1例臍帶血微移植聯(lián)合化療治療老年急性髓系白血病病人的護(hù)理

張 婷，韓愛芝，倪 婧，龍章彪

急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia,AML)是老年人常見的血液系統(tǒng)惡性疾病，發(fā)病率隨著年齡的增長而升高。與年輕病人相比，老年AML由于疾病和臟器功能降低，合并癥多，且常伴有細(xì)胞遺傳學(xué)異常和復(fù)雜核型等因素，病人化療效果較差，包括完全緩解率低、無病生存率和總生存率短，是目前白血病治療的難點(diǎn)[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年AML病人中位生存期5～10個(gè)月，5年生存期僅為3%～8%[2-3]。微移植(microtransplantation,MST)目前已成功應(yīng)用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人，特別是老年AML病人[4-5]。MST的優(yōu)勢在于較少的移植物抗宿主病、快速造血恢復(fù)、感染相對較輕、供受者不受人類白細(xì)胞抗原配型及年齡限制，可提高老年AML病人的完全緩解率，提高總生存率和降低復(fù)發(fā)率,是今后治療的大勢所趨[4-6]。國內(nèi)目前報(bào)道較多的MST為親緣供者提供的外周血造血干細(xì)胞，而臍帶血MST治療老年AML相關(guān)報(bào)道較少。我科收治1例老年AML病人首次行臍帶血MST聯(lián)合化療方案治療，術(shù)后出現(xiàn)骨髓抑制、發(fā)熱、耳道感染等癥狀，經(jīng)過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的積極治療和精心護(hù)理，該例病人體溫正常、感染控制、血常規(guī)恢復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，60歲，以乏力、疲勞起病，于2020年12月就診我院查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 3.31×109/L，血紅蛋白(Hb)93 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)159×109/L，骨髓細(xì)胞學(xué)示原始細(xì)胞占50%，診斷為急性髓系白血病(M5a)、高危組。病人先后行伊達(dá)比星+阿糖胞苷(IA)方案、3次地西他濱+阿糖胞苷方案化療，化療后出現(xiàn)骨髓抑制。經(jīng)過評(píng)估和相關(guān)檢查，病人入住普通病房百級(jí)層流床，于2021年7月和9月先后行2次臍帶血MST聯(lián)合化療方案治療。第1次臍帶血MST聯(lián)合化療：化療方案為阿扎胞苷165 mg，連用7 d+阿糖胞苷4 g(每隔12 h 1次)，連用2 d+地塞米松2.5 mg(每隔12 h 1次)，連用2 d；化療結(jié)束后24 h(第0天)輸注臍帶血干細(xì)胞39.8 mL。病人回輸順利，未出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀。第2次臍帶血MST聯(lián)合化療：化療方案同第1次；化療結(jié)束后24 h(第0天)輸注臍帶血干細(xì)胞30.2 mL，根據(jù)體重計(jì)算CD34+細(xì)胞總數(shù)0.77×105/kg，有核細(xì)胞2.26×107/L。臍帶血MST后第6天病人血常規(guī)出現(xiàn)化療后骨髓抑制，WBC 1.59×109/L，PLT 3×109/L，醫(yī)囑予以升白細(xì)胞、升血小板、輸血等對癥處理；回輸后第7天病人出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，予以美羅培南抗感染治療；回輸后第12天病人訴左側(cè)耳痛、外耳道腫脹，伴有較多膿性分泌物，考慮耳道感染，五官科會(huì)診意見，美羅培南聯(lián)合替考拉寧抗感染治療，氯霉素地塞米松滴耳液，每天3次。回輸后第16天病人復(fù)查血常規(guī)：C-反應(yīng)蛋白92.42 mg/L，WBC 3.94×109/L，Hb 89 g/L，PLT 37×109/L。病人血常規(guī)恢復(fù)、感染控制，臨床達(dá)到部分緩解，予以出院。出院后責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪，督促病人定期復(fù)查，了解其有無頭暈、乏力等不適癥狀及血常規(guī)變化情況。病人目前隨訪1個(gè)月余，造血功能恢復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 臍帶血干細(xì)胞回輸?shù)挠^察及護(hù)理 臍帶血干細(xì)胞的順利回輸是MST成功的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好回輸前準(zhǔn)備工作，即臍帶血干細(xì)胞復(fù)溫：首先用75%乙醇全面擦拭電熱恒溫水箱；擦拭后將水箱放入超凈臺(tái)紫外線消毒4 h；倒入6 000 mL生理鹽水，預(yù)熱37～41 ℃；水平放置并充分混勻解凍臍帶血干細(xì)胞，在2～3 min內(nèi)解凍完畢[7]。輸注前給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，床旁備齊急救物品。同時(shí)做好輸注前的健康宣教，告知臍帶血干細(xì)胞治療的特點(diǎn)、輸注過程、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，簽署知情同意書。開放2條靜脈通路，保證管路通暢，輸注前后給予碳酸氫鈉堿化尿液，遵醫(yī)囑給予地塞米松、異丙嗪等抗過敏藥物。使用一次性輸血器輸注臍帶血干細(xì)胞，輸注前后用生理鹽水沖管，責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生床旁再次核對病人信息，開始輸注控制滴速100 mL/h，密切觀察病人無胸悶、心悸及皮疹等不良反應(yīng)后調(diào)節(jié)輸注滴速，以病人可耐受的速度在15～20 min內(nèi)輸完[7]，以免冷凍保存液中的二甲基亞砜損傷造血干細(xì)胞。輸注過程中囑病人放松心情，張口深呼吸以快速排出二甲基亞砜，同時(shí)密切監(jiān)測病人生命體征特別是血壓的變化，觀察有無寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、血紅蛋白尿等輸血反應(yīng)以及有無頭痛、胸悶、呼吸困難、高血壓等循環(huán)負(fù)荷過重的表現(xiàn)[8]。該例病人在輸注臍帶血干細(xì)胞期間未出現(xiàn)輸血反應(yīng)及循環(huán)負(fù)荷過重等表現(xiàn)。

2.2 化療藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 化療藥物配制應(yīng)嚴(yán)格做好個(gè)人職業(yè)防護(hù)，在科室生物安全柜內(nèi)進(jìn)行配制。阿扎胞苷用藥前仔細(xì)閱讀說明書，配制藥液時(shí)使用阿扎胞苷專用的溶媒滅菌注射用水，同時(shí)按照醫(yī)囑抽取所需藥液的劑量。阿扎胞苷注射時(shí)，應(yīng)分2次，分別在左右上臂皮下注射，用藥期間密切觀察病人局部注射部位有無硬結(jié)及紅腫痛。注意傾聽病人主訴，評(píng)估病人有無胃腸道反應(yīng)、肝損害、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功能[9]。阿糖胞苷作為該例病人臍帶血MST中的重要化療用藥，使用微量輸液泵控制輸液速度，時(shí)間控制在2～3 h內(nèi)輸完。輸注前后用生理鹽水沖洗靜脈通路。輸注過程中觀察病人有無骨髓抑制、發(fā)熱、惡心嘔吐、口腔黏膜炎等藥物副作用。地塞米松用藥期間注意監(jiān)測病人血壓、血糖的變化，是否有睡眠的異常。本例病人使用中心靜脈導(dǎo)管輸注化療藥物，同時(shí)遵醫(yī)囑給予水化、堿化、止吐、保肝、護(hù)胃等對癥治療。該例病人回輸后第6天出現(xiàn)化療后骨髓抑制，醫(yī)囑予以升白細(xì)胞、升血小板、輸血等對癥治療7 d后血常規(guī)基本恢復(fù)。

2.3 感染的觀察及護(hù)理 感染是臍帶血MST過程中常見的并發(fā)癥，預(yù)防和控制感染是臍帶血MST能否成功的關(guān)鍵。病人化療后處于骨髓抑制期，粒細(xì)胞缺乏，免疫力低下，極易發(fā)生感染，常見的感染部位為肛周、口腔、鼻腔及肺部等[10]。回輸后第7天病人出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，血培養(yǎng)提示細(xì)菌感染，醫(yī)囑予以美羅培南抗感染治療。護(hù)理上嚴(yán)格探視制度，囑家屬戴口罩；密切觀察病情變化，每隔4 h監(jiān)測1次體溫變化；告知病人保持皮膚清潔、干燥；每日飲水量>3 000 mL?；剌敽蟮?2天病人訴左側(cè)耳痛、耳道流膿，考慮耳道感染，醫(yī)囑予以美羅培南聯(lián)合替考拉寧抗感染治療，氯霉素地塞米松滴耳液(2支氯霉素滴眼液配5 mg地塞米松)滴耳，每天3次。應(yīng)用抗菌藥物期間，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)配現(xiàn)用原則，注意配伍禁忌，觀察藥物療效，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。我們嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：病房內(nèi)給予空氣消毒機(jī)凈化空氣，每天2次；病人床單位、病號(hào)服均經(jīng)高壓蒸汽滅菌，每天更換；每日早晚使用500 mg/L含氯消毒液抹布擦拭病房墻壁、地面及物品；診療用具做到專人專用，每周用500 mg/L含氯消毒液擦拭；醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療和護(hù)理操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子，消毒雙手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[11]。該例病人經(jīng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常、耳道感染好轉(zhuǎn)。此外，該例病人每日早晚及3餐前后使用5%碳酸氫鈉和0.2%濃替硝銼漱口液交替漱口，同時(shí)給予口腔護(hù)理、霧化吸入每天2次；每日早晚及便后用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐?。幻咳赵缤硎褂?.5%安多福消毒棉簽消毒鼻腔及皮膚皺褶處。病人在臍帶血MST期間未發(fā)生口腔感染、肛周感染及鼻腔感染。

2.4 預(yù)防出血的觀察及護(hù)理 病人化療后PLT持續(xù)降低，回輸后第6天病人PLT 3×109/L。囑病人嚴(yán)格臥床休息，觀察有無口腔、鼻腔、消化道、皮膚、眼瞼等部位岀血，避免顱內(nèi)出血的發(fā)生。指導(dǎo)病人使用軟毛刷刷牙，PLT<20×109/L時(shí)改用漱口液漱口；禁搔抓皮膚，勿摳鼻腔，不剔牙、不掏耳；告知病人不能用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通暢；保持心情愉快，避免精神刺激；飲食易消化，避免辛辣刺激；各項(xiàng)治療和護(hù)理操作者動(dòng)作輕柔，盡量避免肌肉注射，穿刺部位拔針后適當(dāng)延長按壓時(shí)間；加強(qiáng)病人巡視，防止墜床、跌倒等意外事件[11]。病人遵醫(yī)囑輸注血制品，輸注過程中應(yīng)注意觀察病人有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、腰背部疼痛、胸悶等輸血反應(yīng)。該例病人在臍帶血MST期間未發(fā)生輸血反應(yīng)及皮膚等部位的出血。

2.5 飲食護(hù)理 病人在臍帶血MST治療期間應(yīng)做好飲食指導(dǎo)，建議病人家屬在大型超市購買新鮮、干凈、衛(wèi)生的食材；家屬做飯時(shí)應(yīng)保持手衛(wèi)生、菜板及菜刀的清潔；蔬菜水果先浸泡10 min再用清水沖洗；水果應(yīng)削皮微波爐加熱后再給病人食用，按照水果的1/4，1/3，2/1的大小給病人食用，病人無消化道反應(yīng)后再給病人食用整個(gè)水果；病人的餐具應(yīng)冷水下鍋，煮沸15 min后取出晾干。指導(dǎo)病人家屬給予高蛋白、高熱量、清淡易消化飲食，如肉類、蛋類、蔬菜、水果等，飲食以少食多餐為主，避免油膩、辛辣刺激性食物[12]。當(dāng)病人WBC<2.0×109/L時(shí)給予高壓滅菌飲食，指導(dǎo)病人家屬將做好的飯菜用2層布袋包裹后放入高壓鍋內(nèi)，消毒5～8 min后再給病人食用。

2.6 心理護(hù)理 病人是老年男性，病程6個(gè)月余，多次化療后出現(xiàn)骨髓抑制。而微移植是一項(xiàng)新的治療技術(shù)，國內(nèi)報(bào)道較多的為外周血干細(xì)胞MST；而臍帶血MST報(bào)道較少。病人年齡大、文化水平有限，對臍帶血MST治療信心不足，且病人化療后再次出現(xiàn)骨髓抑制、發(fā)熱、耳道感染等不適癥狀，病人情緒不穩(wěn)定。針對上述情況，責(zé)任護(hù)士在臍帶血MST治療前評(píng)估病人心理狀況，有針對性地進(jìn)行治療期間相關(guān)知識(shí)的宣教，提高病人對臍帶血MST的認(rèn)知水平；主動(dòng)安慰、關(guān)心、體貼病人，以疏導(dǎo)的方式讓病人感到溫暖，保持積極、樂觀的心態(tài)，堅(jiān)定治療的信念；鼓勵(lì)病人向家屬分享內(nèi)心情感和想法，營造良好的親密氛圍，共同面對，積極解決問題；鼓勵(lì)病人通過自己感興趣的活動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力以減輕負(fù)性情緒，如刷抖音、看軍事題材電視劇等。經(jīng)過心理調(diào)適，病人情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療。

3 體會(huì)

老年AML病人由于其疾病特點(diǎn)和各臟器功能減退，化療效果較差，而微移植作為一種新的治療技術(shù)，已被證實(shí)能改善老年AML的緩解率、延長其生存期。本例病人通過護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測病情，做好臍帶血干細(xì)胞回輸?shù)挠^察與護(hù)理；應(yīng)用化療藥物期間，注意藥物不良反應(yīng)的觀察及對癥處理；同時(shí)加強(qiáng)移植并發(fā)癥如感染、出血等的觀察與護(hù)理；全程給予病人心理疏導(dǎo)及合理的飲食指導(dǎo)，促進(jìn)病人康復(fù)。