徐銘霞 吳遠(yuǎn)華 梁艷妮 龐楠楓

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 55002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 55001

緊張型頭痛以往稱緊張性頭痛或肌收縮性頭痛，是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛，約占頭痛患者的40%，是原發(fā)性頭痛中最常見的類型[1]。屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”范疇。近年來(lái)，頭痛的發(fā)病率在逐年升高，嚴(yán)重影響人們的生活，降低生活質(zhì)量[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，緊張型頭痛典型患者多在20歲左右，發(fā)病高峰40～49歲，終身患病率約為46%，兩性均可患病，女性稍多見，病人中男女比例為1∶1.76[3]。緊張型頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等，通常呈持續(xù)性輕中度鈍痛，呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感，許多患者可伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀，也可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀[1]。目前緊張型頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，對(duì)于緊張型頭痛尚缺乏針對(duì)性的特效治療[4]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥發(fā)展，中醫(yī)治療該病取得良好療效。朱廣旗教授系貴州省第一批名中醫(yī)，耕耘杏林30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)于治療頭痛、眩暈、面痛、不寐、顫證、郁證、痿證、虛勞等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其認(rèn)為內(nèi)傷頭痛多責(zé)之于肝、脾、腎三臟，多與風(fēng)、火、痰、瘀等致病因素相關(guān)，病機(jī)雖復(fù)雜，卻以“痰、瘀”二者為主要，故論治以“健脾化痰，祛瘀止痛”為總則，其遣方用藥獨(dú)特，臨床治療緊張型頭痛取得較為顯著的療效?，F(xiàn)將朱廣旗教授在臨床中治療緊張型頭痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)對(duì)緊張型頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與心理因素、中樞痛覺超敏、顱周肌肉收縮和肌筋膜炎、神經(jīng)遞質(zhì)等多種因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭痛是由外感或內(nèi)傷所致脈絡(luò)絀急或失養(yǎng)，清竅不利而引起的，以患者自覺頭部疼痛為主要表現(xiàn)的臨床常見病癥；根據(jù)發(fā)作誘因，分為外感頭痛、內(nèi)傷頭痛和真頭痛；其發(fā)病多于外感六淫、情志失調(diào)、飲食勞倦、久病體虛、肝陽(yáng)、痰濁、血瘀等因素密切相關(guān)[5]。頭痛病位在頭，頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之府”，又為髓海之所在，居于人體之最高位，五臟六腑之精氣皆上注于頭，手足三陽(yáng)經(jīng)亦上循頭面[6]。頭痛首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為 “首風(fēng)”“腦風(fēng)”，并指出其主要病因是外感與內(nèi)傷；外感頭痛多因感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，“傷于風(fēng)者，上先受之”，故外感頭痛以風(fēng)邪為主，且多兼夾寒、濕、熱等邪，上擾清空，阻遏清陽(yáng)，壅滯經(jīng)絡(luò)[6]；內(nèi)傷頭痛多因情志失調(diào)、勞倦體虛、飲食不節(jié)等導(dǎo)致肝陽(yáng)上擾，痰瘀痹阻腦絡(luò)，或精氣虧虛，筋脈失養(yǎng)[7]。內(nèi)傷頭痛多責(zé)之于肝、脾、腎三臟，多與風(fēng)、火、痰、瘀等致病因素相關(guān)。肝郁化火，陽(yáng)亢火炎，上擾頭竅，氣機(jī)疏泄失常，血液運(yùn)行不暢，瘀血阻滯腦部，絡(luò)道不通[8]；脾虛化源不足，氣血虧虛，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)；或脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，清竅蒙蔽，或腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)均可導(dǎo)致頭痛[9]。

朱廣旗教授結(jié)合自身多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為引起內(nèi)傷頭痛的重要致病因素在于“痰、瘀”二者。一則《素問(wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“脾為生痰之源”，脾氣虛，運(yùn)化水液功能減退，水液代謝障礙，水濕不化而凝聚，則生痰濕，痰濕阻滯中焦，清陽(yáng)不能升散致清竅不榮則痛。二則《張氏醫(yī)通·諸血門》：“蓋氣與血，兩相維附。氣不得血，則散而無(wú)統(tǒng)；血不得氣，則凝而不留”[10]?！皻鉃檠畮洝?，氣虛推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致血瘀，或氣滯而血瘀，瘀血內(nèi)生，瘀血阻于腦，致腦絡(luò)不通則痛[11]；痰濁瘀血又可夾雜為病，痰濁上蒙清竅，清竅不利而發(fā)頭痛，久病不祛，瘀血內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)不通，不榮則痛，不通則痛是頭痛的主要病機(jī)[12]。其病位在頭，然其發(fā)病之根本在于脾，痰瘀阻絡(luò)，清空不利是其發(fā)病關(guān)鍵。故治療當(dāng)以“補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧”為治則，以“健脾化痰，祛瘀止痛”為治法。

2 醫(yī)案舉隅

患者馬某，女，49歲，因反復(fù)發(fā)作性頭痛4年余，加重伴頭暈6天于2020年6月13日初診，4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈全頭部疼痛，伴昏蒙感、胸脘滿悶、納呆，無(wú)惡心欲吐、畏光畏聲等癥，每次發(fā)作持續(xù)3～4天可緩解。患者體型偏胖，平素喜食肥甘厚膩之品。2020年3月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查未見明顯異常。6天前患者無(wú)明顯誘因頭痛加重，今就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，癥見：頭痛，呈發(fā)作性，全頭部疼痛，呈昏沉感，伴頭暈、胸脘滿悶、嘔惡痰涎、倦怠乏力，無(wú)惡心欲吐、畏光畏聲等癥，納眠差，二便尚可，舌淡紫有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：頭痛；證屬痰瘀阻絡(luò)證。痰濁上蒙清竅，清竅不利而發(fā)頭痛，久病不祛，瘀血內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)不通，不榮則痛，不通則痛。治法：健脾化痰，祛瘀止痛。藥用：川芎10 g，白芷10 g，細(xì)辛3 g，醋延胡索10 g，全蝎6 g，蜈蚣3 g，天麻10 g，制白附子6 g，陳皮10 g，茯苓12 g，白術(shù)10 g，法半夏9 g，防風(fēng)10 g，防己10 g，地黃15 g，干姜3 g，酸棗仁10 g，炒建曲10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水溶解至100～300 mL，早晚分服。

二診：2020年6月20日，患者訴頭痛程度較前減輕，昏沉感明顯減輕，感頭腦較前清爽，痰涎較前減少，胸脘滿悶、頭暈及乏力均減輕，飲食睡眠較前改善，二便調(diào)，舌淡紫，苔白膩，脈弦滑，于上方基礎(chǔ)上加桃仁10 g、紅花10 g、遠(yuǎn)志6 g，繼服14劑。

三診：2020年7月4日，患者訴頭痛明顯好轉(zhuǎn)，偶有痰涎，無(wú)昏沉感、頭暈、乏力等癥，納眠尚可，二便調(diào)，舌淡，苔微膩，脈滑，囑其繼服上方14劑。囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，清淡飲食，少食肥甘厚膩之品，以免助濕生痰，加強(qiáng)鍛煉，以防病情復(fù)發(fā)。半年后電話隨訪患者，訴頭痛未再發(fā)作。

按語(yǔ)：本例患者為中年女性，體型偏胖，加之平素喜食肥甘厚膩之品，飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻塞氣機(jī)，清陽(yáng)不升，痰濁上蒙清竅，清竅不利而發(fā)頭痛，頭痛反復(fù)發(fā)作達(dá)4年余，久病不祛，瘀血內(nèi)停，終致痰瘀互結(jié)之緊張型頭痛。此類患者患病時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)從“痰、瘀”論治，選用朱廣旗教授自擬方進(jìn)行加減，方以川芎，白芷，細(xì)辛，醋延胡索，全蝎，蜈蚣，茯苓，白術(shù)，陳皮，法半夏為基礎(chǔ)方，隨證加減。《本草綱目·卷十四·川芎》稱川芎為“血中氣藥”，辛香升散，能上行頭目，功能祛風(fēng)止痛，為治頭痛之要藥?！兜は姆āゎ^痛》言：“頭痛須用川芎。”延胡索辛香苦瀉溫通，“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，能行氣活血，醋炙可增強(qiáng)止痛作用；頭痛日久，病程較長(zhǎng)，選用蟲類藥物蜈蚣、全蝎，熄風(fēng)止痙，祛瘀通絡(luò)止痛；茯苓甘淡，健脾滲濕，《景岳全書》：“去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃”；白術(shù)苦溫，健脾益氣，燥濕利水，常與茯苓配伍使用，白術(shù)滲濕助運(yùn)，走而不守，茯苓補(bǔ)中健脾，守而不走，二者相輔相成，健脾助運(yùn)之功益彰；陳皮、法半夏均性辛溫，主歸脾、肺經(jīng)，兩者配伍理氣健脾，燥濕化痰，治胸脘滿悶、嘔惡痰涎；桃仁、紅花均為活血化瘀藥，常相須為用，增強(qiáng)行氣活血，祛瘀止痛之效；加炒建曲配伍茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，消食和胃；加酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。諸藥合用，共奏健脾燥濕化痰，祛瘀通絡(luò)止痛之功。

3 總結(jié)

緊張型頭痛是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，長(zhǎng)期頭痛會(huì)對(duì)患者的身體和心理健康造成嚴(yán)重危害，影響患者的工作和日常生活，朱廣旗教授結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從“痰、瘀”致病因素入手，以“補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧”為治則，以“健脾化痰，祛瘀止痛”為治法，在臨床上常獲良效， 值得借鑒。