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      高維濱電針為主治療眼科疾病驗案3則

      2022-12-27 23:03:31曹馨元孫忠人劉少鵬尹洪娜
      江蘇中醫(yī)藥 2022年11期
      關(guān)鍵詞:視神經(jīng)眼球眼部

      曹馨元 孫忠人 劉少鵬 尹洪娜

      (黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江哈爾濱150006)

      指導(dǎo):高維濱

      眼科疾病可因視網(wǎng)膜、玻璃體等眼球結(jié)構(gòu),淚器、眼外肌等眼副器以及眼的血管和神經(jīng)損傷而引起[1],其臨床表現(xiàn)不盡相同,但都會引起不同程度的視力障礙,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康,給家庭及社會帶來巨大負(fù)擔(dān)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用手術(shù)修復(fù)或服用營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物治療,但療效并不理想。中醫(yī)學(xué)治療眼科疾病多從“脈絡(luò)瘀阻、目失榮養(yǎng)”的病機出發(fā),靈活使用中藥內(nèi)服外用以及針灸等方法,可獲得一定的療效。

      高維濱教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,黑龍江省名中醫(yī),從事針灸臨床、教學(xué)、科研工作50余年,獲國家科技進(jìn)步二等獎,享受國務(wù)院政府特殊津貼。高教授擅長運用針灸療法治療眼科疾病,提出“筋、經(jīng)、腦共治”理論,“筋”相當(dāng)于眼部肌肉的附著點,“經(jīng)”相當(dāng)于眼部神經(jīng)及血管,“腦”即大腦功能區(qū)。對于“筋”,高教授根據(jù)眼外肌分布規(guī)律創(chuàng)上明(眼球上正中稍向外2~3 mm,上直肌處)、下明(眼球下正中向內(nèi)2~3 mm,下直肌處)、內(nèi)明(上明與睛明之間眼眶內(nèi)上斜肌處,眼球正中稍向內(nèi)2~3 mm)、外明(外直肌眼球附著處)等穴[2];對于“經(jīng)”,高教授根據(jù)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、視神經(jīng)在眼眶及腦部的走行規(guī)律首創(chuàng)“太陽四穴”(太陽穴1:眉梢與目外眥之間,向后約一橫指的凹陷中,即太陽穴;太陽穴2:太陽穴1向上1寸;太陽穴3:太陽穴1向后1寸;太陽穴4:太陽穴2向后1寸);對于“腦”,高教授根據(jù)椎動脈解剖位置,獨取風(fēng)池及自創(chuàng)之供血穴(風(fēng)池穴下2 cm,平下口唇處)二穴。高教授臨證靈活選用上述穴位,運用電針療法治療眼科疾病,可有效增強眼部肌肉張力、恢復(fù)神經(jīng)功能、改善患者眼部及相應(yīng)大腦功能區(qū)的血液循環(huán),最終恢復(fù)眼球運動及視力傳導(dǎo)通路的正常功能?,F(xiàn)擇驗案3則介紹如下,以饗同道。

      1 前部缺血性視神經(jīng)病變伴玻璃體混濁

      于某,女,57歲。2021年12月30日初診。

      主訴:左眼視力下降10d。患者10d前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力漸進(jìn)性下降伴視物遮擋,眼紅、分泌物增多,無明顯畏光、流淚,不伴眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀。后于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科行眼部檢查,右眼視力(裸眼):0.15,左眼視力(裸眼):手動(HM)/眼前;右眼眼壓17 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),左眼眼壓17 mmHg;雙眼角膜透明,前房常深,玻璃體輕度混濁;左眼眼底視盤色紅水腫,見線性出血;眼底熒光素造影(FFA):左眼視神經(jīng)病變(前部缺血性視神經(jīng)病變可能性大);光學(xué)相干斷層掃描(OCT):左眼視乳頭水腫,網(wǎng)膜大致正常;B超:雙眼玻璃體混濁,左眼視盤病變(輕度隆起)。診斷為“前部缺血性視神經(jīng)病變(左眼)”,予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療,未見好轉(zhuǎn)且癥狀加重。患者為求中醫(yī)治療,遂至黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院高維濱名老中醫(yī)工作室就診??滔拢鹤笱垡暳u進(jìn)性下降伴視物遮擋,舌紅稍暗、苔白微膩,脈弦澀。西醫(yī)診斷:前部缺血性視神經(jīng)病變(左眼);中醫(yī)診斷:青盲(氣虛血瘀證)。繼予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療,同時予電針治療。取穴及針刺操作方法:

      雙側(cè)內(nèi)明、球后(眶內(nèi)下斜肌處,眼球下正中向外2~3 mm)、太陽四穴、風(fēng)池、供血。

      患者取仰臥位,施術(shù)部位常規(guī)消毒。(1)眼部眶內(nèi)針刺:將患者眼球向?qū)?cè)輕推,使用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針沿眶內(nèi)緣與眼球之間的縫隙弧形(使針身彎曲形成弧度)刺入內(nèi)明、球后二穴,針刺深度以15 mm為宜。(2)眼部眶外針刺:選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,針刺太陽四穴時針尖朝向目外眥,進(jìn)針方向與顴弓平行,進(jìn)針角度與皮膚表面成30°角,斜刺進(jìn)針10~15 mm。(3)項部針刺:針刺風(fēng)池穴時針尖微向下,向喉結(jié)方向刺入2 cm;供血穴直刺向?qū)?cè)口唇處約2 cm。(4)電針操作:雙側(cè)內(nèi)明-球后、太陽1-太陽3、太陽2-太陽4、風(fēng)池-供血組成穴對分別連接電針儀(型號:KWD-808I),密波100 Hz,電流強度以患者能耐受為度,每次留針30min。治療時囑患者放松,隨時詢問患者感受,每10min適當(dāng)調(diào)節(jié)刺激強度。電針結(jié)束后,囑患者閉目休息10min后出針。每日1次,治療5d后休息2d,7d為1個療程,連續(xù)治療3個療程。因患者為雙眼玻璃體混濁,故治療中同時針刺雙側(cè)穴位。

      治療1個療程后,患者左眼視力(裸眼):0.04,自訴視物較前清晰;右眼視力(裸眼):0.2,視物清晰度較之前有所提高。治療2個療程后,患者左眼視力(裸眼):0.12,視物較前明顯改善;右眼視力(裸眼):0.25,視物清晰度增高。治療3個療程后,于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科復(fù)查,左眼視力(裸眼):0.2,右眼視力(裸眼):0.4。

      療程結(jié)束3個月后電話隨訪,視力未見下降。

      按:前部缺血性視神經(jīng)病變是缺血性視神經(jīng)病變的一種,是由各種原因引起的睫狀后短動脈缺血,導(dǎo)致其供應(yīng)區(qū)主要是篩板前部及篩板區(qū)視神經(jīng)血氧供應(yīng)不足,發(fā)生梗死,臨床表現(xiàn)為急性視力下降、視野缺損、視乳頭水腫等[3]。西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、復(fù)方樟柳堿注射液等治療,但副作用大。高教授認(rèn)為本病多由經(jīng)脈不通、血脈瘀阻、目失所養(yǎng)導(dǎo)致,“瘀”為基本病機。治療時選取眶內(nèi)的內(nèi)明、球后二穴,眶外的太陽四穴,配以雙側(cè)風(fēng)池、供血穴,以疏通經(jīng)脈,促進(jìn)局部氣血運行,使目受血而視。高教授從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為本病是缺血后視神經(jīng)損傷所致,結(jié)合解剖知識可知,睫狀后短動脈分支較多,在視神經(jīng)周圍垂直穿入鞏膜,分布于脈絡(luò)膜,上斜肌起于視神經(jīng)管周圍,其旁有篩前后動脈走行,下斜肌附著點后端緊鄰視神經(jīng),且兩處在眶內(nèi)相距較遠(yuǎn),接通密波電流后可對鄰近的神經(jīng)及血管起到更廣泛的治療作用。本案患者雙眼玻璃體混濁,故高教授選取雙側(cè)上斜肌所在處(內(nèi)明)和雙側(cè)下斜肌所在處(球后)進(jìn)行治療,在改善眼部供血的同時也可加快玻璃體內(nèi)容物的循環(huán)代謝,改善臨床癥狀。太陽四穴的深層有眼動脈、視神經(jīng)走行,高教授認(rèn)為電針太陽四穴可通過興奮視神經(jīng)、加快眼部血液循環(huán)以改善視神經(jīng)功能。眼動脈起于頸內(nèi)動脈,是眼球和眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的主要供血動脈,電針風(fēng)池、供血可在密波電流的作用下加快頸內(nèi)動脈血流速度,進(jìn)而增強眼部神經(jīng)血液供應(yīng),促進(jìn)眼部神經(jīng)功能恢復(fù)。

      2 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞

      李某,女,69歲。2022年1月5日初診。

      主訴:左眼突然視物不見18d?;颊?8d前無明顯誘因出現(xiàn)視物不見,不伴眼紅、眼痛,無惡心嘔吐。于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院就診,經(jīng)FFA檢查確診為“視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(左眼)”,予擴血管、抗凝劑治療,癥狀未見改善。患者為求中醫(yī)治療,遂至黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院高維濱名老中醫(yī)工作室就診??滔拢鹤笱垡曃锊灰?,右眼視物正常,面黃無華,神疲乏力,舌紅、苔黃膩,脈弦數(shù)。查左眼視力無光感,右眼視力(裸眼):0.8;雙眼眼壓正常,雙眼結(jié)膜無充血,角膜透明,瞳孔直徑約為4 mm;左眼瞳孔直接對光反射消失,間接對光反射正常;右眼瞳孔對光反射靈敏。既往有高血壓、糖尿病、心肌缺血病史。西醫(yī)診斷:視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(左眼);中醫(yī)診斷:目系暴盲(脈絡(luò)瘀阻證)。予活血化瘀、改善循環(huán)等藥物治療,同時予電針治療。取穴及針刺操作方法:

      左側(cè)內(nèi)明、上明、下明、球后、太陽四穴,雙側(cè)風(fēng)池、供血穴。

      針刺上明、下明穴:選用0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針,輕推患者眼球,充分暴露施術(shù)部位,使針體沿眶內(nèi)緣與眼球之間的縫隙弧形刺入,一般針刺深度在17 mm以內(nèi)為宜;同時將上明-下明組成穴對并連接電針儀通以密波電流100 Hz。其余穴位的具體針刺操作及電針治療方法同案1。每日1次,治療5d后休息2d,7d為1個療程。

      治療1個療程后,患者視力改善不佳,且在針刺過程中易造成眼部出血,遂調(diào)整治療方案,在眶內(nèi)取穴中去除上明和下明兩穴,其他穴位及操作方法同前。繼續(xù)治療3個療程后,患者視力明顯提高,左眼視力(裸眼):0.3,右眼視力(裸眼):0.8。在后3個療程的治療中僅有2次微量出血,棉簽按壓即止。

      療程結(jié)束3個月后隨訪,病情穩(wěn)定。

      按:視網(wǎng)膜中央動脈阻塞是由于視網(wǎng)膜中央動脈發(fā)生阻塞而造成的視網(wǎng)膜急性缺血性疾病,以患者視力急性下降甚者完全喪失為主要表現(xiàn)[4],屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)阻暴盲”范疇。本案患者長期高血壓導(dǎo)致動脈血管管壁增厚、彈性下降、動脈硬化,使血管內(nèi)皮缺氧受損,同時血流動力學(xué)改變,使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),在血管痙攣管徑變小的情況下極易導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈發(fā)生阻塞,促使視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞發(fā)生急性缺血、缺氧,引起細(xì)胞內(nèi)水腫,繼而視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞迅速死亡,導(dǎo)致視力急劇下降。高教授認(rèn)為本病病機在于脈絡(luò)瘀阻、目竅失養(yǎng),與“筋、經(jīng)、腦”中的“經(jīng)”和“腦”關(guān)系最為密切。治療初期,高教授考慮到視網(wǎng)膜中央動脈經(jīng)過視神經(jīng)盤后分成視網(wǎng)膜鼻側(cè)上下2支和顳側(cè)上下2支,在眶內(nèi)鼻側(cè)上下和顳側(cè)上下共選取內(nèi)明、上明、下明、球后四個穴位,旨在擴大治療范圍、增強刺激效果。治療1個療程后,高教授發(fā)現(xiàn)效果不佳且容易出血,考慮到眼部四個穴位連接兩組電針,其形成的密波電流可能存在互相干擾而影響治療效果,故精簡穴位,選取出血較少的內(nèi)明和球后二穴,并接通密波電流以形成較為廣泛的電流環(huán)路,加快眼部血液循環(huán),提高供氧量,改善視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài),促進(jìn)神經(jīng)組織再生和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的恢復(fù),使治療效果最大化。發(fā)自眼動脈的視網(wǎng)膜中央動脈是供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層的唯一動脈,行于視神經(jīng)下方,其體表位置與太陽四穴相對應(yīng),電針太陽四穴后刺激信號可穿透顱骨直達(dá)其深部的視網(wǎng)膜中央動脈,緩解血管痙攣,改善局部的血流量,建立新的側(cè)支循環(huán)為眼部供血,進(jìn)而改善相應(yīng)的臨床癥狀。針刺風(fēng)池、供血可提高頸內(nèi)動脈和椎-基底動脈的血流量,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立,增強視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的血液供應(yīng),改善神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能。

      3 糖尿病性外展神經(jīng)麻痹

      李某,男,68歲。2021年7月7日初診。

      主訴:視物重影、右眼外展受限15d?;颊哂?021年6月22日晨起時出現(xiàn)視物重影,右眼外展不全,伴頭暈、惡心嘔吐,不伴有意識障礙,立即前往哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診,行顱腦電子計算機斷層掃描(CT)及核磁共振成像(MRI)檢查未見異常,查空腹血糖10.2mmol/L,餐后2 h血糖13.1mmol/L,確診為“糖尿病性展神經(jīng)麻痹”收治入院,經(jīng)系統(tǒng)治療后頭暈消失,但視物重影未有明顯減輕?;颊邽榍筢樉闹委煟熘梁邶埥嗅t(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院高維濱名老中醫(yī)工作室就診??滔拢河已矍蛲庹够顒硬蝗?,左眼球活動正常,飲食尚可,眠差,大便干,小便少,舌紅、苔黃,脈弦。查體:右眼球外展活動障礙,眼位左側(cè)偏斜,左眼各方向運動正常;雙眼眼壓正常;雙眼結(jié)膜無充血,雙側(cè)瞳孔對光反射均正常,雙眼上瞼提肌功能正常。既往有糖尿病病史10余年。西醫(yī)診斷:糖尿病性外展神經(jīng)麻痹;中醫(yī)診斷:視岐(陰陽兩虛證)。予口服二甲雙胍和皮下注射胰島素治療,同時予電針治療。取穴及針刺操作方法:

      右側(cè)外明、瞳子髎、太陽四穴,雙側(cè)風(fēng)池、供血穴。

      針刺外明穴:選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針,令患者眼球充分內(nèi)視,暴露出目外眥,術(shù)者以拇指、食指、中指夾持針柄,于眶內(nèi)眼外直肌的止點處進(jìn)針,針尖朝向目外眥與眼球成15°角緩慢斜刺,深度在2~3 mm以內(nèi),以可帶動眼球向外轉(zhuǎn)動為度。針刺瞳子髎:選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,針尖向顳側(cè)平刺入1.5 cm。外明-瞳子髎連接電針儀導(dǎo)線,通以密波電流100 Hz。太陽四穴、風(fēng)池、供血穴針刺及電針操作方法同案1。每日1次,治療5d后休息2d,7d為1個療程,連續(xù)治療3個療程。

      治療1個療程后,患者眼球運動障礙明顯改善。治療2個療程后,患者視物重影癥狀消失,右眼活動恢復(fù)正常。

      療程結(jié)束3個月后隨訪,患者兩眼活動均正常,無復(fù)視。

      按:糖尿病性外展神經(jīng)麻痹是糖尿病常見并發(fā)癥之一,多與眼球運動神經(jīng)的血液循環(huán)和代謝障礙引起的神經(jīng)髓鞘和軸索損害相關(guān),常以視物重影、眼球外展受限為主要臨床表現(xiàn)[5],該病在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中未有明確記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),可將其歸于“視岐”“風(fēng)牽偏視”“視一為二”等范疇。臨床在控制血糖的基礎(chǔ)上常采用口服血管擴張劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑等治療,但效果不理想[6]。高教授從中西醫(yī)理論出發(fā),認(rèn)為該病是因患者長期高血糖導(dǎo)致血管、神經(jīng)受損,使展神經(jīng)核-展神經(jīng)-外直肌神經(jīng)環(huán)路異常而導(dǎo)致,與“筋、經(jīng)、腦”密切相關(guān)。根據(jù)展神經(jīng)走行及其所支配眼外肌的解剖結(jié)構(gòu),高教授選取太陽四穴、外明穴、瞳子髎穴,根據(jù)椎-基底動脈解剖結(jié)構(gòu)選取風(fēng)池、供血穴改善腦部供血,筋、經(jīng)、腦共治,整體治療展神經(jīng)核-展神經(jīng)-外直肌神經(jīng)環(huán)路。外明穴位于眼外直肌的止點附著處,太陽四穴深層為展神經(jīng)和眼動脈在眶內(nèi)的走行區(qū),高教授認(rèn)為電針外明穴可促進(jìn)肌肉收縮,提高外直肌肌張力,電針太陽四穴可興奮其下走行的展神經(jīng),促進(jìn)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能恢復(fù)和神經(jīng)組織再生,位于太陽四穴深部的眼動脈是眼外肌的供血動脈,在太陽四穴處使用密波電流刺激可加快眼動脈血流量,改善眼部血液循環(huán),進(jìn)而加快眼部功能恢復(fù)。展神經(jīng)核位于腦干的面神經(jīng)丘深層,電針風(fēng)池、供血穴通過密波電流形成電場,在脈沖電流的作用下可加快椎-基底動脈血流速度,改善腦干血液循環(huán),進(jìn)而營養(yǎng)展神經(jīng)核及其所發(fā)出的神經(jīng)纖維,促進(jìn)眼球外展功能的恢復(fù)。

      4 結(jié)語

      高教授精于神經(jīng)解剖學(xué),將傳統(tǒng)針灸方法與現(xiàn)代解剖定位融會貫通,在眼科疾病的治療中精準(zhǔn)定位,眶內(nèi)取穴以治“筋”,眶外取穴以治“經(jīng)”,項部取穴以治“腦”。電針作用于眼外肌可改善眼外肌功能及眼周血流狀態(tài),電針太陽四穴作用于深層的神經(jīng)及動脈可修復(fù)受損神經(jīng)、改善眼部供血,電針作用于深部的椎-基底動脈可加快血流速度,進(jìn)而改善視覺中樞的供血及相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞的功能,產(chǎn)生的刺激信號可增強網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及高級中樞興奮性,使其充分發(fā)揮統(tǒng)籌整合協(xié)調(diào)的功能,最終恢復(fù)眼球運動及視力傳導(dǎo)通路的正常功能。高教授以“筋、經(jīng)、腦共治”理論為核心,以電針眼部穴位、太陽四穴和項部穴位為根本治療大法,整體調(diào)控筋-經(jīng)-腦視覺環(huán)路,此法臨床療效顯著,可予進(jìn)一步研究及推廣。

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