積極心理學(xué)視角下老年慢性病患者生活質(zhì)量的研究現(xiàn)狀

孫滕滕 劉紅英 王娜娜 許 騰 吳善玉

隨著生活水平和醫(yī)療技術(shù)的提高，老年人口比例也在快速增長(zhǎng)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2020年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上人口已達(dá)2.6億人，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%，與2010年相比增加了5.44%，其中65歲及以上人口比重達(dá)13.50%[1]。我國(guó)已明確診斷的慢性病患者超過2.6億，因慢性病造成死亡的人數(shù)占全國(guó)總死亡人數(shù)的87.8%，預(yù)計(jì)2030年中國(guó)40歲以上患慢性病人群的數(shù)量將是2011年的3～4倍[2]。我國(guó)將近1.8億老年人患有慢性病[3]，慢性病已成為影響老年群體健康的重大公共衛(wèi)生問題。多項(xiàng)研究顯示，我國(guó)老年慢性病患者的生活質(zhì)量呈明顯下降的趨勢(shì)[4～6]。患慢性病的老年人由于長(zhǎng)期身體功能缺失及日?；顒?dòng)能力下降會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、孤獨(dú)、抑郁等嚴(yán)重不良負(fù)性情緒，影響患者的心理健康，進(jìn)一步降低生活質(zhì)量[7]。因此，在健康中國(guó)行背景下促進(jìn)老年慢性病患者的生活質(zhì)量已成為新時(shí)代亟須解決的重要課題。

積極心理學(xué)是20世紀(jì)末起源于歐美國(guó)家的心理學(xué)觀念，它關(guān)注重點(diǎn)在于改善人對(duì)待過去、現(xiàn)在和未來的態(tài)度，使人在各時(shí)期的態(tài)度趨向積極的發(fā)展方向，在國(guó)內(nèi)也得到了較好發(fā)展[8]。隨著積極心理學(xué)的興起，研究者們對(duì)于各類疾病應(yīng)激事件的看法也發(fā)生了改變，認(rèn)為慢性病除了給個(gè)人及家庭帶來負(fù)面影響外，也會(huì)帶來積極影響[9]，積極的心理應(yīng)對(duì)資源激發(fā)老年慢性病患者自身內(nèi)在的強(qiáng)大力量，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高生活質(zhì)量[10]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于生活質(zhì)量影響因素的研究頗多，但是基于理論模型分析影響機(jī)制的研究目前還比較匱乏。因此本研究以認(rèn)知適應(yīng)理論為基礎(chǔ)，對(duì)老年慢性病患者的生活質(zhì)量進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，以期為后續(xù)的相關(guān)研究提供借鑒。

1.理論概述

隨著積極心理學(xué)的興起，研究者認(rèn)為對(duì)慢性病的研究不應(yīng)只局限于身體機(jī)能，更應(yīng)該關(guān)注老年慢性病患者的心理健康，慢性病在給患者帶來消極影響的同時(shí)，也隨之帶來正向的改變。認(rèn)知適應(yīng)理論為解釋人們?cè)跇O端的應(yīng)激事件或情境中如何推進(jìn)適應(yīng)努力，恢復(fù)和發(fā)展心理功能提供了一個(gè)新的理論視角[11]。已有研究顯示[12]在積極心理學(xué)視域下，正向的積極心理應(yīng)對(duì)資源對(duì)改善疾病預(yù)后、促進(jìn)心理健康、激發(fā)內(nèi)在潛能、提升幸福感、改善生活質(zhì)量具有重大意義。

認(rèn)知適應(yīng)理論(Cognitive Adaptation Theory，CAT)是Taylor[13]基于積極錯(cuò)覺的前提假設(shè)所提出的，主要包括研究事件的意義、個(gè)體控制感及自我增強(qiáng)三個(gè)過程。認(rèn)知適應(yīng)理論指出個(gè)體對(duì)所處的情境和未來均有一種不確定的積極傾向，是個(gè)體應(yīng)對(duì)慢性病、癌癥等威脅性事件的重要心理應(yīng)對(duì)資源，也是個(gè)體在困境中保持良好心理狀態(tài)的關(guān)鍵[14]。認(rèn)知適應(yīng)理論重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了個(gè)體在極端的應(yīng)激事件或情境中認(rèn)知適應(yīng)努力的一種心理過程，通過這個(gè)過程可能達(dá)成的心理結(jié)構(gòu)(樂觀、控制感、自尊)。認(rèn)識(shí)適應(yīng)理論更加關(guān)注個(gè)體積極而非消極的影響，強(qiáng)調(diào)威脅性事件帶給患者的積極改變[15]。通過文獻(xiàn)回顧，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[16，17]已將該理論應(yīng)用在癌癥患者方面，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

2.生活質(zhì)量的概念與內(nèi)涵

生活質(zhì)量(quality of life，QOL)又稱生存質(zhì)量，1949年Karnofsky首次將其引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)它的研究也逐漸從社會(huì)科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展到了護(hù)理學(xué)領(lǐng)域[18]。因此針對(duì)不同的研究領(lǐng)域，生活質(zhì)量都被學(xué)者賦予了豐富的內(nèi)涵意義。其概念在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中首先被提出，被定義為是個(gè)人對(duì)生活條件滿足的程度及主觀體會(huì)到的愉悅情緒的綜合評(píng)價(jià)[19]。在心理學(xué)領(lǐng)域，生活質(zhì)量定義為個(gè)體的主觀幸福感及對(duì)生活的滿意程度[20]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域生活質(zhì)量的感念較為豐富，美國(guó)醫(yī)學(xué)博士Wenger[21]認(rèn)為生活質(zhì)量由3個(gè)部分組成，即感受狀態(tài)、功能狀態(tài)和癥狀；Bowling[22]卻認(rèn)為將個(gè)體在一般生活中所有的體驗(yàn)都進(jìn)行測(cè)量是無(wú)法達(dá)到的，生活質(zhì)量?jī)H可用于在某個(gè)特定生活狀態(tài)下的評(píng)估；Levil[23]把生活質(zhì)量定義為是對(duì)個(gè)人及群體所感受到的身心健康、社會(huì)功能等各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的一種綜合評(píng)價(jià)；Walker[24]認(rèn)為生活質(zhì)量是一個(gè)非常廣泛的概念，它包括生理、心理特征及其受限程度，具有描述個(gè)人執(zhí)行功能并從中獲得滿足能力的作用。我國(guó)開始關(guān)注活質(zhì)量的時(shí)間雖晚于其他國(guó)家，但也日趨完善，目前比較公認(rèn)的是1993年世界衛(wèi)生組織[25]對(duì)其的定義，即不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)自身價(jià)值和自我實(shí)現(xiàn)的認(rèn)知以及對(duì)社會(huì)的責(zé)任和義務(wù)。健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health-related quality life，HRQOL)被看作是生命質(zhì)量的子集概念，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為HRQOL是除經(jīng)濟(jì)、環(huán)境條件以外與醫(yī)學(xué)有關(guān)的，包括患者生理、心理、精神、社會(huì)多方面功能的綜合反映，其含義是多維的、主觀的，對(duì)臨床、倫理和衛(wèi)生決策都有重要意義[26]。盡管各國(guó)學(xué)者對(duì)生活質(zhì)量的認(rèn)識(shí)存在一定分歧，但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為其包含生理健康、心理健康、社會(huì)健康和精神健康四個(gè)方面的內(nèi)容[27]。近年來，在護(hù)理領(lǐng)域生活質(zhì)量作為衡量個(gè)體健康狀態(tài)的一個(gè)新指標(biāo)，受到廣泛關(guān)注。

3.老年慢性病患者生活質(zhì)量的研究現(xiàn)狀

老年慢性病患者生活質(zhì)量的影響因素主要有一般人口學(xué)資料、疾病因素、行為與生活方式、積極心理因素等其他方面。3.1 一般人口學(xué)資料 慢性病患者的生活質(zhì)量受年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、居住情況等一般人口學(xué)資料的影響。林瑞眉等[28]研究表明學(xué)歷較低和經(jīng)濟(jì)能力較差的患者生活質(zhì)量偏低，主要是因?yàn)榇祟惢颊呒膊≌J(rèn)知度較差，影響日常生活中用藥管理、自我管理和護(hù)理行為，導(dǎo)致生活質(zhì)量較低。獨(dú)居患者的生活質(zhì)量偏低，主要因?yàn)槔夏耆说淖岳砟芰^差，獨(dú)居容易使人產(chǎn)生孤獨(dú)感，誘發(fā)抑郁等不良情緒，從而使身心健康水平降低，生活質(zhì)量也隨之降低[28]。年齡與生活質(zhì)量有著密切聯(lián)系，賈麗娜等[29]研究表明年齡與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，可能與老年人生理、心理機(jī)能退化有關(guān)。

3.2 疾病因素 隨著老年慢性病患者數(shù)病并存以及并發(fā)癥的增多，多種慢性病對(duì)機(jī)體有相加或協(xié)同的損害作用，它們之間互相影響，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量[29]。朱銀潮等[30]研究結(jié)果顯示多種慢性病均對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了消極效應(yīng)。Hunger等[31]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病分別與糖尿病和腦卒中對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了協(xié)同效應(yīng)。研究[18]表明慢性病病程越長(zhǎng)，患者生存質(zhì)量越差，這與以往研究結(jié)果一致[32]，并且認(rèn)為病程是影響生存質(zhì)量的獨(dú)立因素，病程短的患者并發(fā)癥也相對(duì)較少，因此生活質(zhì)量相對(duì)較好。

3.3 行為與生活方式 慢性病患者的BMI、吸煙、喝酒、運(yùn)動(dòng)情況對(duì)生活質(zhì)量有著顯著影響。研究[29]發(fā)現(xiàn)BMI與生活質(zhì)量存在倒“U”字形關(guān)系，肥胖不僅會(huì)引起多種慢性病，而且直接影響患者的生活質(zhì)量，這已經(jīng)被眾多研究結(jié)果證實(shí)[33]。Paukert[34]等研究表明，老年人的社會(huì)活動(dòng)、體育鍛煉頻率和慢性病患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。飲酒患者的生活質(zhì)量較無(wú)飲酒患者低，這可能與飲酒對(duì)患者健康損害有關(guān)[29]。綜上，目前老年慢性病患者存在著不良的生活習(xí)慣，嚴(yán)重影響了自身軀體健康和心理健康，因此應(yīng)重視老年患者的飲食生活習(xí)慣，鼓勵(lì)老年患者多參加社會(huì)活動(dòng)，增加身體機(jī)能，通過廣交朋友，培養(yǎng)樂觀的態(tài)度。

3.4 社會(huì)環(huán)境因素 良好的社會(huì)支持可以增強(qiáng)老年慢性病患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者在一定程度上表現(xiàn)出自信和樂觀，積極配合治療，依從性增加，患者生活滿意度得到提高[35]。興趣愛好較多的患者生活質(zhì)量水平高于興趣愛好較少的患者，這可能與興趣愛好有益于心理健康并與性格產(chǎn)生積極的影響有關(guān)[29]。

3.5 積極心理因素 隨著積極心理學(xué)的興起，積極心理資源對(duì)老年人的生活質(zhì)量發(fā)揮著潛移默化的作用。經(jīng)綜合整理，以認(rèn)知適應(yīng)理論為基礎(chǔ)對(duì)慢性病患者生活質(zhì)量的積極心理因素進(jìn)行闡述。

3.5.1 疾病獲益感：疾病獲益感又稱益處發(fā)現(xiàn)，是積極心理學(xué)的一個(gè)重要概念，是個(gè)體從疾病或創(chuàng)傷等負(fù)面生活事件經(jīng)歷中感知個(gè)人的、社會(huì)的、心理的以及精神上的益處，是一種認(rèn)知和行為適應(yīng)過程[18]。患者在患病階段隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，看待疾病的角度隨之發(fā)生改變，這種改變包含著積極的因素，能夠促使患者正確看待疾病，進(jìn)而發(fā)掘自身抵御疾病的正向力量，這種積極作用的發(fā)生就是患者的疾病獲益感，它不僅會(huì)提高患者在疾病期的幸福感，也會(huì)增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[36]。有研究表明疾病獲益感對(duì)于生命質(zhì)量具有顯著正向影響，即疾病獲益感越高的患者生命質(zhì)量水平越高[37]。這就提示醫(yī)護(hù)人員在今后的工作中要幫助患者利用自身的心理資源來對(duì)抗疾病，改變其現(xiàn)有的消極狀態(tài)，共同努力幫助患者提升疾病獲益感水平，從而提高自身總體生活質(zhì)量。

3.5.2 健康相關(guān)控制感：健康相關(guān)控制感是個(gè)體在有或沒有獲得外部資源的支持下，認(rèn)為自己的健康處于自己控制中的感覺或信念[24]。健康相關(guān)控制感對(duì)老年人的心理健康起到促進(jìn)作用，一項(xiàng)關(guān)于中風(fēng)后老年人的質(zhì)性訪談表明，擁有較高控制感的老人更不容易出現(xiàn)抑郁[38]。吳彤[39]等研究表明擁有較高內(nèi)控水平的老年人生活質(zhì)量更高。此外國(guó)外學(xué)者[40]認(rèn)為，慢性病患者的感知控制力水平與情緒體驗(yàn)、行為方式和生活質(zhì)量等有密切關(guān)系。因此在今后的研究中要更加關(guān)注健康相關(guān)控制感在慢性病患者中發(fā)揮的作用，為其提供個(gè)性化的干預(yù)措施，加強(qiáng)自我護(hù)理的能力與信心，指導(dǎo)慢性病患者用正確的方式控制自己的健康，提高健康相關(guān)控制感總體水平，從而提高生活質(zhì)量。

3.5.3 希望水平：希望是人對(duì)現(xiàn)實(shí)目標(biāo)的一種自信心，是人與人在精神上彼此依賴、兩者之間形成聯(lián)系的一種認(rèn)知[41]。希望作為一種積極正向情緒，可促進(jìn)人們以積極態(tài)度面對(duì)并解決困難，緩解應(yīng)激狀況[42]，不僅對(duì)個(gè)體調(diào)適負(fù)性情緒意義重大，對(duì)患者重返家庭和社會(huì)功能的恢復(fù)也具有重要調(diào)節(jié)作用[43]。希望與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)，研究[44]表明癌癥患者希望水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，當(dāng)患者希望水平較高時(shí)會(huì)自覺端正態(tài)度、調(diào)整負(fù)性情緒，進(jìn)而采取積極行為，改善生活質(zhì)量。腦卒中患者生命質(zhì)量與希望水平呈正相關(guān)，其他學(xué)者如李錚等[45]的研究也認(rèn)為，希望是影響社區(qū)腦卒中患者生活質(zhì)量的重要因素。希望水平的高低影響著患者的心理健康狀況，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取措施不斷提高慢性病患者的希望水平，激發(fā)患者對(duì)生命的渴望與追求，增強(qiáng)其對(duì)待疾病積極的態(tài)度，從而促進(jìn)生活質(zhì)量的提高。

3.5.4 其他積極心理因素：樂觀是積極心理學(xué)研究中的核心概念之一，是個(gè)體對(duì)未來事件結(jié)果的一種積極期望[46]。國(guó)外學(xué)者[47，48]認(rèn)為癌癥患者的樂觀程度與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)，即樂觀水平越高生活質(zhì)量水平越高。王晗等[49]的研究表明提高患者的樂觀水平可增強(qiáng)其對(duì)認(rèn)識(shí)疾病、資源利用和應(yīng)對(duì)壓力的能力，促進(jìn)積極正向的心理建設(shè)，對(duì)生活質(zhì)量起到促進(jìn)作用。同時(shí)，有研究首次證實(shí)樂觀與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低明顯相關(guān)[50]。自尊是個(gè)體對(duì)自我所處的社會(huì)角色進(jìn)行自我評(píng)價(jià)的一種結(jié)果[51]。學(xué)者認(rèn)為自尊水平能顯著提高個(gè)體的生活滿意度和心理安全感[52]。同時(shí)高自尊狀態(tài)下患者更加獨(dú)立、快樂和自信,可以更好地適應(yīng)環(huán)境的需求，改善生活的狀態(tài)，最終提高生活質(zhì)量[53]。

4.小結(jié)與展望

隨著老年慢性病患者各項(xiàng)生理機(jī)能的退化，及慢性病存在周期長(zhǎng)、難治愈、復(fù)雜性的特點(diǎn)，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，患者往往傾向于采取消極態(tài)度來對(duì)待自身健康問題，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。因此本研究在積極心理學(xué)視域下，以認(rèn)知適應(yīng)理論基礎(chǔ)分析探討了積極心理因素對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生的正向影響，證明了心理健康因素對(duì)生活質(zhì)量有著不容忽視的作用。因此未來社區(qū)衛(wèi)生工作者和醫(yī)療衛(wèi)生保健人員對(duì)慢性病患者治療和管理時(shí)，不僅要關(guān)注他們的軀體功能健康，更要密切關(guān)注他們的心理健康。給予年長(zhǎng)者、低收入、低文化水平、獨(dú)居、長(zhǎng)期患慢性病患者關(guān)懷與幫助，采取措施努力激發(fā)患者的內(nèi)在心理潛能，淡化患者的消極情緒，鼓勵(lì)患者以樂觀的態(tài)度對(duì)待治療，重新樹立對(duì)美好生活的憧憬。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)文化的差異進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)其對(duì)慢性病及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)健康的生活方式，全方位提高患者的生命質(zhì)量。未來學(xué)者應(yīng)更加關(guān)注理論下積極心理因素帶來的益處，更好地改善慢性病患者的生活質(zhì)量。