石雯 王茂彩 王敏儀 陳姍 李驍
宮腔粘連(IUA)是指子宮內(nèi)膜的基底層在受到損傷后出現(xiàn)子宮腔和(或)子宮頸的內(nèi)膜間質(zhì)組織纖維化,從而造成子宮腔部分甚至全部閉塞,主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕以及復(fù)發(fā)性流產(chǎn),嚴(yán)重危害育齡期婦女的身心健康[1-3]。目前認(rèn)為,IUA 的病因與子宮內(nèi)膜的基底層受損傷有關(guān)[4-5]。本 研 究 收 集 了 本 科118 例IUA 患 者 的 臨床資料,探討不同程度IUA 與各臨床指標(biāo)之間的關(guān)系。
收集2016 年1 月至2021 年5 月在本科就診并經(jīng)宮腔鏡下首次確診為IUA 的118 例患者臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往已確診過(guò)IUA 或已行IUA 分離術(shù)等手術(shù)治療;②處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期;③患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病包括高血壓、糖尿病、心血管疾病或嚴(yán)重外科疾病。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):2022ZSLYEC-431),患者均已簽署知情同意書(shū)。
收集IUA 患者的臨床資料包括:確診年齡、BMI、孕產(chǎn)次、臨床癥狀、既往宮腔操作次數(shù)、既往宮腔操作類(lèi)型(如IUA 電切術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù))等,其中,既往宮腔操作次數(shù)是指患者首次確診為IUA 之前的所有宮腔內(nèi)操作的總次數(shù),宮腔鏡下電切術(shù)是指首次確診為IUA 之前所進(jìn)行的宮腔鏡下雙極電切環(huán)、電切針等電器械類(lèi)操作史,包括宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、子宮縱隔電切術(shù)等。選用美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AFS)IUA 評(píng)分表(表1)進(jìn)行IUA 程度分度并將所有患者分為重度IUA 組(重度組) 和輕中度IUA 組(非重度組)[6]。分析并比較重度與非重度組患者上述各項(xiàng)臨床指標(biāo)、宮腔操作次數(shù),以及經(jīng)陰道超聲下宮腔內(nèi)膜表現(xiàn)間的差異。
表1 IUA AFS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,分類(lèi)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法,等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
118 例IUA 患者的臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)量減少81 例(69%)、繼發(fā)性閉經(jīng)11 例(9%)、繼發(fā)性不孕9 例(8%)、原發(fā)性不孕3 例(3%)、周期性下腹痛3 例(3%),無(wú)癥狀通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(彩超)檢查發(fā)現(xiàn)11 例(9%)。首次確診重度IUA 41 例;首次確診非重度IUA 77 例,其中輕度42 例、中度35 例。非重度組與重度組患者的確診年齡、BMI、產(chǎn)次以及前次宮腔操作與本次確診間隔時(shí)間等方面,非重度組與重度組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均> 0.05);與非重度組患者比較,重度組患者的孕次較多,2 次以上清宮史者比例較高,宮腔鏡電切操作次數(shù)較多(P 均<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 非重度組與重度組患者的臨床特征比較
118 例IUA 患者中,有妊娠相關(guān)宮腔操作共107 例(91%),是IUA 的主要影響因素;余11 例分別為子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)4 例、子宮縱隔電切術(shù)3 例、開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)1 例、開(kāi)腹子宮腺肌瘤剔除術(shù)1 例及結(jié)核病2 例。非重度組與重度組患者中人工流產(chǎn)術(shù)后、宮腔鏡電切術(shù)后、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)后宮腔操作史者比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 非重度組與重度組患者的宮腔操作類(lèi)型比較[例(%)]
118 例IUA 患者中112 例有明確宮腔操作史。非重度組與重度組患者的宮腔操作次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.001),其中非重度組中以宮腔操作1~2 次者為主(58 例,占82%),重度組以宮腔操作 ≥3 次者為主(35 例,占85%)。見(jiàn)表4。
表4 非重度組與重度組患者的宮腔操作次數(shù)比較[例(%)]
118 例IUA 患者均在術(shù)前1 周內(nèi)行經(jīng)陰道彩超了解宮內(nèi)情況。非重度組患者的超聲下內(nèi)膜表現(xiàn)中無(wú)異常者比例較高,重度組患者的超聲下內(nèi)膜表現(xiàn)中回聲不均及連續(xù)性中斷、顯示不清或粘連者比例較高(P 均<0.05)。見(jiàn)表5。
表5 非重度組與重度組患者的超聲下宮腔內(nèi)膜表現(xiàn)比較[例(%)]
隨著人工流產(chǎn)術(shù)、宮腔鏡下電切操作、子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)等宮腔操作技術(shù)的廣泛應(yīng)用,在有效治療宮腔疾病的同時(shí),IUA 的發(fā)生率卻大幅升高。作為婦科常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜基底層損傷性疾病,IUA 已經(jīng)嚴(yán)重危害到育齡期女性的生理尤其是生殖健康。輕中度IUA 的再粘連發(fā)生率約為30%,重度IUA 的再粘連發(fā)生率高達(dá)62.5%,IUA 治療后的妊娠率僅22.5%~33.3%[7]。隨著三孩政策的實(shí)施,育齡期婦女對(duì)生育力的需求不斷增加,對(duì)IUA的臨床特征展開(kāi)相關(guān)研究意義重大。
IUA 嚴(yán)重程度越重提示子宮內(nèi)膜受到損傷的嚴(yán)重程度越高,子宮內(nèi)膜的受損程度也對(duì)患者的月經(jīng)以及生殖功能有重要影響,張佳佳等[8]指出隨著IUA 的嚴(yán)重程度增加,月經(jīng)量減少者比例也相應(yīng)地升高。本研究表明,月經(jīng)量減少是育齡期IUA患者的典型臨床特征;導(dǎo)致IUA 的原因以妊娠相關(guān)類(lèi)宮腔操作(占81%)為主,這與Xiao 等[9]研究結(jié)果一致。與非重度組IUA 患者相比,重度組IUA 患者的孕次和宮腔操作次數(shù)增加,而2 組的產(chǎn)次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果提示增加妊娠相關(guān)宮腔操作的次數(shù)可能會(huì)增加重度IUA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
關(guān)于IUA 的發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前主流學(xué)說(shuō)包括纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)、神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)、創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)以及感染學(xué)說(shuō)等。IUA 的主要病因包括人工流產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)后清宮術(shù)、宮腔鏡下電切操作如宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)等[10-11]。Mo 等[12]研究提示,人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)宮腔內(nèi)負(fù)壓吸引壓力過(guò)高、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均是人工流產(chǎn)后IUA 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中,重度組患者的宮腔操作次數(shù) ≥3 次者比例較高,因此臨床醫(yī)師應(yīng)盡量避免反復(fù)進(jìn)行宮腔操作,減少患者子宮內(nèi)膜損傷。
本研究的宮腔操作類(lèi)型分析結(jié)果顯示,非重度組患者的人工流產(chǎn)術(shù)后者比例高于重度組,結(jié)果提示因人工流產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致非重度IUA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。另外,本研究中重度組患者的宮腔鏡電切術(shù)后以及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)后患者比例高于非重度組。在宮腔鏡電切術(shù)研究方面,葉紅等[13]研究提示,進(jìn)行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉以及黏膜下子宮肌瘤等手術(shù)操作時(shí),盡量避免損傷子宮內(nèi)膜的基底層,從而減少因?qū)m腔操作而導(dǎo)致IUA的發(fā)生,對(duì)IUA 術(shù)后再次出現(xiàn)IUA 的患者手術(shù)時(shí)要注重對(duì)殘留正常子宮內(nèi)膜的保護(hù);靳艷平等[14]研究指出,運(yùn)用宮腔鏡下冷刀微剪分離術(shù)治療重度IUA 可使患者的宮腔形態(tài)得到改善,并進(jìn)一步提高患者術(shù)后的臨床妊娠率;Jin 等[15]研究指出,相對(duì)于宮腔鏡下電切分離術(shù)而言,宮腔鏡下冷刀分離術(shù)對(duì)IUA 的療效更好,且能更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜組織。因此,臨床醫(yī)師在進(jìn)行宮腔鏡操作時(shí),當(dāng)2 種手術(shù)方式均可達(dá)到手術(shù)效果的前提下應(yīng)盡量選擇使用冷刀方式、避免使用電切方式進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)操作,以免加重手術(shù)操作對(duì)子宮內(nèi)膜基底層造成的損傷。在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)研究方面,蔣翠輝[16]研究認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后中重度IUA患者比非子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)IUA 患者在分離術(shù)后的再次粘連發(fā)生率更高,臨床醫(yī)師在工作中應(yīng)對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)指征進(jìn)行嚴(yán)格把控,盡量避免子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的子宮內(nèi)膜損傷加重及后續(xù)對(duì)生殖預(yù)后的不良影響,同時(shí)需對(duì)育齡期婦女進(jìn)行正確避孕方式的宣教。
經(jīng)陰道彩超檢查是婦科疾病主要的輔助檢查手段之一,其普適性及可操作性強(qiáng),在基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛。本研究提示重度IUA 患者的確診前經(jīng)陰道彩超下檢查提示宮腔異常(回聲不均及連續(xù)性中斷、顯示不清或粘連)者比例較高。結(jié)果表明,經(jīng)陰道彩超用于輔助診斷重度IUA 有重要價(jià)值。張佳佳等[8]則認(rèn)為經(jīng)陰道彩超檢查在輔助診斷IUA 的靈敏度偏低,可通過(guò)經(jīng)陰道三維超聲進(jìn)一步增加準(zhǔn)確性。
總之,IUA 作為嚴(yán)重危害女性生殖健康的難題之一,在對(duì)育齡期婦女的臨床診療工作中應(yīng)當(dāng)引起重視,加強(qiáng)預(yù)防IUA 的宣教,盡量避免短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)等妊娠相關(guān)的宮腔操作,努力做到減少總的宮腔操作次數(shù),重視宮腔鏡下手術(shù)方式的選擇,盡量避免子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)的使用,尤其在進(jìn)行宮腔鏡下電切操作時(shí)需注重對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù),經(jīng)陰道彩超檢查對(duì)重度IUA 患者的輔助診斷有一定的臨床價(jià)值。