吳 倩，郁曉曼，張 艷，于 蓉，畢 雯，魏麗麗

早產(chǎn)兒指胎齡不足37周的活產(chǎn)嬰兒[1]。我國早產(chǎn)兒數(shù)量位居世界第二，2010年超過250萬例[2]。早產(chǎn)兒的出生及入院使父母感到無助、焦慮、內(nèi)疚和沮喪[3]。既往研究表明，母嬰分離和父母的不良情緒對早產(chǎn)兒預(yù)后產(chǎn)生不良影響，如住院時(shí)間延長、感染風(fēng)險(xiǎn)增高、體重增長減緩[4-5]，增加父母參與早產(chǎn)兒護(hù)理的機(jī)會是改善早產(chǎn)兒結(jié)局、緩解父母心理壓力的重要路徑。目前國內(nèi)外已開展多種形式的以家庭為中心的護(hù)理，如以家庭為中心的婦幼保健[6]、單人房間的婦幼保健[7]、以家庭為中心的發(fā)育支持護(hù)理[8]和家庭綜合護(hù)理[9]等，以上方法提升了父母在早產(chǎn)兒護(hù)理中的參與度，但是不同程度地缺乏情感支持。父母賦權(quán)護(hù)理則彌補(bǔ)了這點(diǎn)，進(jìn)一步減輕父母焦慮情緒。本研究綜述父母賦權(quán)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為國內(nèi)早產(chǎn)兒護(hù)理開展相關(guān)研究提供參考。

1 父母賦權(quán)的概念

目前國內(nèi)外關(guān)于父母賦權(quán)沒有十分明確、統(tǒng)一的定義，研究者各執(zhí)一詞，但也有共同之處[10]。Rappaport[11]是最早描述賦權(quán)概念的人之一，他認(rèn)為賦權(quán)是在特定的背景下由相關(guān)人員定義。在牛津英語詞典中，賦權(quán)被定義為“賦予某人做某事的權(quán)利”或“在控制自己生活和主張自己權(quán)利時(shí)變得更強(qiáng)大，更自信的過程”[12]。在危重癥病人衛(wèi)生保健領(lǐng)域，世界衛(wèi)生組織指出，賦權(quán)是指賦予個(gè)人權(quán)力并支持他們做出自己決定的過程，借助賦權(quán)，可以保證其對影響自身健康的決策有更大的控制權(quán)[13]。鑒于早產(chǎn)兒的特殊性，他們無法自己做出決定，因此在NICU中實(shí)施賦權(quán)護(hù)理時(shí)，父母作為早產(chǎn)兒主要監(jiān)護(hù)人，實(shí)施對象為早產(chǎn)兒父母。父母賦權(quán)指通過賦予父母參與早產(chǎn)兒照護(hù)的權(quán)利，幫助父母獲取早產(chǎn)兒護(hù)理相關(guān)知識與技能，提高父母護(hù)理早產(chǎn)兒的能力，從而減輕父母心理壓力，改善早產(chǎn)兒癥狀和預(yù)后，節(jié)約醫(yī)療資源。

2 父母賦權(quán)的理論模型

國外有關(guān)早產(chǎn)兒父母賦權(quán)的研究主要包括兩方面，一是為父母賦權(quán)創(chuàng)造機(jī)會(creating opportunities for parent empowerment,COPE)，是由Melnyk等[14]定義,該概念的理論框架基于自我調(diào)節(jié)和控制理論。另一個(gè)是以家庭為中心的賦權(quán)模型(family-centered empowerment model,FCEM)，這一模型是伊朗Alhani等[15]為了預(yù)防少女缺鐵性貧血而創(chuàng)立，通過提升知識水平、自尊和自我效能來設(shè)計(jì)。已有研究將FCEM應(yīng)用于早產(chǎn)兒母親，通過賦權(quán)豐富了母親的知識，提高了自我效能[16]。兩者均通過賦予父母權(quán)利照顧早產(chǎn)兒，提高父母照護(hù)早產(chǎn)兒的能力，給予父母情緒支持，重塑父母角色。國內(nèi)有關(guān)父母賦權(quán)研究的主要是針對早產(chǎn)兒護(hù)理的某一部分，如提高父母出院準(zhǔn)備度的授權(quán)[5]、提高母乳喂養(yǎng)率的家庭賦權(quán)[17]。其中針對NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的家庭賦權(quán)研究，開展過程以保羅菲瑞提出的賦權(quán)理論依據(jù)，按照傾聽—對話—反思—行動的過程推進(jìn)。

3 國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀及存在問題

COPE包括4個(gè)階段，前3個(gè)階段由受過專家培訓(xùn)的COPE導(dǎo)師帶領(lǐng)父母實(shí)施，第4階段鼓勵(lì)出院后父母自己實(shí)施。COPE每個(gè)階段錄音帶的持續(xù)時(shí)間為10～20 min。父母通過聽錄音帶并閱讀培訓(xùn)手冊掌握照顧早產(chǎn)兒的技能[18]。Borimnejad等[19]進(jìn)行父母賦權(quán)的教育形式也包括一張教育光盤，以及為家長提供書面材料，目標(biāo)是增加父母對早產(chǎn)兒的日常護(hù)理和保健決策的參與。某些父母賦權(quán)的干預(yù)方案由3個(gè)階段組成[20]，與COPE不同的是，每個(gè)階段時(shí)間間隔不同，除了面對面培訓(xùn)、問答、小組討論和母親參與嬰兒日常護(hù)理措施之外，部分課程還以演講的形式舉行。甚至包括介紹早產(chǎn)兒的睡眠-覺醒模式，討論與嬰兒互動的最佳原則和方法。設(shè)置一個(gè)階段討論以下問題：母親在準(zhǔn)備早產(chǎn)兒從醫(yī)院過渡到家庭中的作用、如何與嬰兒建立關(guān)系。實(shí)施方法與COPE模式思路是一致的，在COPE的基礎(chǔ)上，增加了細(xì)節(jié)部分。

FCEM強(qiáng)調(diào)知識、自我效能和自尊3個(gè)因素的重要性[21]，掌握相關(guān)知識是實(shí)施賦權(quán)的前提，自我效能指通過控制周圍因素成功執(zhí)行一項(xiàng)具體行動的能力，賦權(quán)是培養(yǎng)這種能力的途徑。自尊是指一個(gè)人給予自己的價(jià)值，自尊越高的個(gè)體，在處理問題時(shí)會被賦予更高的問題解決能力和分析能力。有學(xué)者將FCEM應(yīng)用于早產(chǎn)兒母親中，第一步向母親們講授早產(chǎn)兒的特點(diǎn)，以此提高他們對護(hù)理重要性的認(rèn)識[14]。第二步和第三步向母親提供有關(guān)如何照顧早產(chǎn)兒的培訓(xùn)，提高他們的自我效能和自尊。

國內(nèi)研究有關(guān)早產(chǎn)兒父母賦權(quán)的研究開展較少，未形成特色的護(hù)理模式，針對提高母親出院準(zhǔn)備度的父母授權(quán)，包括對母親的日常護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教和出院指導(dǎo)。針對NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的家庭賦權(quán)研究[17]，首先傾聽父母的訴求，鼓勵(lì)其提出問題和疑問，再進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括多媒體教學(xué)、現(xiàn)場演示、討論會和知識測試，以此提高母乳喂養(yǎng)率。

NICU工作人員的支持、父母準(zhǔn)備度、環(huán)境設(shè)置與政策引領(lǐng)均是確保父母賦權(quán)融入實(shí)踐的重要條件，但研究表明，目前在臨床實(shí)踐中上述條件仍不成熟，導(dǎo)致父母賦權(quán)的實(shí)施遇到了不同程度的障礙。NICU工作人員一方面承擔(dān)照護(hù)早產(chǎn)兒的角色，另一方面也要做好早產(chǎn)兒父母的教育，工作人員不免擔(dān)心教育家屬與工作相矛盾，因此對父母賦權(quán)產(chǎn)生抗拒。有學(xué)者評估了NICU醫(yī)護(hù)人員關(guān)于父母在場參與新生兒護(hù)理的體驗(yàn)，結(jié)果表明醫(yī)護(hù)人員與父母溝通方面不暢[22]。早產(chǎn)通常是意料之外的事情，與父母預(yù)期不同。雖然許多父母不能接受與早產(chǎn)兒分離，希望能親自照顧早產(chǎn)兒，但NICU的陌生環(huán)境如燈光、呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲、治療的各種管路等令人恐懼，加之早產(chǎn)兒外貌和足月兒不同，導(dǎo)致有些父母存在心理障礙不愿去NICU探望早產(chǎn)兒。父母賦權(quán)的先決條件是允許父母參與早產(chǎn)兒照護(hù)[23]。研究人員指出，環(huán)境設(shè)置會影響醫(yī)護(hù)人員與父母建立關(guān)系的意向與動力[24],國內(nèi)的NICU病房絕大多數(shù)實(shí)行封閉式管理，妨礙了實(shí)施父母賦權(quán)。應(yīng)采取措施確保父母擁有盡可能多的控制權(quán)，首先允許父母在早產(chǎn)兒出生后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)探望[25]，然后制定政策確保父母后期可以不受限制地訪問NICU。

4 實(shí)施父母賦權(quán)的益處

4.1 改善父母心理狀態(tài) 很多研究已證實(shí)，賦權(quán)可以顯著改善父母不良心理狀態(tài)。有研究顯示干預(yù)組母親在接受COPE每一階段后焦慮和壓力明顯減輕，而對照組的母親壓力水平增加[26]。有研究顯示，賦權(quán)計(jì)劃的實(shí)施顯著減輕了早產(chǎn)兒母親和其他家庭成員的焦慮和壓力[27]。有研究證明從護(hù)士到父母的知識傳遞可以促進(jìn)父母參與護(hù)理，加強(qiáng)諸如母乳喂養(yǎng)等行為[28]，以此減輕母親焦慮程度。

4.2 改善早產(chǎn)兒預(yù)后 調(diào)查顯示極低出生體重兒的平均住院時(shí)間為60.4 d，早產(chǎn)兒的胎齡與住院時(shí)間成反比[29]。有研究使168例早產(chǎn)兒父母接受賦權(quán)干預(yù)，將實(shí)施賦權(quán)干預(yù)前的135例早產(chǎn)兒作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)父母賦權(quán)促進(jìn)了父母積極參與早產(chǎn)兒護(hù)理，減少了早產(chǎn)兒住院時(shí)間和再入院率[30]。有學(xué)者對60名早產(chǎn)兒及母親分別實(shí)施授權(quán)計(jì)劃和常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示干預(yù)組早產(chǎn)兒住院時(shí)間短于對照組[31]。Mohammaddoost等[20]對干預(yù)組40名早產(chǎn)兒母親實(shí)施賦權(quán)計(jì)劃，干預(yù)組早產(chǎn)兒的平均日增重值明顯高于對照組,縮短了住院時(shí)間。此外，研究表明父母賦權(quán)改善了早產(chǎn)兒的肺功能，提高了父母出院準(zhǔn)備度[26,32]。

4.3 節(jié)約醫(yī)療資源 美國極低出生體重兒在NICU的治療總費(fèi)用為每年170億美元。成本與出生體重和胎齡直接相關(guān)，其中小于32周或小于1 500 g的早產(chǎn)兒成本最高，而父母賦權(quán)計(jì)劃縮短早產(chǎn)兒住院時(shí)間，進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用，每年有望節(jié)省20億美元[28]。由此可見賦權(quán)計(jì)劃可以為早產(chǎn)兒診療節(jié)省費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源。

5 小結(jié)與展望

盡管許多證據(jù)支持父母賦權(quán)減少父母的心理痛苦和改善早產(chǎn)兒的結(jié)局，但該方法的傳播仍然很差，而且使用不足，尚未作為NICU的護(hù)理常規(guī)來實(shí)施，尤其國內(nèi)的NICU絕大多數(shù)實(shí)行封閉式管理。NICU管理者應(yīng)著眼于改變文化，支持父母在NICU照顧早產(chǎn)兒，全球范圍內(nèi)，護(hù)理質(zhì)量和成本繼續(xù)受到關(guān)注。在NICU實(shí)施父母賦權(quán)可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，將來會推動醫(yī)院支持該項(xiàng)工作。