腦卒中幸存者卒中后抑郁的研究進(jìn)展

周 巧，吳俊琪，羅迎春，張翠娥，許湘華

腦卒中又稱為中風(fēng)或者腦血管意外，是一種突然起病的急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)腦卒中約240余萬(wàn)例，腦卒中幸存者約1 100余萬(wàn)例[1]。腦卒中幸存者是指經(jīng)過急性期和規(guī)范治療后的病人，常遺留較明顯的并發(fā)癥，如抑郁、焦慮、睡眠障礙、吞咽障礙、認(rèn)知/運(yùn)動(dòng)/感覺功能障礙、失語(yǔ)等。其中卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見的伴隨癥狀，18%～33%的腦卒中幸存者會(huì)存在不同程度的抑郁癥狀[2]，PSD比心肌梗死后發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)高50%[3]。發(fā)生抑郁的腦卒中幸存者在心理上表現(xiàn)為情緒低沉、思維緩慢、動(dòng)力不足，產(chǎn)生無助、無價(jià)值感，在生理上表現(xiàn)為食欲下降、體重減輕、睡眠障礙等，不利于病人的康復(fù)和預(yù)后，影響病人生活質(zhì)量，也增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]?，F(xiàn)將腦卒中幸存者PSD的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 腦卒中幸存者PSD的相關(guān)因素

1.1 人口學(xué)因素 與腦卒中幸存者PSD相關(guān)的人口學(xué)因素主要包括性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平等。在性別上，有多項(xiàng)研究顯示女性PSD多于男性[3,5-6]，女性發(fā)生PSD的可能性比男性高20%[5]，可能由于女性腦卒中幸存者心思更為細(xì)膩、情感更為豐富，在面對(duì)腦卒中時(shí)女性關(guān)于照顧家庭的思考和憂慮更多。此外，腦卒中后可能因吞咽障礙和大小便失禁需要留置喂養(yǎng)管和導(dǎo)尿管帶來一系列身體外貌的改變，病人容易產(chǎn)生自卑、不自信，不愿意與他人溝通，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，女性病人因身體意象失調(diào)導(dǎo)致的負(fù)性情緒更甚。多項(xiàng)研究顯示，年齡是PSD的顯著預(yù)測(cè)因素，年輕的腦卒中幸存者更容易出現(xiàn)抑郁情緒[7-9]。這可能與年輕的腦卒中幸存者承擔(dān)更多的家庭和社會(huì)責(zé)任有關(guān)，腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙、日常生活能力障礙等問題影響他們的日常生活和重返工作崗位的能力，腦卒中后所導(dǎo)致的工作能力下降和社會(huì)地位的改變會(huì)使腦卒中幸存者產(chǎn)生更大的壓力和更重的心理負(fù)擔(dān)。此外，腦卒中幸存者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重，發(fā)生PSD的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。腦卒中幸存者一方面工作能力喪失導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)收入減少，另一方面常存在多種功能障礙，需要長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療，給病人及家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)壓力，病人容易陷入對(duì)家人的愧疚感、自責(zé)感與自罪感等低落情緒中。此外，腦卒中幸存者受教育程度越高，發(fā)生PSD的風(fēng)險(xiǎn)就越大[10-11]，可能是由于受教育程度高的腦卒中幸存者一般對(duì)應(yīng)的社會(huì)地位較高，當(dāng)腦卒中導(dǎo)致軀體、認(rèn)知功能、感覺等功能障礙時(shí)，在朋友、同事面前容易產(chǎn)生自我價(jià)值感下降、自我尊嚴(yán)感降低，出現(xiàn)較大的心理落差，導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。

1.2 疾病相關(guān)因素 疾病相關(guān)因素包括病灶數(shù)目、伴隨癥狀、病程長(zhǎng)短等。有研究指出，病灶數(shù)目≥3個(gè)是腦卒中幸存者抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素，病灶數(shù)目越多，PSD的風(fēng)險(xiǎn)越高[12]，可能是由于多個(gè)病灶引起卒中后的吞咽、言語(yǔ)、軀體活動(dòng)等多方面功能障礙，如進(jìn)食方式的改變、溝通交流方式的改變、自身形象的改變等。當(dāng)病人無法適應(yīng)這些功能障礙后的改變時(shí)，會(huì)出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、康復(fù)治療的積極主動(dòng)性不高，導(dǎo)致卒中癥狀更加嚴(yán)重，進(jìn)而產(chǎn)生PSD。研究顯示，大面積腦梗死病人抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高，分析可能的原因是此類病人神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重，腦卒中后伴隨癥狀較多有關(guān)[2,6]。此外，腦卒中后伴發(fā)癲癇、癡呆、失語(yǔ)的病人抑郁癥狀更突出，這可能與腦卒中后癲癇反復(fù)發(fā)作，給腦卒中幸存者心理上帶來恐懼感，易產(chǎn)生抑郁情緒有關(guān)[2,7]。腦卒中后失語(yǔ)病人不能用語(yǔ)言流暢而清晰地表達(dá)自己的感受和不適， 病人內(nèi)心孤獨(dú)、情緒低落而產(chǎn)生抑郁，也有國(guó)外研究表明改善腦卒中后失語(yǔ)病人的臨床語(yǔ)言缺陷問題，有助于改善PSD的抑郁情緒[13]。腦卒中幸存者的病程越長(zhǎng)，PSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[14]，這可能與病人卒中后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、住院次數(shù)多，給病人及家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。

1.3 社會(huì)因素 社會(huì)相關(guān)因素包括日常活動(dòng)能力、社會(huì)支持與社會(huì)交往等。腦卒中幸存者PSD程度與病人日常生活活動(dòng)能力評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)[15]。腦卒中幸存者通常有軀體感覺與運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言溝通及交流障礙、進(jìn)食功能障礙等，日常生活自理能力下降，無法順利完成進(jìn)食、洗漱等日常自理事宜，也無法再繼續(xù)履行在家庭財(cái)務(wù)、家庭養(yǎng)育等方面的職責(zé)，容易引發(fā)病恥感、失落感、愧疚感，出現(xiàn)自我尊嚴(yán)感下降，從而導(dǎo)致抑郁癥狀的發(fā)生。有研究表明，社會(huì)支持程度與PSD顯著相關(guān)，社會(huì)支持可以通過情感支持、治療動(dòng)機(jī)和日常生活功能支持對(duì)腦卒中幸存者發(fā)揮積極的保護(hù)作用，減少PSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2，6，11]。大部分腦卒中幸存者在治療后仍遺留有功能障礙，如軀體活動(dòng)受限導(dǎo)致在物理環(huán)境上活動(dòng)范圍減少，認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致無法順暢地進(jìn)行人際交流，導(dǎo)致病人出現(xiàn)社會(huì)隔離狀態(tài)，這種被隔離的孤獨(dú)感使病人社會(huì)互動(dòng)減少、自我評(píng)價(jià)降低、加重抑郁情緒。需要醫(yī)務(wù)人員、親友和照顧者適時(shí)給予關(guān)心、照顧、撫慰、關(guān)懷，使病人感到被重視、被尊重、被支持。

2 腦卒中幸存者PSD的測(cè)評(píng)工具

2.1 主觀評(píng)價(jià)工具

2.1.1 卒中后失語(yǔ)抑郁問卷(Stroke Aphasic Depression Questionnaire,SADQ) SADQ由Sutcliffe和Lincoln在1998年編制，用于評(píng)價(jià)腦卒中后失語(yǔ)病人最近1周的抑郁狀況。包括21個(gè)條目，每個(gè)條目從“都沒有這樣”“1～3 d是這樣”“4～6 d是這樣”“每天都這樣”依次計(jì)0分、1分、2分、3分，得分越高表示抑郁程度越重[16]。在此基礎(chǔ)上，Lincoln等[17]簡(jiǎn)化形成10個(gè)條目的醫(yī)院版卒中后失語(yǔ)抑郁問卷(SADQ-H10)，其測(cè)評(píng)更簡(jiǎn)單和容易理解。劉艷君等[18]對(duì)這個(gè)問卷進(jìn)行了漢化，中文版SADQ-H10的Cronbach′s α系數(shù)為0.87，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.853～0.849，可以較好反映腦卒中后失語(yǔ)病人抑郁狀態(tài)。

2.1.2 多模式方法PSD診斷量表(Multimodel Approach to Diagnosis of PSD，MMADD) MMADD由Hibbard編制，是專門為腦血管疾病設(shè)計(jì)的量表，其將測(cè)評(píng)量表與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)融為一體，可用于PSD的評(píng)估和診斷[19]。MMADD包括從Beck抑郁自評(píng)量表(Beck Depression Inventory,BDI)中篩選出11項(xiàng)內(nèi)心癥狀(悲哀、悲觀、失敗、不滿、內(nèi)疚、懲罰感、不喜歡自己、自責(zé)、自傷、社會(huì)退縮、易激惹)，以及從漢密爾頓抑郁評(píng)定量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HRSD)中篩選的9項(xiàng)內(nèi)心癥狀(心境、自殺、精神性焦慮、激動(dòng)、工作/興趣改變、無望、 無援、卑微感、內(nèi)疚)。其中BDI為自評(píng)，各條目選項(xiàng)“從不這樣”“有時(shí)這樣”“經(jīng)常這樣”“總是這樣”依次計(jì)1分、2分、3分、4分，總分11～44分[19-20]。HRSD為他評(píng)，條目選項(xiàng)“從不這樣”“有時(shí)這樣”“經(jīng)常這樣” 依次計(jì)1分、2分、3分，總分9～27分。MMADD評(píng)估結(jié)果分為無抑郁、中度抑郁、較重抑郁3個(gè)等級(jí)[21]，每個(gè)等級(jí)有多項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。MMADD將病人自評(píng)和醫(yī)務(wù)人員他評(píng)相結(jié)合，在PSD的評(píng)估方面更具科學(xué)性，具有良好的信效度[19]。

2.2 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 生物學(xué)檢測(cè) 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)腦卒中幸存者抑郁癥狀的調(diào)節(jié)有十分重要的作用。腦卒中幸存者出現(xiàn)腦干和其他結(jié)構(gòu)的損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)去甲腎上腺素α2受體(NEα2R)和5-羥色胺1A受體(5-HT1AR)升高，去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的含量降低。腦卒中幸存者抑郁程度與血漿多巴胺(DA)、5-TH水平呈負(fù)相關(guān)，血漿DA、5-TH水平越高抑郁程度越低[22]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低水平NE也可導(dǎo)致PSD的發(fā)生[23]。研究顯示，血清5-HT濃度升高后腦卒中幸存者抑郁癥狀則明顯好轉(zhuǎn)，而抑制5-HT合成會(huì)誘發(fā)抑郁癥狀[24]。腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)對(duì)神經(jīng)元的發(fā)育有促進(jìn)作用，同時(shí)也是促進(jìn)神經(jīng)元存活所必需的蛋白質(zhì)分子，主要分布在腦海馬和皮質(zhì)區(qū)，與酪氨酸結(jié)合可促進(jìn)受損神經(jīng)元的修復(fù)與再生，腦卒中幸存者大量神經(jīng)元細(xì)胞被卒中后局部病灶破壞，BDNF含量下降，不利于神經(jīng)元的再生及修復(fù)[25]。多項(xiàng)研究表明，腦卒中幸存者血清BDNF越低，抑郁程度越高[26-27]。因此，血清BDNF水平可作為識(shí)別腦卒中幸存者PSD發(fā)生的潛在生物標(biāo)志物[27]。有研究顯示，炎性細(xì)胞因子，如血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、血清白細(xì)胞介素6(IL-6)等參與免疫炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子也與PSD的發(fā)生發(fā)展過程有關(guān)聯(lián)[28]。此外，下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸是機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)的重要通路，其功能紊亂容易誘發(fā)腦卒中幸存者PSD的發(fā)生[29-30]。

2.2.2 影像學(xué)檢查 常見的PSD影像學(xué)檢查包括靜息態(tài)腦功能磁共振成像(resting-state function magnetic resonance imaging,rfMRI)、 磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy,MRS)、磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)。rfMRI能夠反映全腦的功能變化，更好地體現(xiàn)PSD的腦功能變化特點(diǎn)，能客觀地對(duì)腦卒中幸存者進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，提高PSD檢出率，可以用于腦卒中后抑郁的臨床診斷、療效評(píng)估、預(yù)后預(yù)測(cè)[31]。有研究顯示，腦卒中幸存者卒中后抑郁與丘腦代謝變化有關(guān)聯(lián)，這種變化與PSD的程度相關(guān)，對(duì)腦卒中幸存者進(jìn)行丘腦MRS檢測(cè)并結(jié)合量表評(píng)估，可以盡早發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁，為發(fā)病機(jī)制的研究提供依據(jù)[32]。此外，對(duì)腦卒中幸存者開展DTI技術(shù)，可以構(gòu)建腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行有PSD和無PSD病人的網(wǎng)絡(luò)測(cè)量值比較和分析，且這種網(wǎng)絡(luò)測(cè)量值與腦卒中幸存者PSD的程度相關(guān)[33]。

3 腦卒中幸存者PSD的干預(yù)措施

3.1 藥物治療 抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜類藥物用于輕度抑郁，中、重度抑郁則以抗抑郁藥為主。目前主要的抗抑郁藥物有4種：三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪等)，選擇性5-HT再攝取抑制劑(氟西汀、舍曲林、西酞普蘭等)，單胺氧化酶抑制劑(苯乙肼、嗎氯貝胺、異卡波肼)，選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(文拉法辛、度洛西汀)[6]。三環(huán)類抗抑郁藥用于治療各型抑郁癥或抑郁狀態(tài)。選擇性5-HT再攝取抑制劑是卒中后病人的一線抗抑郁藥[34]，其中舍曲林用于治療伴有焦慮、無或有躁狂史的抑郁癥，達(dá)到一定效果后繼續(xù)服用舍曲林可有效防止抑郁的復(fù)發(fā)。服用單胺氧化酶抑制劑的不良反應(yīng)有中樞興奮、肝臟毒性，此外服藥期間若食用含酪胺的食物(如奶酪、發(fā)酵食品等)時(shí)可能引起頭痛，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)高血壓危象[35]。文拉法辛口服吸收效果良好，鎮(zhèn)靜作用不強(qiáng)，起效較快，但不良反應(yīng)有全身乏力、出汗等，服藥后需要注意防止跌倒和受傷，出汗過多要及時(shí)更換濕衣物和多飲水。由于米氮平、舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭的藥物相互作用較少，這幾種藥物通常作為腦卒中后抑郁的首選[2]。這些藥物的常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、直立性低血壓、嗜睡、乏力等。因此，應(yīng)盡量在餐中或餐后半小時(shí)服藥，以減輕惡心、嘔吐反應(yīng)；服藥后增加臥床休息的時(shí)間，變換體位時(shí)宜慢，避免直立性低血壓的發(fā)生，避免服藥后駕駛。

3.2 心理治療 認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)是通過改變病人認(rèn)知與行為的方式進(jìn)行認(rèn)知體系重構(gòu)，讓病人掌握正確的認(rèn)知方法，從實(shí)際生活出發(fā)、以解決問題為核心構(gòu)建科學(xué)、健康的認(rèn)知模式是有效緩解腦卒中幸存者抑郁情緒的一種心理干預(yù)方案[36]。D′Anci等[37]對(duì)腦卒中幸存者進(jìn)行每周1次每次60～90 min，連續(xù)8周的CBT治療，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后病人能夠更好地面對(duì)卒中帶來的一系列伴隨癥狀，且抑郁癥狀明顯減輕。CBT團(tuán)體干預(yù)也同樣有效且易于接受，Kward等[38]對(duì)48名腦卒中幸存者進(jìn)行為期1個(gè)月的團(tuán)體CBT小組干預(yù)，干預(yù)后病人貝克抑郁量表和醫(yī)院焦慮和抑郁量表評(píng)分均有所下降。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是Hayes教授及其同事于20世紀(jì)90年代基于CBT創(chuàng)立的一種心理治療方法，是CBT第三浪潮的典型代表。ACT目標(biāo)是提高心理靈活性，致力于改變自身與認(rèn)知、情緒的關(guān)系，其中的正念練習(xí)能增強(qiáng)個(gè)體對(duì)當(dāng)下的專注和感知能力，能有效減輕腦卒中幸存者的抑郁癥狀，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量[39]。運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練以柔和、緩慢的音樂為背景，讓病人佩戴耳機(jī)聆聽，用語(yǔ)言引導(dǎo)病人，將病人帶入音頻環(huán)境中，配合直觀的影像資料，引導(dǎo)病人有意識(shí)地控制自身心理和生理，同時(shí)進(jìn)行深呼吸而達(dá)到全身放松。這種方法有助于提高腦卒中幸存者康復(fù)訓(xùn)練的積極性，改善抑郁情緒，提高生活質(zhì)量[40]。蔣虹等[41]采用隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)干預(yù)組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練，每天午飯后、晚上睡前各訓(xùn)練1次，每次約30 min，連續(xù)10 d，共20次，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象訓(xùn)練組抑郁情緒明顯緩解。

3.3 物理治療 腦卒中幸存者PSD可以通過物理治療緩解，主要的治療措施包括經(jīng)顱磁治療(transcranial magnetic stimulation,TMS)、高壓氧、電驚厥治療(electroconvulsive treatment,ECT)等。其中TMS是一種無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，一方面可以增加相應(yīng)腦區(qū)的代謝及皮質(zhì)興奮性，增強(qiáng)突觸可塑性促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，另一方面促進(jìn)腦組織合成BDNF，使腦卒中幸存者腦內(nèi)神經(jīng)元電活動(dòng)增加，有利于注意力、記憶力等方面認(rèn)知功能改善，從而減輕抑郁癥狀[42]。Gu等[43]的研究表明在左側(cè)前額背外側(cè)區(qū)進(jìn)行10次頻率為10 Hz 的TMS治療后，病人卒中后抑郁癥狀改善顯著。高壓氧治療可以改善腦組織灌注，促進(jìn)受損部位的神經(jīng)功能恢復(fù)，增加腦氧供應(yīng)，從而改善腦卒中幸存者抑郁癥狀。Liang等[44]對(duì)高壓氧治療2 250例腦卒中幸存者PSD的有效性和安全性的Meta分析結(jié)果表明，高壓氧治療后的抑郁評(píng)分顯著降低。ECT是以一定量電流通過病人頭部刺激大腦，引起病人暫時(shí)性意識(shí)喪失，達(dá)到無抽搐發(fā)作而緩解疾病癥狀的一種方法，可改善腦卒中幸存者PSD的腦功能情況，是一種安全、有效的治療方法[45]。

3.4 中醫(yī)治療 中醫(yī)治療包括中藥制劑、推拿、針灸等。Wang等[46]發(fā)現(xiàn)逍遙散可以通過增加腦組織5-HT和NE含量，提高BNDF水平來改善腦卒中幸存者的抑郁癥狀。Zhao等[47]發(fā)現(xiàn)使用解毒通絡(luò)顆粒治療8周后腦卒中幸存者抑郁評(píng)分下降>50%。解毒通絡(luò)顆粒具有補(bǔ)氣活血、排毒止滯、熄風(fēng)通絡(luò)的功效，這種肝氣調(diào)節(jié)作用能有效改善抑郁癥狀，此外，顆粒中的人參、銀杏成分具有激活BDNF信號(hào)通路的作用，也可發(fā)揮緩解抑郁的效果。督脈的主要部位從尾骨開始，沿著脊柱進(jìn)入腦，中醫(yī)認(rèn)為PSD的發(fā)病機(jī)制與督脈氣虛密切相關(guān)，Tao等[48]通過督脈推拿聯(lián)合冬綠油中藥軟膏治療腦卒中幸存者，每周5次，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過2周治療后病人PSD癥狀明顯改善。Chen等[49]對(duì)腦卒中幸存者針刺百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、合谷等穴位，4周后發(fā)現(xiàn)使用以上治療方法能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善抑郁情緒，提高生活自理能力。

4 小結(jié)

PSD是腦卒中病人在經(jīng)過急性期和規(guī)范化治療后的常見癥狀，不僅影響病人日常生活，而且為病人康復(fù)和預(yù)后帶來了挑戰(zhàn)。然而目前腦卒中幸存者PSD尚缺乏特異性的評(píng)估工具，干預(yù)措施異質(zhì)性和隨意性較大，缺乏基于循證的干預(yù)策略。未來研究一方面可以根據(jù)腦卒中幸存者的特點(diǎn)，開發(fā)具有針對(duì)性的評(píng)估工具，為這類人群PSD的有效評(píng)估提供依據(jù)；另一方面，進(jìn)行科學(xué)的循證證據(jù)整合與評(píng)價(jià)，以期為腦卒中幸存者PSD的干預(yù)方案優(yōu)化提供更全面、可靠的證據(jù)支持，進(jìn)而減輕腦卒中病人癥狀困擾，促進(jìn)其身心健康，提升生活質(zhì)量。