程序性細(xì)胞死亡受體－1抑制劑治療中晚期非病毒性相關(guān)肝癌的效果及安全性分析

劉浩楠，王玉芹，吳 萌，陸 通，趙 陽，韓正祥

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院a.腫瘤內(nèi)科，b.普外科，c.消化內(nèi)科，江蘇 徐州 221000

原發(fā)性肝癌是全球第七大常見的惡性腫瘤和第三大腫瘤致死病因［1］，其中肝細(xì)胞癌（HCC）占75%～85%［2］。HBV和HCV的慢性感染是HCC的主要危險因素［3］。隨著乙型肝炎疫苗的廣泛接種及抗病毒藥物的應(yīng)用，病毒性HCC的比例將逐漸降低，而非病毒性相關(guān)HCC（non－HBV non－HCV hepatocellular carcinoma，NBNC－HCC）的人數(shù)卻逐漸增加［4］。其中，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）被認(rèn)為是一個重要病因［5］。由于HCC惡性程度高、隱匿性強，大部分患者確診時已經(jīng)處于中晚期，喪失了手術(shù)根除治療的機會［6－7］。

近年來，HCC的治療已經(jīng)進(jìn)入了免疫療法的時代。IMbrave150研究［8］結(jié)果顯示阿替利珠單抗和貝伐珠單抗（T＋A組合）聯(lián)合應(yīng)用顯著提高了總體生存率和無進(jìn)展生存時間，獲批用于晚期HCC一線治療，是索拉非尼獲批HCC一線治療十余年來，首個顯著優(yōu)于索拉非尼的治療方案?；贑heckmate040和KEYNOTE224的試驗結(jié)果，兩種程序性細(xì)胞死亡受體－1（PD－1）抑制劑（納武單抗和帕博利珠單抗）被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于HCC的二線治療［9－10］。盡管免疫治療取得了不錯的療效，但仍要正視高度異質(zhì)性的HCC免疫治療的缺陷，尤其是NBNC－HCC患者。國際多中心Ⅲ期研究已經(jīng)顯示NBNC－HCC的免疫治療應(yīng)答率較病毒性HCC應(yīng)答率低，在我國尚缺乏PD－1抑制劑治療NBNC－HCC的研究［11－13］。因此本研究將初步探索國產(chǎn)PD－1抑制劑治療NBNC－HCC的療效及安全性，有助于臨床上個性化HCC免疫治療方案的制訂和開展。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月—2022年2月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的使用國產(chǎn)PD－1抑制劑（卡瑞利珠單抗、信迪利單抗或特瑞普利單抗）治療的中晚期NBNC－HCC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）經(jīng)過影像學(xué)或組織病理檢查診斷為HCC；（3）血清HBsAg陰性且血清HBV DNA陰性，血清抗－HCV陰性；（4）根據(jù)改良版實體腫瘤反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）［14］，至少有一個可經(jīng)影像學(xué)測量的靶病灶；（5）巴塞羅那（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期為B期、C期［15］；（6）東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分≤2分；（7）Child－Pugh分級為A或B級［16］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他惡性腫瘤；（2）膽管細(xì)胞癌及混合型肝癌；（3）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能不全，嚴(yán)重凝血功能障礙；（4）免疫治療＜2個周期；（5）臨床隨訪資料不完整。

1.2 治療方法 注射用卡瑞利珠單抗（蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20190027）200 mg、信迪利單抗注射液（蘇州信達(dá)生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20180016）200 mg或特瑞普利單抗注射液（蘇州眾合生物醫(yī)藥科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20180015）240 mg，靜脈滴注，每3周1次，為1個周期。

1.3 療效評估 免疫治療期間每4～6周行肝臟增強MRI及胸部增強CT檢查，根據(jù)mRECIST評估肝內(nèi)腫瘤的治療反應(yīng)，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progression disease，PD）?？陀^緩解率（objective response rate，ORR）＝（CR＋PR）/總病例數(shù)，疾病控制率（disease control rate，DCR）＝（CR＋PR＋SD）/總病例數(shù)。遠(yuǎn)期生存評價指標(biāo)為患者疾病進(jìn)展時間（time to progress，TTP）和總生存期（overall survival，OS）。TTP定義為首次接受免疫治療至確認(rèn)的疾病進(jìn)展時間。OS定義為首次接受免疫治療至任何原因死亡的時間。詳細(xì)記錄治療過程中發(fā)生的所有不良反應(yīng)，依據(jù)美國國家癌癥研究所通用毒性標(biāo)準(zhǔn)CTCAE5.0對不良反應(yīng)進(jìn)行評估。

1.4 隨訪 患者每使用1周期免疫治療后進(jìn)行1次隨訪，通過查閱病歷資料、電話、微信等方式進(jìn)行隨訪，隨訪的內(nèi)容包括血壓、不良反應(yīng)（皮疹、高血壓、腹瀉、惡心嘔吐等）及血常規(guī)、凝血功能、生化、甲狀腺功能等檢驗結(jié)果，隨訪的截止日期為2022年3月1日。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，計數(shù)資料用率（%）來表示。疾病進(jìn)展時間、總生存期用Kaplan－Meier法繪制生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 本研究共納入31例患者，其中使用卡瑞利珠單抗治療的有18例，信迪利單抗有9例，特瑞普利單抗有4例；平均治療周期為（7.6±2.3）個月。男性20例，女性11例，平均年齡（57.13±11.55）歲。入組患者的病因、腫瘤大小、門靜脈浸潤、肝外轉(zhuǎn)移、Child分級、BCLC分期、ECOG評分和既往治療方式等情況詳見表1。

表1 入組患者的臨床資料Table 1 Clinical information of enrolled patients

2.2 實驗室資料 入組患者免疫治療前甲胎蛋白（AFP）、AST、ALT、Alb、TBil水平和凝血酶原時間（PT）詳見表2。

表2 入組患者的實驗室資料Table 2 Laboratory information of enrolled patients

2.3 腫瘤應(yīng)答情況 卡瑞利珠單抗ORR為11.1%（2/18），DCR為33.3%（6/18）；信迪利單抗ORR為33.3%（3/9），DCR為44.4%（4/9）；特瑞普利單抗ORR為0（0/4），DCR為25.0%（1/4）；所有患者ORR為16.1%（5/31），DCR為35.5%（11/31）（表3）。

表3 入組患者腫瘤應(yīng)答情況Table 3 Tumor response of enrolled patients

2.4 遠(yuǎn)期臨床療效 入組患者中位TTP為7.2個月（95%CI：6．4～8．0）（圖1）?？ㄈ鹄閱慰篂?．7個月（95%CI：5．8～7．6），信迪利單抗為8．5個月（95%CI：7.5～9．5），特瑞普利單抗為7．3個月（95%CI：3．0～11．6）。

圖1 TTP的生存曲線分析Figure 1 Survival curve analysis of TTP

截止到隨訪時間共有10例患者死亡，中位OS為11.6個月（95%CI：8.7～14.5）（圖2）。因患者入組時間較短，OS仍需進(jìn)一步觀察及隨訪。

圖2 OS的生存曲線分析Figure 2 Survival curve analysis of OS

2.5 不良反應(yīng)情況 31例患者中有19例（61.30%）發(fā)生了不同級別的不良反應(yīng)。其中常見的不良反應(yīng)為皮疹（29.03%）、高血壓（22.58%）、疲勞（19.35%）、腹瀉（16.13%）、蛋白尿（16.13%）、惡心嘔吐（12.90%）、ALT升高（12.90%）及甲狀腺炎（9.68%）。10例患者發(fā)生了不同類型的3級不良反應(yīng)，最常見的為高血壓（3例，9.68%），予以血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合鈣通道拮抗劑降壓治療。1例患者因皮疹嚴(yán)重停用免疫治療1周期，其余均對癥處理。皮膚毛細(xì)血管增生癥2例，發(fā)生于卡瑞利珠單抗治療組，根據(jù)皮膚及皮下組織疾病的分級標(biāo)準(zhǔn)［17］，均為1級。31例患者均無4級不良反應(yīng)發(fā)生，也無不良反應(yīng)相關(guān)的死亡事件（表4）。

表4 所有患者的不良反應(yīng)情況Table 4 Incidence of adverse reactions in all patients

3 討論

HCC發(fā)生的主要危險因素包括病毒性肝炎、黃曲霉毒素、吸煙、飲酒和NAFLD等［18］。近年來，隨著肥胖人數(shù)及與肥胖相關(guān)代謝綜合征人數(shù)的增加，NBNC－HCC（如NAFLD和NASH相關(guān)HCC）的發(fā)生率迅速上升，逐漸成為HCC的主要病因之一［19］。NASH會激活先天性和適應(yīng)性免疫細(xì)胞，還會增加代謝產(chǎn)物和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，引起肝壞死炎癥和再生循環(huán)，從而可能導(dǎo)致HCC［20－21］。NBNC－HCC的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前認(rèn)為與遺傳調(diào)節(jié)、代謝綜合征、炎癥、免疫反應(yīng)和腸道菌群改變等多種因素有關(guān)［22］。

2007年分子靶向藥物索拉非尼獲批成為晚期HCC的一線治療，但與安慰劑相比，中位生存時間只能延長約3個月［23］。近年來隨著對肝臟腫瘤微環(huán)境和免疫靶點的認(rèn)識，免疫治療迅速發(fā)展并在HCC治療中獲得了理想的療效。NCCN肝癌指南、原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）等國內(nèi)外肝癌指南均推薦PD－1/L1抑制劑作為系統(tǒng)抗HCC治療的一線藥物［24－25］。最近有研究［26］顯示，免疫治療的療效可能受到不同的潛在HCC病因的影響，不同的肝內(nèi)環(huán)境會顯著影響肝癌細(xì)胞的誘導(dǎo)和免疫應(yīng)答。Pfister等［11］研究發(fā)現(xiàn)在NASH小鼠模型中，CD8/PD－1雙陽性T淋巴細(xì)胞在NASH感染的肝臟中非常規(guī)激活并逐漸積累。針對已發(fā)展為HCC的NASH小鼠，使用PD－1抑制劑治療后會使腫瘤內(nèi)活化CD8/PD－1雙陽性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量增加，但未導(dǎo)致腫瘤消退，說明活化的異常T淋巴細(xì)胞可能并未起到免疫監(jiān)視的作用，不能夠殺傷肝癌細(xì)胞，使PD－1抑制劑的作用大打折扣。這提示NBNC－HCC，尤其是NASH－HCC，由于NASH相關(guān)異常T淋巴細(xì)胞活化導(dǎo)致免疫監(jiān)視受損，對免疫療法的反應(yīng)可能較弱。為此，Pfister等［11］又對三項大型隨機對照臨床試驗（CheckMate－459研究、IMbrave150研究和KEYNOTE－240研究）進(jìn)行了Meta分析，共計1600多例晚期HCC患者。結(jié)果顯示，雖然免疫治療改善了總體人群的生存率，但NBNC－HCC患者使用免疫治療后的生存率未明顯提高。在中國，尚無PD－1抑制劑應(yīng)用于NBNC－HCC的研究。

本研究結(jié)果顯示，31例患者的總ORR為16.1%，DCR為35.5%；中位OS為11.6個月（95%CI：8.7～14.5）。一項卡瑞利珠單抗治療既往系統(tǒng)性治療失敗的中國晚期HCC的多中心隨Ⅱ期臨床研究［27］共入組220例患者，其中HBV感染比例高達(dá)83%。研究結(jié)果顯示卡瑞利珠單抗ORR為14.7%；DCR為44.2%；中位OS為13.8個月（95%CI：11.5～16.6）。本研究中卡瑞利珠單抗治療NBNC－HCC的ORR、DCR以及中位OS均明顯低于上述研究結(jié)果。一項國產(chǎn)PD－1抑制劑單藥治療乙肝肝炎相關(guān)肝癌真實世界的回顧性研究［28］報道，卡瑞利珠單抗ORR為12.1%，DCR為78.8%；信迪利單抗ORR為31.3%，DCR為87.5%；特瑞普利單抗ORR為15.4%，DCR為53.8%；總ORR為17.3%，DCR為72.0%。因此，本研究中三種國產(chǎn)PD－1抑制劑在NBNC－HCC中的近期療效低于HBV相關(guān)HCC。在不良反應(yīng)方面，三種國產(chǎn)PD－1抑制劑治療NBNC－HCC過程中以1～2級不良反應(yīng)為主，基本上可以臨床對癥處理。部分不良反應(yīng)如重度腹瀉、嚴(yán)重疲勞可明顯影響患者生活質(zhì)量，甚至還有1例患者因嚴(yán)重皮疹中斷了1周期免疫治療，需要在治療過程中細(xì)致觀察并及時處理。本研究中18例使用卡瑞利珠單抗治療的患者，僅有2例發(fā)生了反應(yīng)性皮膚毛細(xì)血管增生癥，這可能與樣本量較小且大部分患者合并使用了抗血管生成藥物有關(guān)，后續(xù)仍需延長隨訪時間、擴大樣本量進(jìn)一步觀察。

綜上所述，NBNC－HCC對PD－1抑制劑治療的反應(yīng)可能較弱，但未明顯增加治療風(fēng)險，安全性可控，提示臨床醫(yī)生可以通過病因來篩選適合用藥的HCC亞群，以獲得最佳療效。但本研究存在一些限制性：（1）本研究部分患者曾行TACE、靶向等治療，這有可能對PD－1抑制劑的療效產(chǎn)生影響，從而可能影響結(jié)果的分析。（2）本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，并且各組人群的基線水平不匹配，未能設(shè)置對照組。因此未來仍需要大樣本量、多中心的隨機對照試驗加以驗證。

倫理學(xué)聲明：本研究于2022年6月23日得到徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號：XYFY2022－KL207－01。患者均在使用PD－1抑制劑之前簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉浩楠、王玉芹、韓正祥對研究的思路或設(shè)計有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；吳萌、陸通參與了研究數(shù)據(jù)的獲取；劉浩楠、趙陽完成了數(shù)據(jù)分析；韓正祥修改文章關(guān)鍵內(nèi)容并定稿。