癌癥病人體力活動(dòng)現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展

寇毓佳，彭 媛，譚顏汭，劉 芳，宋 璐，陳玉琴

癌癥一直是困擾全球的重大公共衛(wèi)生難題，其發(fā)病率及死亡率僅次于心血管疾病，是全球第二大死亡原因[1]。隨著癌癥治療手段的不斷提高，癌癥幸存者的數(shù)量逐年增加，我國(guó)癌癥病人年齡標(biāo)準(zhǔn)化5年生存率已從2003年—2005年的30.9%增長(zhǎng)到2012年—2015年的40.5%[2]。但由于癌癥本身以及治療等原因，癌癥病人的生存質(zhì)量并不理想，常并發(fā)睡眠障礙、疲乏、焦慮、抑郁等癥狀[3]。體力活動(dòng)(physical activity,PA)是任何由肌肉活動(dòng)導(dǎo)致能量消耗的身體活動(dòng)[4]，包括職業(yè)性體力活動(dòng)、家務(wù)性體力活動(dòng)、交通行程性體力活動(dòng)以及閑暇時(shí)間體力活動(dòng)四大類(lèi)。目前已有大量研究證實(shí)癌癥病人在治療期間或治療后進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可降低其癌癥死亡率及癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；其中癌癥種類(lèi)主要包括乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、婦科惡性腫瘤以及血液系統(tǒng)惡性腫瘤[5-6]。除此之外，體力活動(dòng)還可有效改善癌癥病人心肺功能，緩解緊張焦慮情緒，提高生存質(zhì)量[7-9]。目前國(guó)外已制定并更新多項(xiàng)針對(duì)癌癥幸存者體力活動(dòng)的指南及證據(jù)，推薦癌癥病人每周至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度或75 min高強(qiáng)度體力活動(dòng)以及每周至少2 d的抗阻訓(xùn)練[10-11]。現(xiàn)綜述癌癥病人體力活動(dòng)現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展。

1 癌癥病人體力活動(dòng)現(xiàn)狀

研究顯示，癌癥病人的體力活動(dòng)水平并不理想，與沒(méi)有患癌的人群相比，確診后的病人體力活動(dòng)水平顯著下降[12]。2008年美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)對(duì)9 015例不同癌癥部位的病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有29.6%～47.3%的病人體力活動(dòng)水平符合指南推薦量，且不同癌癥部位病人的體力活動(dòng)水平有差異，按體力活動(dòng)水平的高低排位依次是黑色素瘤、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌、大腸癌、子宮癌[13]。我國(guó)針對(duì)癌癥病人的體力活動(dòng)調(diào)查主要集中在單一癌種。俞曉梅等[14]對(duì)我國(guó)康復(fù)期乳腺癌病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)體力活動(dòng)水平達(dá)到活躍的人數(shù)占比僅為20.8%?？簴|琴等[15-16]分別對(duì)我國(guó)大腸癌、直腸癌永久性造口病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)體力活動(dòng)能達(dá)到指南推薦量的人數(shù)僅為20%左右。與國(guó)外相比，我國(guó)癌癥病人的體力活動(dòng)水平更低，且研究大多僅局限于單一癌種，無(wú)法反映不同癌癥部位病人的體力活動(dòng)水平差異。

2 癌癥病人鍛煉咨詢(xún)以及項(xiàng)目偏好

由于癌癥病人具有不同的人口社會(huì)學(xué)以及疾病特征，其體力活動(dòng)類(lèi)型和強(qiáng)度受到生理、心理以及社會(huì)環(huán)境等多種因素的影響。因此，根據(jù)癌癥病人的喜好量身定制個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃更有利于提高其體力活動(dòng)水平[17]。目前為止，國(guó)外學(xué)者在癌癥病人鍛煉咨詢(xún)以及項(xiàng)目偏好方面已做了大量調(diào)查，而我國(guó)未見(jiàn)此類(lèi)報(bào)道，文章將相關(guān)內(nèi)容總結(jié)如下。

2.1 鍛煉咨詢(xún)及項(xiàng)目偏好內(nèi)容 最早關(guān)于癌癥病人鍛煉咨詢(xún)以及項(xiàng)目偏好的問(wèn)卷由加拿大學(xué)者Jones等[17]在2002年編制。問(wèn)卷由兩部分組成，第一部分共5個(gè)問(wèn)題，是關(guān)于癌癥病人鍛煉咨詢(xún)的偏好，包括是否愿意接受鍛煉指導(dǎo)、更希望通過(guò)誰(shuí)、在治療的哪個(gè)階段、什么地點(diǎn)以及什么方式獲得鍛煉的具體信息；第二部分共10個(gè)問(wèn)題主要是確定病人的鍛煉項(xiàng)目偏好，包括鍛煉的時(shí)間、地點(diǎn)、具體項(xiàng)目以及強(qiáng)度等問(wèn)題。2012年有學(xué)者第一次將其翻譯成中文，并在肺癌病人中進(jìn)行了調(diào)查[18]。

2.2 鍛煉方式及地點(diǎn)選擇 最新的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示大多數(shù)癌癥病人感到有能力并有興趣參加鍛煉計(jì)劃，希望在癌癥治療完成后開(kāi)始，步行鍛煉是他們的首選[19]。在鍛煉地點(diǎn)的選擇上，癌癥病人更傾向在家或無(wú)人監(jiān)督的情況下進(jìn)行[20]，但有研究發(fā)現(xiàn)相比于僅接受活動(dòng)建議及宣傳手冊(cè)，在家自主鍛煉的對(duì)照組；有專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)督及指導(dǎo)的接受團(tuán)體運(yùn)動(dòng)干預(yù)的對(duì)照組具有更高的鍛煉依從性且生理功能的改善更加明顯[21]。因此，研究者在制定運(yùn)動(dòng)處方或干預(yù)方案時(shí)除考慮病人的個(gè)性需求外，還應(yīng)總結(jié)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，考慮環(huán)境等客觀因素對(duì)病人的影響，以達(dá)到最優(yōu)化的效果。

3 癌癥病人體力活動(dòng)的測(cè)量方法

3.1 主觀測(cè)量 目前使用最廣泛的測(cè)量方法是以病人自我報(bào)告的形式，采用問(wèn)卷或者病人自主填寫(xiě)的活動(dòng)日志，具有成本低、通用性強(qiáng)等特點(diǎn)。其中常用的調(diào)查問(wèn)卷主要有：

3.1.1 國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ) 中文版問(wèn)卷由屈寧寧等[22]漢化翻譯而來(lái)，通過(guò)詢(xún)問(wèn)研究對(duì)象近1周內(nèi)工作、交通、家務(wù)以及閑暇時(shí)間的體力活動(dòng)情況，賦予不同強(qiáng)度體力活動(dòng)不同的代謝當(dāng)量值(metabolic equivalent,MET)來(lái)計(jì)算病人總的活動(dòng)量。該量表在國(guó)內(nèi)已廣泛用于乳腺癌[23]、直腸癌[16,24]、慢性腎病[25]、糖尿病[26]等人群。

3.1.2 癌癥病人體力活動(dòng)測(cè)定量表(EPIC,Physical Activity Questionnaire，EPIC-PAQ) 2017年亢冬琴等[27]對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了漢化翻譯并在大腸癌病人中進(jìn)行了驗(yàn)證。問(wèn)卷需要研究對(duì)象回憶過(guò)去1年典型1周的活動(dòng)概況，由于大部分病人尤其是晚期腫瘤病人體質(zhì)虛弱，記憶力下降，全面回憶較為困難，而且對(duì)生病不到1年的病人進(jìn)行調(diào)查時(shí)容易使結(jié)果出現(xiàn)偏移。

3.1.3 戈丁閑暇時(shí)間體力活動(dòng)問(wèn)卷(Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire,GLTEQ) 是專(zhuān)門(mén)針對(duì)閑暇時(shí)間體力活動(dòng)的調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷可以很好識(shí)別不活動(dòng)者[28]，但問(wèn)卷中的曲棍球、橄欖球等并不屬于我國(guó)常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，因此該問(wèn)卷在國(guó)外應(yīng)用較多。

3.2 客觀測(cè)量

3.2.1 雙標(biāo)水法(DLW，Doubly Labeled Water) 是目前公認(rèn)的測(cè)量體力活動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法對(duì)病人無(wú)傷害且準(zhǔn)確度高，但由于產(chǎn)品原料以及分析儀器價(jià)格昂貴，在測(cè)量同位素濃度變化時(shí)需要專(zhuān)業(yè)的技術(shù)人員，且無(wú)法獲得研究對(duì)象體力活動(dòng)的具體類(lèi)型、強(qiáng)度、頻率等，應(yīng)用具有一定的局限性。

3.2.2 間接熱量測(cè)定法(Indirect calorimetry) 是測(cè)量能量消耗最常用的方法[29]，通過(guò)使病人攜帶氣體代謝分析儀，計(jì)算其氧氣攝入量以及二氧化碳排出量來(lái)推算能量消耗。以上兩種方法雖然在一定程度上可以更準(zhǔn)確地計(jì)算病人的能量消耗，但更適合在實(shí)驗(yàn)室等特殊環(huán)境下進(jìn)行，難以大規(guī)模的推廣使用。

3.2.3 可穿戴設(shè)備 計(jì)步器(pedometer)、加速度計(jì)(accelerometer)、心率監(jiān)測(cè)儀(heart rate monitor)等是目前使用最多的客觀測(cè)量工具。其中計(jì)步器成本較低，可以量化步行、慢跑等行為，但無(wú)法測(cè)量非行走活動(dòng)。在步行速度特別慢以及老年人、步態(tài)障礙等人群中測(cè)量準(zhǔn)確性較低[30]。加速度計(jì)是一種基于微機(jī)電系統(tǒng)(Microelectro Mechanical Systems, MEMS)的小型可穿戴監(jiān)測(cè)器。相比于計(jì)步器，加速度計(jì)的測(cè)量范圍更廣[31]。不僅可測(cè)量研究對(duì)象的活動(dòng)頻率、活動(dòng)強(qiáng)度以及活動(dòng)持續(xù)時(shí)間，還可識(shí)別其久坐時(shí)間以及與睡眠相關(guān)的行為，體積小、重量輕、能耗低。但同樣由于加速度計(jì)測(cè)量準(zhǔn)確性高其價(jià)格也相對(duì)昂貴。

相較于主觀測(cè)量以自我報(bào)告的形式，客觀的測(cè)量方法更能準(zhǔn)確直觀地提供研究對(duì)象的活動(dòng)強(qiáng)度、頻率以及能量消耗等，避免了自我報(bào)告的主觀偏移，使得研究結(jié)果更具說(shuō)服力。但無(wú)論是哪種測(cè)量方法，均有一定的局限性，選擇哪種測(cè)量工具取決于研究的目的，測(cè)量的時(shí)間或周期以及測(cè)量工具對(duì)研究對(duì)象的適用性。

4 影響癌癥病人體力活動(dòng)的因素

4.1 并發(fā)癥 由于癌癥本身以及與癌癥治療相關(guān)的副作用是癌癥病人參加體力活動(dòng)的最大障礙；其次是缺乏時(shí)間和疲勞[20]。癌癥病人除會(huì)出現(xiàn)放化療導(dǎo)致的常見(jiàn)不良反應(yīng)外，不同癌癥部位的病人還伴隨著與疾病相關(guān)的特異性表現(xiàn)，如大腸癌病人常出現(xiàn)慢性腹瀉、腹痛；前列腺癌病人常出現(xiàn)尿失禁等，這些并發(fā)癥均嚴(yán)重影響了病人與健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQoL)，導(dǎo)致體力活動(dòng)低下。

4.2 癌因性疲乏 癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是與腫瘤或腫瘤治療相關(guān)一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的身體感覺(jué)，與其他類(lèi)型的疲勞不同，CRF不能通過(guò)休息緩解且與活動(dòng)量大小無(wú)關(guān)[32]。病人疲乏感越重體力活動(dòng)水平越低[33]，而運(yùn)動(dòng)是目前緩解CRF最有效的方法[34]。因此，在臨床中醫(yī)護(hù)工作者要注意識(shí)別CRF的病人并做好健康宣教，指導(dǎo)病人在疲乏時(shí)適當(dāng)活動(dòng)，可以從最輕松的步行運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，避免完全的不活動(dòng)[35]。

4.3 焦慮、抑郁 焦慮、抑郁是影響癌癥病人參加體力活動(dòng)的重要心理因素。調(diào)查研究顯示，癌癥病人重度抑郁、輕度抑郁的發(fā)生率分別是15%和20%，焦慮的發(fā)生率為10%[36]?？憾賉15]對(duì)我國(guó)大腸癌病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在168例病人中有23例病人存在抑郁，13例病人存在焦慮，且統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示兩者的得分均與體力活動(dòng)狀況呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明癌癥病人的焦慮與抑郁得分越高，體力活動(dòng)水平越低。

4.4 自我效能(self-efficacy) 自我效能是個(gè)體執(zhí)行特定行為的感知能力，一個(gè)人的自我效能感越強(qiáng)，他們就越可能投入到一項(xiàng)活動(dòng)中[37]。自我效能是癌癥病人體力活動(dòng)水平的重要預(yù)測(cè)因子[38]。有研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)自我效能與癌癥病人短期(<12個(gè)月)體力活動(dòng)水平有相關(guān)性[39]。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)自我效能無(wú)法預(yù)測(cè)癌癥病人長(zhǎng)期(>12個(gè)月)的體力活動(dòng)情況，但HRQoL以及鍛煉積極性越高的病人越有可能保持長(zhǎng)期規(guī)律的鍛煉[40]。癌癥病人常出于對(duì)疾病本身以及個(gè)人外在形象等的擔(dān)憂，出現(xiàn)較低的自我效能感和鍛煉動(dòng)力，影響其參加體力活動(dòng)的積極性[41]。

4.5 鍛煉感知益處/障礙 癌癥病人感知到的運(yùn)動(dòng)益處包括：運(yùn)動(dòng)有助于睡眠、緩解緊張焦慮情緒、增進(jìn)健康感等是最常見(jiàn)的促進(jìn)參加體力活動(dòng)的因素[42-43]。通過(guò)提高病人對(duì)鍛煉益處的感知可增強(qiáng)其克服鍛煉障礙的自我效能感[44]，促進(jìn)病人的體力活動(dòng)水平達(dá)到指南推薦量。

4.6 社會(huì)支持 研究發(fā)現(xiàn)有配偶的癌癥病人體力活動(dòng)水平常高于沒(méi)有配偶的病人，家庭成員的支持與鼓勵(lì)是病人參加體力活動(dòng)的重要影響因素[45]。與關(guān)系親密或同樣面臨癌癥挑戰(zhàn)的人一起鍛煉可以促進(jìn)病人參加體力活動(dòng)[46]。然而，部分癌癥病人的家人常出于對(duì)病人身體的擔(dān)憂，認(rèn)為患病后應(yīng)多臥床休息、不鼓勵(lì)外出鍛煉，這種對(duì)病人過(guò)度保護(hù)的行為常常會(huì)阻礙其參加體力活動(dòng)[47]。

4.7 經(jīng)濟(jì)與環(huán)境 惡劣的天氣、難以接近的健身設(shè)施是癌癥病人參加體力活動(dòng)的常見(jiàn)障礙[48]。在天氣寒冷的季節(jié)或下雨時(shí)，病人外出鍛煉的概率明顯下降[49]。而在以往的研究中也發(fā)現(xiàn)，由于我國(guó)農(nóng)村地區(qū)村莊環(huán)境、道路整潔性欠佳以及缺乏公共健身設(shè)施等原因，村民的體力活動(dòng)水平也明顯偏低[50]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)50%的農(nóng)村地區(qū)人口沒(méi)有閑暇時(shí)間體力活動(dòng)，總的體力活動(dòng)水平低于城市地區(qū)[51]。

4.8 醫(yī)護(hù)人員因素 醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥病人的活動(dòng)指導(dǎo)會(huì)直接影響其體力活動(dòng)水平[52]。Jones等[53]在一項(xiàng)關(guān)于腫瘤科醫(yī)生提出的運(yùn)動(dòng)建議對(duì)新診斷乳腺癌病人自我報(bào)告運(yùn)動(dòng)行為影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中表示，接受腫瘤科醫(yī)生指導(dǎo)的乳腺癌病人中體力活動(dòng)水平達(dá)到指南推薦量的人數(shù)是對(duì)照組的一倍。盡管臨床醫(yī)生十分清楚適當(dāng)體力活動(dòng)對(duì)癌癥病人康復(fù)的重要性，卻很少有人積極主動(dòng)地向病人提供建議。Hardcastle等[54]對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家的腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行關(guān)于癌癥病人體力活動(dòng)的知信行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不到一半的腫瘤科醫(yī)生定期向病人推廣體力活動(dòng)，其中20%的腫瘤科醫(yī)生向病人提供了關(guān)于體力活動(dòng)的書(shū)面材料，并且在為病人開(kāi)具的運(yùn)動(dòng)處方中有超過(guò)60%都不符合現(xiàn)行指南規(guī)范[55]。

5 改善癌癥病人體力活動(dòng)的策略

5.1 實(shí)施基于理論的干預(yù)措施 Taylor等[56]在一項(xiàng)關(guān)于改善體力活動(dòng)措施的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)對(duì)病人實(shí)施基于理論的干預(yù)效果更好。目前常用的行為改變理論或模型主要包括：社會(huì)認(rèn)知理論(SCT)[57]、自我決定理論(SDT)[58]、計(jì)劃行為理論(TPB)[59]以及跨理論模型(TTM)[60]?；谶@些理論模型的干預(yù)策略主要是通過(guò)加強(qiáng)同伴或社會(huì)支持、鼓勵(lì)病人共同參與鍛煉目標(biāo)設(shè)定、提高自我效能等方式來(lái)提高病人參加體力活動(dòng)的依從性[61]。

5.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的指導(dǎo) 調(diào)查顯示，癌癥病人普遍認(rèn)可體力活動(dòng)給身體帶來(lái)的益處也愿意接受活動(dòng)鍛煉指導(dǎo)[62]，但由于缺乏專(zhuān)業(yè)支持大部分病人均未能在癌癥治療期間獲得相應(yīng)的指導(dǎo)[54]。腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士對(duì)體力活動(dòng)的態(tài)度、感知行為控制以及其自身的體力活動(dòng)水平是影響其是否向病人提供體力活動(dòng)建議的重要預(yù)測(cè)因素[63]。醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育及引導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥病人體力活動(dòng)的重視程度，在病人住院治療期間為其提供有關(guān)體力活動(dòng)的具體建議。

5.3 制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方 有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練是癌癥病人常見(jiàn)的體力活動(dòng)干預(yù)方法[64]，但不同的干預(yù)研究關(guān)于運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度等要求并不一致且很難統(tǒng)一。運(yùn)動(dòng)是良醫(yī)這一觀念被國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍接受[65]。有學(xué)者指出，既然運(yùn)動(dòng)是防治疾病的一味“藥”就不該是“多多益善”,而應(yīng)該是“量體裁衣”[66]。根據(jù)病人的個(gè)體情況以及鍛煉偏好等制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方更有利于提高其體力活動(dòng)水平[17]。

6 展望

由于受癌癥本身以及治療相關(guān)副作用的影響，癌癥病人的體力活動(dòng)水平普遍低下。目前我國(guó)針對(duì)癌癥病人體力活動(dòng)的干預(yù)研究較少，調(diào)查研究大多僅局限于某一單一癌種，將來(lái)可開(kāi)展針對(duì)不同癌癥部位病人的體力活動(dòng)調(diào)查，了解我國(guó)癌癥病人的體力活動(dòng)現(xiàn)狀以及不同癌癥部位病人的體力活動(dòng)水平是否存在差異?？赏ㄟ^(guò)制定基于行為改變理論的干預(yù)措施、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的指導(dǎo)、制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方等來(lái)提高病人的體力活動(dòng)水平。