鄧予新，孫鼎，顧軍花，陳湘君

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

干燥綜合征又名斯耶格倫綜合征，是一種由自身免疫介導(dǎo)的慢性炎性疾病，以淚腺及唾液腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)多為口干、眼干、猖獗性齲齒、腮腺腫大、鼻腔干燥、皮膚干燥、陰道干澀、關(guān)節(jié)腫痛、大便秘結(jié)等。隨著病情發(fā)展可伴發(fā)其他臟器損害，如間質(zhì)性肺炎、腎小管酸中毒、萎縮性胃炎、免疫性肝炎等。當(dāng)其單獨(dú)存在時(shí)稱(chēng)原發(fā)性干燥綜合征，與另一種彌散性結(jié)締組織病合并存在時(shí)稱(chēng)為繼發(fā)性干燥綜合征。

干燥綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”“內(nèi)燥”“干燥病”“燥證”“消渴”“陰虛血虧”“虛勞”等病范疇，中醫(yī)辨證多屬陰虛內(nèi)燥，常以滋陰生津潤(rùn)燥為治療原則。數(shù)字化舌象特征采集分析系統(tǒng)是近年來(lái)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)等現(xiàn)代手段，對(duì)中醫(yī)舌象數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀化、定量化分析的一種先進(jìn)手段。應(yīng)用數(shù)字化舌象特征觀察比較治療前后的舌象變化對(duì)于臨床應(yīng)用價(jià)值較高，是臨床研究的新方向。本研究主要探討?zhàn)B陰清熱活血法治療陰虛內(nèi)熱血瘀型原發(fā)性干燥綜合征的臨床療效，以期從數(shù)字化舌象特征等方面客觀評(píng)價(jià)該療法的治療效果，為提高中醫(yī)藥治療干燥綜合征的臨床療效提供有效依據(jù)，并為中醫(yī)藥防治本病提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料采用非盲法隨機(jī)對(duì)照研究，將2018年1月至2021年2月在龍華醫(yī)院風(fēng)濕科就診的91例原發(fā)性干燥綜合征陰虛血瘀內(nèi)熱證患者利用Excel隨機(jī)分組法［1-2］分為兩組。對(duì)照組45例，年齡20～75歲，平均（49.13±12.38）歲；病程3～48個(gè)月，平均（18.13±10.37）個(gè)月。觀察組46例，年齡18～74歲，平均（50.20±12.25）歲，病程3～46個(gè)月，平均（18.43±10.25）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合原發(fā)性干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且屬陰虛血瘀內(nèi)熱證者；2）年齡18～75歲者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）妊娠或哺乳期婦女；2）過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本藥過(guò)敏者；3）合并心血管、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；4）精神病患者；5）晚期淋巴組織增生頜淋巴瘤患者；6）合并其他風(fēng)濕免疫性疾病者。

1.4 治療方法兩組患者入組后均給予健康宣教及一般治療方法，包括忌煙酒，停止使用其他治療手段，避免服用抗膽堿能藥物，勤漱口，保持口腔清潔，減少齲齒及口腔繼發(fā)感染的可能。若出現(xiàn)不良反應(yīng)需要治療時(shí)，予以對(duì)癥處理。觀察組同時(shí)服用養(yǎng)陰清熱活血法基本方，藥物組成：北沙參30 g，川石斛30 g，白芍15 g，烏梅6 g，雞血藤30 g，白花蛇舌草30 g，丹參30 g，生甘草9 g。加減：陰津虧甚者加麥冬15 g、生地黃15 g；內(nèi)熱甚者加蒲公英30 g、知母12 g；血瘀甚者加赤芍30 g。對(duì)照組口服硫酸羥氯喹片（上海中西制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990263，規(guī)格：0.1 g/片），每次0.1 g，每日2次，白芍總苷膠囊（寧波立華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20055058，規(guī)格：0.3 g/粒），每次0.6 g，每日2次。

1.5 觀察指標(biāo)觀察治療前后（0、24周）舌色和苔色R（紅色）值、G（綠色）值、B（藍(lán)）值、H（色相）值、S（飽和度）值、V（明度）值的變化情況，以及治療0、12、24周時(shí)舌象胖瘦特征值、厚薄特征值及裂紋的變化情況。舌形（胖瘦）、苔質(zhì)（厚薄）參數(shù)范圍是0～5之間，數(shù)值越大表示該特征越明顯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，兩組各時(shí)間點(diǎn)的比較使用t檢驗(yàn)，各組不同時(shí)間點(diǎn)的比較使用ANOVA方法的LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舌色、苔色特征治療前，兩組舌色及苔色的R、G、B、H、S、V值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組舌色R、V水平較對(duì)照組有明顯降低（P＜0.05），且觀察組舌色及苔色R、G、B、V特征值均較治療前有明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者舌色特征值、苔色特征值比較（±s）

表1 兩組患者舌色特征值、苔色特征值比較（±s）

注：a表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05；b表示與同組治療前比較，P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組例數(shù)45 46 45 46 45 46 45 46 45 46 45 46舌色/苔色值R G B H S V舌色特征值治療前157.717±8.484 155.127±6.899 108.923±10.042 105.955±9.156 97.506±8.944 96.876±8.235 9.868±3.307 9.887±4.061 0.395±0.041 0.379±0.038 157.717±8.484 155.127±6.899治療后153.667±9.450 149.845±8.073ab 102.656±11.234 100.274±7.549b 93.826±10.573 91.621±6.179b 8.854±2.906 8.882±2.901 0.390±0.052 0.388±0.031 153.667±9.450 149.845±8.073ab苔色特征值治療前141.935±16.437 139.612±11.803 111.546±14.214 106.195±10.171 94.873±13.463 91.237±10.477 18.952±5.061 17.733±4.904 0.361±0.052 0.366±0.062 141.935±16.437 139.612±11.803治療后139.627±13.927 129.862±17.353ab 102.503±13.008 97.185±14.487b 88.343±12.316 83.756±13.349b 16.804±4.406 17.734±5.215 0.367±0.063 0.356±0.050 139.627±13.927 129.862±17.353ab

2.2 舌形胖瘦特征治療前，兩組舌形胖瘦特征值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12、24周時(shí)，兩組舌體胖瘦特征值均較治療前有改善，其中觀察組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療24周時(shí)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 舌苔厚薄特征治療前，兩組舌苔厚薄特征值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療24周時(shí)舌苔厚薄特征值均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療24周時(shí)較治療12周有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組舌形胖瘦特征值、苔形薄厚特征值的比較（±s）

表2 兩組舌形胖瘦特征值、苔形薄厚特征值的比較（±s）

注：a表示與對(duì)照組同期比較，P＜0.05；b表示與同組治療前比較，P＜0.05；c表示與同組治療12周時(shí)比較

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)46 45舌形胖瘦特征值治療前0.873±0.111 0.886±0.119治療12周0.914±0.112b 0.884±0.134治療24周1.002±0.136ab 0.925±0.122苔形薄厚特征值治療0周0.180±0.058 0.175±0.081治療12周0.212±0.060b 0.190±0.072治療24周0.258±0.070bc 0.248±0.081b

2.4 舌裂紋的變化觀察組治療前、治療12周時(shí)、治療24周時(shí)有裂紋舌23例、29例、15例。觀察組治療前、治療12周時(shí)、治療24周時(shí)分別有裂紋舌28例、22例、19例。治療前，兩組裂紋舌的發(fā)生例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12周時(shí)，觀察組裂紋舌發(fā)生例數(shù)較治療前無(wú)明顯減少（P＞0.05）；治療24周時(shí)，觀察組裂紋舌發(fā)生例數(shù)較治療前明顯減少（P＜0.05）；治療12、24周時(shí)，對(duì)照組裂紋舌發(fā)生例數(shù)有所減少，但與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療12、24周時(shí)，兩組比較，裂紋舌發(fā)生例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

干燥綜合征是一種由自身免疫介導(dǎo)的全身性慢性疾病，以唾液腺及淚腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)。原發(fā)性干燥綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在我國(guó)發(fā)病率約為0.77%，女性居多［5］。目前尚無(wú)根治方法，西醫(yī)往往采用對(duì)癥治療，對(duì)病情嚴(yán)重者使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，停藥后易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期服藥副作用明顯［6］。臨床研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性干燥綜合征患者的舌象表現(xiàn)具有更大的特殊性，大部分患者舌質(zhì)絳紅、干枯，少津或無(wú)津，舌苔花剝或無(wú)苔等［7-9］。

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為干燥綜合征以“陰虛燥熱”為主要病機(jī)［10-15］，雖有醫(yī)家重視氣虛，采用益氣生津法治療氣陰兩虛證干燥綜合征［16］，也有學(xué)者在治療干燥綜合征高熱、關(guān)節(jié)腫痛者時(shí)，運(yùn)用涼血解毒之品［17］，但詳細(xì)論述血瘀并將其定為治療方法者甚少［18］。干燥綜合征疾病初期，陰虛津虧輕微，病在中上焦，多見(jiàn)肺胃陰虛之候。若燥毒不解、陰津未充，則傷及肝腎，肝陰虧虛可見(jiàn)雙目澀痛加重；腎陰虛衰可見(jiàn)咽燥腰酸乏力迭現(xiàn)。燥熱熾盛，傷津耗液，脈道中津液不足，血行澀滯，“血猶舟也，津液者水也”，津液充沛、脈道通利則血行通暢，津液虧虛則血行不暢而成瘀。燥熱熾盛，熬煎血液，“血受燒煉，其血必凝”，血瘀自成。燥熱傷陰，脈絡(luò)失養(yǎng)，久之受損，血溢于外，離經(jīng)之血為瘀血，瘀血不去新血不生，瘀血內(nèi)阻加重脈道不暢，血行不循常道，故瘀血之癥愈重。燥熱傷陰，五臟六腑陰液更加虧損，臟腑功能失調(diào)，終成熱瘀之證候。津血同源，燥必入血，津液不足，不榮則痛，瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛甚則腫脹?；颊叻涡l(wèi)不固故外邪易侵，脾胃氣虛，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，外濕困脾，陰虛內(nèi)燥而化熱稱(chēng)毒，燥熱瘀血痰濕交雜，可見(jiàn)耳前頜下腫脹、咽喉腫痛，只是瘀血常見(jiàn)，而痰濕不常見(jiàn)也。故陰虛為本，燥熱為標(biāo)，瘀血為其病理產(chǎn)物，不可忽視。病在中下焦，以肝腎陰枯為主。治療時(shí)少佐活血化瘀之品，可使陰液充足，經(jīng)脈暢通，氣血津液流暢而易化燥毒。近些年，有學(xué)者認(rèn)為，瘀血所致之“微型癥瘕”作為一種重要的致病因素和病理產(chǎn)物，貫穿干燥綜合征發(fā)病始終［19］。

舌作為人體的一個(gè)肌性器官，表面覆蓋著黏膜，是整個(gè)人體的縮影，貯存反饋著整個(gè)機(jī)體的全息信息［20-21］。當(dāng)大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，涎腺的腺體結(jié)構(gòu)遭到破壞的時(shí)候，唾液的分泌量大大減少，口腔（舌體、牙齒）失去唾液的濡潤(rùn)，舌乳頭漸漸萎縮至光滑一片，平如鏡面，光紅無(wú)津；又舌面的黏膜萎縮，舌乳頭間產(chǎn)生裂紋而形成裂紋舌。舌診是中醫(yī)四診的重要內(nèi)容。中醫(yī)理論認(rèn)為：“有諸內(nèi)必形諸外，舌為脾胃之外候，苔乃胃氣之所蒸熏”，具有很高的臨床價(jià)值［8］?；诖?，舌診的精準(zhǔn)性至關(guān)重要。但是由于受主客觀諸多因素的影響，很難做到準(zhǔn)確的量化描述，極大地影響了舌診的繼承和發(fā)揚(yáng)［9］。傳統(tǒng)中醫(yī)舌診是通過(guò)醫(yī)生觀察獲取舌象信息，更多通過(guò)主觀經(jīng)驗(yàn)判斷信息結(jié)果，缺乏精準(zhǔn)客觀的診斷量值。不同的光照環(huán)境、不同的觀察角度、不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，都可能導(dǎo)致診斷結(jié)果的差異［10-12］。故應(yīng)建立具有中醫(yī)特色的智能化診斷決策支持系統(tǒng)，為疾病的診斷、治療和預(yù)后提供有力的客觀依據(jù)［12-14］。應(yīng)用數(shù)字化舌象特征觀察比較治療前后的舌象變化對(duì)于臨床應(yīng)用更有價(jià)值，是臨床研究的新方向［15-19］。

本研究采用舌象采集系統(tǒng)采集患者舌的圖像信息，運(yùn)用國(guó)際照明委員會(huì)制定的色差公式、支持向量機(jī)及動(dòng)態(tài)形狀模型等多項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，對(duì)舌體圖像的輪廓、紋理、顏色進(jìn)行特征提取，將這些特征值與特征數(shù)據(jù)庫(kù)里的閾值進(jìn)行比對(duì)，給出舌象的分析結(jié)果。利用新型計(jì)算機(jī)技術(shù)、衛(wèi)星網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對(duì)中醫(yī)舌象數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄、保存、查閱、對(duì)比、導(dǎo)出及備份，生成客觀化、定量化信息。數(shù)字化舌象特征是一種客觀準(zhǔn)確的數(shù)字表達(dá)，非捆綁式的定義說(shuō)明，其特征值的改善情況可以從宏觀的統(tǒng)計(jì)學(xué)角度表現(xiàn)出舌象的細(xì)微變化是否具有臨床意義［22-23］。

養(yǎng)陰清熱活血法中，重用生白芍藥養(yǎng)陰柔肝，滋潤(rùn)肝脾，為君藥。臣以生地黃、麥冬，增液行舟，養(yǎng)陰生津，而無(wú)滋膩之虞；北沙參、川石斛清熱養(yǎng)陰、益氣生津，共制陽(yáng)光而無(wú)礙膩留濕之虞；丹參、雞血藤養(yǎng)血活血，使陰血得滋，暢行全身；白花蛇舌草清熱解毒之力峻，并能活血消癰，為清熱之要藥；烏梅生津止渴，加強(qiáng)君藥養(yǎng)陰生津之效。佐以蒲公英清熱解毒，加強(qiáng)清熱之功效；知母清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥，既能清心肝之火，又能養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥，赤芍清熱涼血消瘀，既能清肝瀉火，又能活血化瘀止痛，皆是一藥兩用，恰合本病。使以生甘草，既可調(diào)和諸藥，又可清熱解毒，并與生白芍藥配伍，有芍藥甘草湯酸甘化陰之意。諸藥共奏養(yǎng)陰生津、清熱活血之功效，扶正不留邪，祛邪不傷正，酸甘生津，相得益彰。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組舌色和苔色的R、V特征值水平均較對(duì)照組有顯著改善，且舌色和苔色的R、G、B、V特征值均較治療前有顯著改善，而對(duì)照組較治療前的改善程度有限。說(shuō)明觀察組能有效降低原發(fā)性干燥綜合征患者舌色和苔色中的紅色特征值、明度特征值，且療效優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，觀察組還能有效降低原發(fā)性干燥綜合征患者舌色和苔色中的藍(lán)色特征值、綠色特征值，若延長(zhǎng)治療時(shí)間，該改善可能與對(duì)照組形成顯著性差異。治療12、24周時(shí)，兩組比較，舌苔的厚薄特征值和裂紋變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但觀察組治療后的改善程度均優(yōu)于治療前。說(shuō)明觀察組能有效改善舌苔的厚薄與裂紋特征值，若延長(zhǎng)治療時(shí)間，該改善可能與對(duì)照組形成顯著性差異。治療12周時(shí)，兩組比較，舌體胖瘦特征值變化無(wú)明顯改善；治療24周時(shí)，觀察組舌體胖瘦特征值的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，且與治療前比較差異明顯。

從我們的臨床觀察中可以看出，養(yǎng)陰清熱活血法能有效改善SS患者的舌色和苔色，降低它們的紅色特征值和明度特征值，并能增加舌苔的厚度、舌體的胖度以及減少裂紋，這些都提示養(yǎng)陰清熱活血法能促進(jìn)SS患者自身免疫功能的改善和腺體功能的恢復(fù)。陰虛火旺，灼傷津液而化燥；燥盛不已，煎灼津液更傷陰。陰津虧虛和燥毒亢盛互為因果，相互為患。故養(yǎng)陰生津、清熱解毒是治療干燥綜合征的基本治則。干燥綜合征采用養(yǎng)陰清熱活血療法，切合病機(jī)，于臨床中取得良好療效。