疾病。?石室秘錄?曰:“同治者,同是一方而治數病也。”首次闡明了同病異治的確切含義。異病同治強調辨病和辨證結合的重要性,指出不同疾病可能存在相同或相似的病機轉化,當不同疾病的病因、病機或病位相同時,即可采用相同治法[2]。

2 腎氣丸方名釋義、藥物組成、組方分析、劑型及服用方法

腎氣丸名為“腎氣”,是?金匱要略?中少數以臟腑命名的方劑之一。“陽化氣,陰成形”,腎為陰,氣為陽,且腎在前氣在后,表明該方以補益腎氣為主。腎氣丸的藥物組成為干地黃8兩,山茱萸4兩,山藥4兩,澤瀉3兩,茯苓3兩,牡丹皮3兩,桂枝1兩,附子(炮)1兩。干地黃性寒入腎,味甘入脾,可養(yǎng)骨髓之精、補脾、長肌肉,地黃用至8兩側重于補腎陰兼以補脾,以后天培補先天。山茱萸味酸入肝,?醫(yī)學衷中參西錄?記載該藥“大能收斂元氣”“又善補肝”,故能補益肝腎;山藥入肺、脾、腎三經,能健脾補肺、固腎益精,肺為腎之母,肝為腎之子,此二味藥用量次之,補益五臟且側重于腎。水液代謝有賴于腎氣推動,氣不化津則水飲內停化生痰濕,故加茯苓、澤瀉利水滲濕,牡丹皮活血化瘀,三藥等量,共奏利水、活血、祛瘀之功,以助腎氣。?素問·陰陽應象大論?言:“少火生氣?！惫鹬π翜?附子辛甘大熱,清·柯韻伯言:“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一,意不在補火,而在微微生火,即生腎氣也?！倍幒嫌靡陨拔⒒稹?補少火之虛[3]。腎氣丸全方在補腎養(yǎng)陰的基礎上兼顧腎陽及他臟,諸藥共奏補益腎氣之功。

關于腎氣丸的劑型及服用方法,?金匱要略·血痹虛勞病脈證并治?曰:“上八味,為末,煉蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十丸,日再服?！蓖枵?緩也,腎氣丸以蜜和為丸,可以滋補臟腑,緩急止痛,調和藥性,且藥效更持久[4]。酒性溫,味甘、辛,可行氣通血脈,以防蜜及滋陰藥過于滋膩。

3 腎氣丸在?金匱要略?中的應用

3.1 腳氣上入 腎氣丸在?金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治?中被稱為崔氏八味丸,主治腳氣上入,少腹不仁。該病屬“歷節(jié)病”范疇,與肝腎關系密切,肝腎虧虛則無力運化水濕,濕性趨下發(fā)為腳氣,濕邪凝滯,循經上逆至腹,故少腹不適。血為營,屬陰,“營氣虛則不仁”,方用腎氣丸滋陰補血、助陽化濕。

3.2 虛勞腰痛 ?金匱要略·血痹虛勞病脈證并治?曰:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?！备鶕l文所描述的癥狀,可將虛勞腰痛歸于“腎虛勞”范疇。?素問·脈微精要論?曰:“腰者,腎之府?！毖颗c腎臟關系密切,腎與膀胱相表里,腎精不足則腰部失養(yǎng),出現(xiàn)腰部空痛,腎氣虧虛則膀胱氣化不利,故見少腹拘急、小便不利,方用腎氣丸補腎精、強筋骨。

3.3 短氣有微飲 ?素問·咳論?曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?！碧碉嬁人圆∥辉诜?又與其他四臟相關密切。?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?曰:“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之?！避吖鹦g甘湯溫陽化飲,健脾利濕,側重于肺脾;腎氣丸溫補腎陽,化氣行水,側重于腎。肺為腎之母,腎氣衰微,子盜母氣,故見短氣、胸悶不適,方用腎氣丸溫陽化飲。

3.4 男子消渴 ?金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治?曰:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！毕什∨c水液代謝異常有關。腎主水,腎氣充足則溫煦、推動有力,水液代謝正常,腎陽衰微則無力蒸騰水液,腎氣虛弱,膀胱開闔失司,無以化氣行水,發(fā)為消渴,方用腎氣丸溫補腎陽、蒸津化氣。

3.5 婦人轉胞 ?金匱要略·婦人雜病脈證并治?曰:“婦人病……此名轉胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之?！蹦I陽不足則膀胱氣化失司,故不得溺;水道閉阻,濁陰不泄,逆而上沖至肺,則煩熱倚息,不能平臥,方用腎氣丸補腎利水。

濕性趨下發(fā)為腳氣,治宜滋陰補血、助陽化濕;腎精不足則腰部失養(yǎng),治宜補腎精、強筋骨;腎氣衰微,子盜母氣,治宜溫陽化飲;腎氣虛弱,水液代謝異常以致男子消渴,治宜溫補腎陽、蒸津化氣;腎陽不足,氣化失司則婦人轉胞,治宜補腎利水。5種疾病雖癥狀不同,但病機皆為腎氣虛弱、腎陽不足、氣化功能失常、水液代謝紊亂,故均可選用腎氣丸治療,體現(xiàn)了異病同治的治療理念。

4 腎氣丸的現(xiàn)代臨床應用

4.1 肝系疾病之腎虛肝郁 乙癸同源,補腎即是補肝,腎氣丸可治療情志疾病證屬腎虛肝郁者,如抑郁癥、橋本甲狀腺炎等。李苗等[5]發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可有效改善腎虛肝郁型抑郁癥患者癥狀,與口服草酸艾司西酞普蘭相比,口服金匱腎氣丸的患者血清神經生長因子水平提升幅度更大。尹東等[6]發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸聯(lián)合左甲狀腺素片治療橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退的總有效率為91.18%,能有效改善甲狀腺功能,降低甲狀腺抗體水平。

4.2 心系疾病之心腎陽虛 心腎相交,水火既濟。相關研究表明,腎氣丸治療心力衰竭療效確切。動物實驗結果表明,苓桂術甘湯和腎氣丸均能改善慢性心力衰竭[7]。鐘帥[8]將60例慢性心力衰竭心腎陽虛證患者隨機分為對照組和試驗組,每組30例,對照組給予常規(guī)治療,試驗組在常規(guī)治療基礎上給予金匱腎氣丸加味治療。結果顯示,金匱腎氣丸加味能改善患者臨床癥狀,降低血清氨基末端腦鈉肽前體水平,提高左心室射血分數及生活質量。

4.3 脾系疾病之脾腎虧損 脾腎虧損、津液不足則發(fā)為便秘,治宜補腎健脾。吳曉華[9]采用左氏立極針法聯(lián)合金匱腎氣丸治療腎陽虛證老年性功能性便秘,治療組總有效率為86.7%,高于對照組的63.3%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示左氏立極針法聯(lián)合金匱腎氣丸治療腎陽虛證老年功能性便秘療效顯著,在改善患者大便性狀、便秘情況及臨床療效方面均優(yōu)于常規(guī)乳果糖口服治療。

4.4 肺系疾病之肺腎陽虛 金水相生,肺系疾病證屬肺腎陽虛者治宜肺腎同調。葉玲等[10]采用金匱腎氣丸聯(lián)合玉屏風散干預慢性阻塞性肺疾病大鼠,結果顯示該療法可改善大鼠肺組織病理形態(tài),減輕氣道炎性反應。楊曉紅等[11]將60例慢性阻塞性肺疾病患者隨機分為對照組和觀察組,每組30例,對照組給予西藥常規(guī)治療,觀察組在對照組治療基礎上加用參苓白術散合金匱腎氣丸加減治療。治療后,兩組患者肺功能、中醫(yī)證候積分、6 min步行距離、Borg呼吸困難評分均優(yōu)于治療前,且觀察組均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表明參苓白術散合金匱腎氣丸治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效確切,能有效患者緩解癥狀。

4.5 腎系疾病之陰陽不足 中醫(yī)認為骨折、骨質疏松癥、糖尿病、慢性腎功能不全、前列腺增生癥、痛風性腎病等疾病的病機均為腎氣不足、陰陽失和。張向偉等[12]認為金匱腎氣丸治療慢性腎功能不全療效顯著,該方的組方思路提示慢性腎功能不全的治療應峻補腎精,補腎應結合澀補精氣,利濕化瘀以通補精氣,清浮游相火以清補腎氣。廖茜珣等[13]研究發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可有效改善老年前列腺增生患者的臨床癥狀,提高患者的生活質量。黃剛等[14]研究發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可以降低痛風性腎病患者尿酸水平,改善腎功能,標本兼治。

5 小結

?素問·玉機真臟論?言:“五臟相通,移皆有次?！敝嗅t(yī)認為五臟為一個整體,若一臟受損,可累及他臟。腎氣丸具有寒溫并用、補瀉同施、滋陰補陽、協(xié)調氣機升降、助臟腑氣化、陰中求陽的特點,臨床上凡契合腎氣丸組方思路的疾病均可應用腎氣丸治療。后世醫(yī)家在腎氣丸原方基礎上加減化裁,衍生出六味地黃丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、濟生腎氣丸等臨床常用方劑,進一步擴大了腎氣丸的臨床應用范圍,體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治療理念。