試論《傷寒論》中桂枝劑的腹診依據(jù)及其臨床應(yīng)用?

李盼飛， 高星晨， 譚天陽(yáng)， 王 艷， 蘇慶民

(1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)， 北京 100049；2.中國(guó)科學(xué)院自然科學(xué)史研究所， 北京 100090；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院， 北京 101149；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)， 北京 100029；5.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥發(fā)展研究中心， 北京 100700)

桂枝劑，顧名思義是以桂枝為主藥的方劑群。在《傷寒論》的經(jīng)典方劑中，桂枝劑所占比例最大。經(jīng)筆者統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》中凡涉及桂枝的條文共有78條，約占全文398條的19.6%?！秱摗分泻鹬Φ姆絼┕?1首，約占《傷寒論》總方115首[1]的35.7%，其中以桂枝直接命名的方劑24首，約占《傷寒論》總方的20.9%，由此可見(jiàn)桂枝劑在《傷寒論》中的重要地位。

筆者“從三部六病理論試析〈傷寒論〉中的腹診”一文中已經(jīng)闡明，《傷寒論》中存在大量腹診內(nèi)容，這對(duì)于現(xiàn)今臨床的診斷與治療具有重要的指導(dǎo)意義[2]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》中桂枝劑所涉及的腹診方法比較相似且具有一定規(guī)律性。目前來(lái)看，已有學(xué)者或醫(yī)家注意到并探討了腹診與《傷寒論》中桂枝劑的關(guān)系[3-6]，但總體來(lái)說(shuō)仍有較大的研究空間。本文著重探討《傷寒論》中桂枝劑所涉及腹診的內(nèi)在規(guī)律，總結(jié)出使用桂枝劑的腹診依據(jù)，以期更好地指導(dǎo)桂枝劑的臨床應(yīng)用。

1 《傷寒論》中的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)

1.1 臍下悸、奔豚屬桂枝證

《傷寒論》中桂枝劑涉及的腹診條文較多，如第64條：“心下悸,欲得按”[7]13、第65條“其人臍下悸”[7]13、第102條“心中悸”[7]18、第15條“其氣上沖者”[7]5，以及第117條“氣從少腹上沖心者”[7]20等。從以上條文可以看出，桂枝劑的腹診多涉及“悸”“氣上沖”等。悸，說(shuō)文曰：“心動(dòng)也”[8]1328，即自我感覺(jué)到心臟跳動(dòng)。正常狀態(tài)下，自我感覺(jué)不到心臟跳動(dòng)，否則為病理狀態(tài)?！秱摗穼?duì)心悸的描述諸如第49條“心悸者”[7]11、第177條“心動(dòng)悸”[7]31以及265條“煩而悸”[7]41等，這些條文更容易理解。但第64條“心下悸”、第65條“臍下悸”以及第102條“心中悸”比較費(fèi)解，因?yàn)椤秱摗返摹靶闹小蔽幢厥侵脯F(xiàn)代意義的心臟部位。

第65條 “臍下悸”，說(shuō)明在肚臍下有類似心臟之跳動(dòng)感?！坝鞅茧唷?，說(shuō)明“臍下悸”尚不是奔豚。從第117條：“必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者”[7]20可以得出，奔豚為“氣從少腹上沖心者”。從“其人臍下悸者，欲作奔豚”到“必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者”，首先說(shuō)明“氣從少腹上沖心者”與“臍下悸”為同類證，且“氣從少腹上沖心者”較“臍下悸”嚴(yán)重，因此可得出“氣從少腹上沖心者”亦為肚臍下有類似心臟之跳動(dòng)感但更為強(qiáng)烈，跳動(dòng)連至心窩部位。第117條方后云：“所以加桂者，以能泄奔豚氣也”，張仲景在此明言桂枝“能泄奔豚氣”，既然“奔豚”為“臍下悸”之甚者，再聯(lián)系第65條治“臍下悸”以茯苓桂枝甘草大棗湯主之，其中桂枝用四兩，因此提示“臍下悸”以及“奔豚”同屬桂枝證。

1.2 桂枝證治腹動(dòng)亢進(jìn)的原理

《說(shuō)文·夭部》云:“奔,走也。”本義為疾走,快跑[8]585?！墩f(shuō)文·豚部》：“豚又,小豕也……從又持肉,以給祠祀”[8]1285，本義為供祭祀的整頭乳豬。因此奔豚意即“奔跑的小豬”，因小豬奔跑時(shí)有起伏跳躍的特點(diǎn)，可見(jiàn)張仲景原是用“奔豚”來(lái)形象描述患者“臍下悸”或“氣從少腹上沖心者”之類似心臟起伏跳動(dòng)之狀?！氨茧唷敝氨肌币徽哒f(shuō)明跳動(dòng)之快，二者說(shuō)明跳動(dòng)之連續(xù)，“奔豚”二字形象生動(dòng)地道出了患者所苦之癥狀，細(xì)想若非張仲景坦腹仔細(xì)觀察僅憑患者口述不可能詳細(xì)得知，因此推測(cè)張仲景對(duì)于“奔豚”類病證必有腹診。

既然“臍下悸”以及“奔豚”之“氣從少腹上沖心者”為桂枝證，那“臍下悸”“氣從少腹上沖心者”的原理究竟為何？先從肚臍以下解剖來(lái)分析。肚臍位于腹壁，腹壁以下為小腸、腸系膜、淋巴組織，再往下為腹主動(dòng)脈、下腔靜脈，再下者為脊柱以及周圍軟組織，再外者為背部肌肉。“臍下悸”說(shuō)明腹腔有跳動(dòng)，脊柱以及周圍軟組織、背部肌肉不可能有跳動(dòng)之感；小腸、腸系膜、淋巴組織雖因腸管蠕動(dòng)或痙攣會(huì)有一定的運(yùn)動(dòng)，但即使腸管劇烈痙攣時(shí)也不會(huì)形成跳動(dòng)之狀，何況“奔豚”之連續(xù)跳動(dòng)且有節(jié)奏。假如腸管劇烈痙攣時(shí)必有腹部劇痛之感，張仲景條文未言“奔豚”伴有腹痛，故排除小腸、腸系膜、淋巴組織為“臍下悸”之源頭；腹壁亦不會(huì)形成連續(xù)之跳動(dòng)，至多因腸管劇烈痙攣，腹壁伴隨腸管緩緩起伏，絕不會(huì)形成“奔豚”之狀；下腔靜脈亦不會(huì)有跳動(dòng)；那“奔豚”之源頭只有腹主動(dòng)脈。腹腔主動(dòng)脈因上連心臟主動(dòng)脈弓，心臟搏動(dòng)時(shí)心臟搏動(dòng)波傳至腹主動(dòng)脈，血液伴隨下行輸送至腹腔及以下各組織，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)原為生理現(xiàn)象，那為何又會(huì)形成“臍下悸”甚至“奔豚”？

前已述及，“臍下悸”“奔豚”為桂枝證，以方測(cè)證，桂枝辛溫，為溫通經(jīng)脈之要藥，因此反推“臍下悸”以及“奔豚”是腹主動(dòng)脈因寒而痙攣。“寒主收引”，腹主動(dòng)脈因寒痙攣而管徑變細(xì)，血液下行阻力增大，血液與腹主動(dòng)脈內(nèi)壁劇烈碰撞而導(dǎo)致腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，外在表現(xiàn)為患者自覺(jué)“臍下悸”。若腹主動(dòng)脈痙攣劇烈，則連同胸主動(dòng)脈同時(shí)痙攣，故出現(xiàn)“氣從少腹上沖心者”的“奔豚”證。因此“臍下悸”“奔豚”均為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，只是程度有異，“臍下悸”表現(xiàn)在臍部，“奔豚”時(shí)不僅腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，胸主動(dòng)脈以及左右髂動(dòng)脈亦搏動(dòng)亢進(jìn)，上至胸腔下至少腹主動(dòng)脈循行部位，連同一線同時(shí)隨心臟跳動(dòng)，因血液下行阻力較大，甚至有逆行之感，故有“氣從少腹上沖心者”之狀。從臨床實(shí)踐來(lái)看，“臍下悸”以及“奔豚”不僅為患者自覺(jué)癥狀，醫(yī)生用手觸及臍部及腹主動(dòng)脈循行部位亦有跳動(dòng)感，因此“臍下悸”以及“奔豚”亦為醫(yī)生他覺(jué)癥狀，甚者平躺時(shí)用肉眼即可觀察到臍部隨心臟起伏跳動(dòng)，因此說(shuō)明張仲景在診斷此類病證時(shí)有腹診參與，即用手按壓感覺(jué)患者腹部是否有跳動(dòng)感。桂枝溫通能緩解腹主動(dòng)脈痙攣，解除腹動(dòng)亢進(jìn)，這也是《傷寒論》中桂枝證治“臍下悸”“奔豚”的內(nèi)在原理。

由以上可知，《傷寒論》之“臍下悸”“奔豚”為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，屬于桂枝證。腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)可通過(guò)用手按壓患者肚臍部位探查是否有悸動(dòng)感診斷而來(lái)，若腹主動(dòng)脈痙攣較重，悸動(dòng)之感可上延至上腹部。

2 腹動(dòng)亢進(jìn)是《傷寒論》大多數(shù)桂枝劑的腹診依據(jù)

2.1 桂甘劑、苓桂劑等桂枝劑的腹診

當(dāng)清楚了“臍下悸”“奔豚”的原理、腹診方法以及與桂枝的關(guān)系后，許多條文便迎刃而解。再回頭看第64條“心下悸，欲得按者”，心下為劍突以下肚臍以上部位，是腹主動(dòng)脈上段循行部位，因此“心下悸”也是腹主動(dòng)脈因寒痙攣而搏動(dòng)亢進(jìn)?！捌淙瞬媸肿悦靶摹敝懊啊睘椤案采w”[8]841之意，即患者用雙手交叉重疊覆蓋于心臟部位，說(shuō)明不光腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，胸主動(dòng)脈也搏動(dòng)亢進(jìn)，甚至連同心臟也悸動(dòng)不安?！靶南录拢冒凑摺闭f(shuō)明這種悸動(dòng)感患者喜按，因用手按壓心下可抵消腹主動(dòng)脈之劇烈搏動(dòng)，稍覺(jué)舒服，這種“欲得按”不僅患者自覺(jué)用手按壓稍覺(jué)舒服，腹診時(shí)醫(yī)生用手按壓患者也會(huì)稍覺(jué)舒服，因此既為自覺(jué)亦為他覺(jué)癥狀，可通過(guò)腹診得出。第64條“心下悸”治以桂枝甘草湯，其組成僅桂枝、甘草2味藥，是《傷寒論》桂枝劑之最小組合，但桂枝用量最大，桂枝用四兩且為頓服，如換算成日三服，桂枝日用量可達(dá)十二兩。此條集中說(shuō)明桂枝可對(duì)治“心下悸”這種腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，且“心下悸”可由腹診診出。

第65條“臍下悸”，治以茯苓桂枝甘草大棗湯，方劑組成為茯苓、桂枝、甘草、大棗，其中桂枝用四兩，此條“臍下悸”亦可通過(guò)腹診得出；第117條“必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者”“與桂枝加桂湯，更加桂二兩”，方后又云：“所以加桂者，以能泄奔豚氣也”，此條亦充分說(shuō)明桂枝能對(duì)治腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，方用桂枝加桂湯，其中桂枝用五兩且“奔豚”通過(guò)腹診得出。由以上可初步得出，無(wú)論是最小組合的桂枝甘草湯，還是稍大組合的茯苓桂枝甘草大棗湯，還是較大組合的桂枝加桂湯，其主要治療對(duì)象均涉及腹主動(dòng)脈寒性痙攣而導(dǎo)致腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)。這種亢進(jìn)在《傷寒論》被稱為“心下悸”“臍下悸”或“奔豚”，此三者內(nèi)在機(jī)理相同，只因表現(xiàn)位置不同且程度有異，這種腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)可通過(guò)腹診得出。這種悸動(dòng)感特別嚴(yán)重時(shí)患者可自行感覺(jué)到，輕微時(shí)需醫(yī)生腹診得出。第356條“傷寒，厥而心下悸”[7]51與第64條“心下悸”癥狀相同，都是腹主動(dòng)脈因寒痙攣而搏動(dòng)亢進(jìn)，這種悸動(dòng)感可通過(guò)腹診得出。第356條與第64條共有“心下悸”，但“心下悸”嚴(yán)重程度不同且附帶癥狀有異，故分別處以桂枝甘草湯、茯苓甘草湯，其中茯苓甘草湯中桂枝用二兩。第67條“心下逆滿，氣上沖胸”[7]13與第117條“氣從少腹上沖心者”表現(xiàn)相似，機(jī)理相同，只是腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)范圍較廣，上至胸腔下至少腹主動(dòng)脈循行部位，連同一線同時(shí)隨心臟跳動(dòng)且跳動(dòng)感劇烈，因血液下行阻力較大，故有逆行之感、上沖之狀，但是比第117條程度較輕?！皻馍蠜_胸”可通過(guò)腹診診斷，醫(yī)生用手按壓上腹部即可覺(jué)察到腹內(nèi)之跳動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)患者可自行覺(jué)察到，甚至患者平躺隔衣物用肉眼即可看到上腹部起伏跳動(dòng)，此條用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證治，方用桂枝三兩。第386條理中丸方后加減云：“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩。[7]53”《說(shuō)文·木部》：“筑, 搗也。從木,筑聲。”本義為搗土使堅(jiān)實(shí)，因此引申為與擊搗等義有關(guān)[8]1452?？梢?jiàn)“臍上筑者”還是臍部腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，因腹動(dòng)亢進(jìn)有起伏跳動(dòng)之感，貌似有物擊搗之狀。此癥狀可用腹診明確得出，輕者用手按壓臍部感覺(jué)有跳動(dòng)感，嚴(yán)重者肉眼可見(jiàn)，《傷寒論》稱之為“腎氣動(dòng)也”，方用理中丸去術(shù)加桂四兩作湯治療，亦可看作桂枝劑范疇。

經(jīng)以上論述，《傷寒論》第64條、第65條、第67條、第117條、第356條、第386條為桂枝劑條文，其中均涉及到腹診操作，盡管腹診表現(xiàn)不一，但其核心機(jī)理一致且均為腹動(dòng)亢進(jìn)，因腹主動(dòng)脈痙攣程度及附帶癥狀不同，故選方各異，但方中必有桂枝。

2.2 桂枝湯的腹診

第12條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”[7]4，此條為桂枝湯首次出現(xiàn)，從原文看貌似并未涉及腹診。再看第15條：“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之”[7]15。此條有“其氣上沖者，可與桂枝湯”，經(jīng)上文第67條與第117條分析，“其氣上沖者”與第67條“氣上沖胸”、第117條“必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者”為同類證，說(shuō)明桂枝湯涉及到腹診。《傷寒論》一書(shū)結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn),言簡(jiǎn)意賅，邏輯嚴(yán)密,前后文之間常常伏筆、補(bǔ)筆互用,潛明其義,因此讀《傷寒論》時(shí)須前后聯(lián)系，仔細(xì)推敲,方能理解其義。第15條雖然癥狀簡(jiǎn)單，但是張仲景在第12條時(shí)已交代了桂枝湯的其他適應(yīng)證，即“熱自發(fā)……汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者”，而第15條進(jìn)一步補(bǔ)充了桂枝湯的腹證“氣上沖”，最后再次強(qiáng)調(diào)“若不上沖者，不得與之”，因此桂枝湯診斷中的確包含了腹動(dòng)亢進(jìn)?！秱摗窇?yīng)用桂枝湯的條文很多，如第24條[7]6、第42條[7]11、第44條[7]11、第45條[7]11、第53條[7]12、第54條[7]12、第56條[7]12、第57條[7]12、第95條[7]17、第234條[7]37、第240條[7]38、第276條[7]42、第372條[7]52、第387條[7]54，以此類推這些條文的診斷應(yīng)當(dāng)包含腹動(dòng)亢進(jìn)的診斷。

2.3 桂枝湯類方的腹診

第117條：“必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者……與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”。桂枝加桂湯為桂枝湯原方加桂枝二兩而成，從第15條至第117條聯(lián)系起來(lái)體會(huì)，可知桂枝湯證原本就包含腹動(dòng)亢進(jìn)，而第117條為腹動(dòng)亢進(jìn)加重情況，故方中加重了桂枝用量，即“所以加桂者，以能泄奔豚氣也”。再看第102條“心中悸而煩者，小建中湯主之”[7]18，此條“心中”的含義在《傷寒論》中較為豐富，既指情緒上的表現(xiàn)，如第303條“心中煩”[7]303、第76條“心中懊憹”[7]15，也指胃脘部位，如第165條“心中痞硬”[7]29與第326條“心中疼熱”[7]48。單純的心悸癥狀在《傷寒論》中稱為“悸”“心悸”或“心動(dòng)悸”，如第265條“煩而悸”[7]41，第49條“身重心悸者”[7]11，第177條“心動(dòng)悸”[7]31。因此第102條“心中”當(dāng)與第165條、第326條意思相同，指胃脘部位即上腹部，與《傷寒論》“心下”位置相當(dāng)。因此可知“心中悸”仍為上腹部腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)，可見(jiàn)第102條的小建中湯證亦包含了腹動(dòng)亢進(jìn)的診斷。

2.4 腹動(dòng)亢進(jìn)可作為大多數(shù)桂枝劑的腹診依據(jù)

腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)在辨證上屬里寒證[9]141。腹主動(dòng)脈因寒痙攣而搏動(dòng)亢進(jìn)，說(shuō)明整個(gè)腹腔處于寒證狀態(tài)，所有組織亦有寒性痙攣，只是這種痙攣突出表現(xiàn)在腹主動(dòng)脈，因此腹動(dòng)亢進(jìn)可作為里寒證的診斷依據(jù)。從第15條、第64條、第117條、第386條可以得出，桂枝為腹動(dòng)亢進(jìn)的最佳對(duì)抗藥物，因此桂枝亦為里寒證的首選藥物。桂枝溫通經(jīng)脈，能解除腹主動(dòng)脈痙攣，消除搏動(dòng)亢進(jìn)，恢復(fù)里部之氣血供應(yīng)，進(jìn)而恢復(fù)里部正常功能，此亦即本草中桂枝“平?jīng)_降氣”功效之來(lái)源。腹動(dòng)亢進(jìn)強(qiáng)度不同，說(shuō)明里部寒證程度有異，亦決定了桂枝用量大小，重者如第64條“其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”的桂枝甘草湯，用桂枝四兩頓服；輕者如第356條“心下悸”的茯苓甘草湯，用桂枝二兩分溫三服。

除此之外，從桂枝湯到變方桂枝加桂湯和小建中湯的診斷中均涉及腹動(dòng)亢進(jìn)來(lái)分析，以桂枝湯為基礎(chǔ)的其他變方也應(yīng)涉及腹動(dòng)亢進(jìn)的腹診。桂枝湯雖為解表劑，但是桂枝湯證的機(jī)理卻非常復(fù)雜，還涉及到里寒證[9]141。因此在桂枝湯的基礎(chǔ)上加減變化的類方也大多以里寒證為基礎(chǔ)，里寒證往往有腹動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，故推測(cè)其他類方也可通過(guò)腹診得出。這僅是理論上的推測(cè)，在實(shí)踐中也確實(shí)如此。如第279條的桂枝加芍藥湯[7]42與第100條[7]18、第102條的小建中湯病機(jī)相同，均為里寒證的胃腸道痙攣，只是癥狀較輕故不加膠飴，因此桂枝加芍藥湯的診斷與第102條一樣有腹動(dòng)亢進(jìn)；第279條的桂枝加大黃湯[7]42是在桂枝加芍藥湯的基礎(chǔ)上又加大黃，為里寒證合里實(shí)證[9]240，故診斷時(shí)也有腹動(dòng)亢進(jìn)。桂枝湯的變方很多，如第14條桂枝加葛根湯[7]5，第20條桂枝加附子湯[7]5，第21條桂枝去芍藥湯[7]6，第22條桂枝去芍藥加附子湯[7]6，第31條葛根湯[7]9，第33條葛根加半夏湯[7]9，第43條桂枝加厚樸杏子湯[7]11，第62條桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯[7]12，第112條桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯[7]20，第351條當(dāng)歸四逆湯[7]50，第352條當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯[7]50，這些變方雖然在《傷寒論》原文中沒(méi)有明確提及腹動(dòng)亢進(jìn)的腹診，但是從《傷寒論》省筆、伏筆的寫(xiě)作風(fēng)格以及組方機(jī)理分析，這些方劑都有里寒證，因此應(yīng)當(dāng)有腹動(dòng)亢進(jìn)的診斷。從臨床實(shí)踐來(lái)看，應(yīng)用這些方子時(shí)將腹動(dòng)亢進(jìn)與其他四診結(jié)果合參，診斷更為準(zhǔn)確，療效更加突出。

以上論述可知，腹診時(shí)出現(xiàn)腹動(dòng)亢進(jìn)，即《傷寒論》中的“心下悸”“臍下悸”“奔豚”“氣上沖胸”“其氣上沖者”等，在辨證上提示里寒證首選藥物為桂枝，根據(jù)里寒證程度以及附帶癥狀再選用適應(yīng)的桂枝劑，因此可將腹動(dòng)亢進(jìn)作為桂枝劑的診斷依據(jù)。除桂甘劑、苓桂劑、桂枝湯以及桂枝湯的變方等桂枝劑外，《傷寒論》還有許多其他桂枝劑，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝人參湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、五苓散、炙甘草湯、烏梅丸、黃連湯等，這些方劑在《傷寒論》原文中雖沒(méi)有明確提及腹動(dòng)亢進(jìn)，但是從其組方機(jī)理分析，其病機(jī)都包含有里寒證，因此應(yīng)當(dāng)有腹動(dòng)亢進(jìn)的診斷。從臨床實(shí)踐來(lái)看，若將腹動(dòng)亢進(jìn)作為其應(yīng)用依據(jù)，用方更為精準(zhǔn)。

3 腹動(dòng)亢進(jìn)的特殊情況

還有一類桂枝劑比較特殊，如桂枝與柴胡的組合、桂枝與麻黃的組合等，某種程度來(lái)說(shuō)這些方劑已經(jīng)體現(xiàn)出柴胡劑或麻黃劑的特性，桂枝處于配角地位，因此在腹診上不一定體現(xiàn)出桂枝證的特點(diǎn)，但當(dāng)這些方證中里寒證較突出時(shí)仍可通過(guò)腹動(dòng)亢進(jìn)體現(xiàn)出來(lái)。

腹動(dòng)亢進(jìn)是否只能用桂枝劑來(lái)解決？也并非如此。腹動(dòng)亢進(jìn)提示里部寒證，寒者熱之，因此只要功用溫里的藥物都能解除或改善腹動(dòng)亢進(jìn)，但桂枝療效最為突出，因此作為腹動(dòng)亢進(jìn)的首選藥物?！秱摗分幸灿小靶南录隆辈挥霉鹬Φ臈l文，如第82條“心下悸……真武湯主之”[7]16，此條“心下悸”證治用真武湯，選用不僅溫里而且回陽(yáng)的附子，說(shuō)明真武湯的里寒較重，非附子無(wú)以回陽(yáng)救逆。這也提示我們，在臨床遇到腹動(dòng)亢進(jìn)里寒證較重時(shí)，當(dāng)用附子力挽狂瀾，不必膠柱于桂枝劑。

醫(yī)學(xué)現(xiàn)象紛繁復(fù)雜，既有一般情況也有特殊情況，腹動(dòng)亢進(jìn)亦是如此。一般情況下里寒證會(huì)以腹動(dòng)亢進(jìn)的形式表現(xiàn)出來(lái)，但是也存在特殊情況，雖有里寒證但腹診卻不見(jiàn)腹動(dòng)亢進(jìn)，這種情況體質(zhì)壯實(shí)者間或有之。對(duì)這種能夠明確診斷為里寒證卻無(wú)腹動(dòng)亢進(jìn)的情況，桂枝劑依然適用且不必墨守成規(guī)。

4 腹動(dòng)亢進(jìn)在臨床中的應(yīng)用

4.1 腹動(dòng)亢進(jìn)指導(dǎo)《傷寒論》中桂枝劑的診斷應(yīng)用

本文通過(guò)對(duì)《傷寒論》桂枝劑的腹診研究，發(fā)現(xiàn)張仲景已經(jīng)若隱若現(xiàn)地為我們呈現(xiàn)了以腹動(dòng)亢進(jìn)作為使用桂枝劑的線索，這為臨床使用桂枝劑的診斷提供了客觀依據(jù)。

桂枝為三陰病通用藥[9]142，《傷寒論》中桂枝劑對(duì)表部、樞部(半表半里部)、里部的陰性病來(lái)說(shuō)均有很好的治療作用。如桂枝湯、桂枝加葛根湯治療表陰病，桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療樞陰病，茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、五苓散等治療里陰病。除單純虛寒性疾病外，桂枝劑在寒熱錯(cuò)雜性疾病的應(yīng)用也較多，如《傷寒論》中黃連湯、烏梅丸。除以上具有代表性的桂枝劑外，大多數(shù)桂枝劑在診斷時(shí)如果參合腹動(dòng)亢進(jìn)這一客觀依據(jù)，使診治的精確度進(jìn)一步提高。三部六病流派幾十年的臨床實(shí)踐也證實(shí)，將腹動(dòng)亢進(jìn)作為使用桂枝劑診斷依據(jù)的正確性與可行性。

4.2 腹動(dòng)亢進(jìn)在三部六病協(xié)調(diào)療法中的應(yīng)用

除此之外，對(duì)于慢性疾病在三部六病理論的指導(dǎo)下，凡遇到腹動(dòng)亢進(jìn)的客觀指征時(shí)，將劉紹武的“小柴胡協(xié)調(diào)方”易為“桂枝協(xié)調(diào)方”，組成一系列桂枝調(diào)心湯、桂枝調(diào)胃湯、桂枝調(diào)神湯等協(xié)調(diào)方，這對(duì)于偏虛寒的病癥療效更佳。協(xié)調(diào)療法是三部六病理論解決慢性疾病的指導(dǎo)思想，以腹診腹動(dòng)亢進(jìn)作為使用桂枝協(xié)調(diào)方的客觀依據(jù)，大大提高了使用協(xié)調(diào)療法的精準(zhǔn)度，這也是三部六病對(duì)《傷寒論》桂枝劑的進(jìn)一步發(fā)展與創(chuàng)新。

4.3 腹動(dòng)亢進(jìn)的診斷要領(lǐng)

腹動(dòng)亢進(jìn)的腹診要領(lǐng)是受診者平躺，醫(yī)生雙手重疊，右手在下，左手覆于其上，先在受診者肚臍部位輕輕按壓，再緩緩加力深按仔細(xì)覺(jué)察腹內(nèi)是否有搏動(dòng)感，有則為腹動(dòng)亢進(jìn)。腹動(dòng)亢進(jìn)嚴(yán)重者，可沿腹主動(dòng)脈循行部位依次向上按壓，均可感受到搏動(dòng)感，甚者肉眼即可目測(cè)腹主動(dòng)脈循行部位起伏搏動(dòng)。

5 結(jié)語(yǔ)

從《傷寒論》的“心下悸”“臍下悸”“奔豚”“氣上沖胸”等可以總結(jié)出腹動(dòng)亢進(jìn)的腹診方法。腹動(dòng)亢進(jìn)屬里寒證，桂枝是解決里寒證的首選藥物，《傷寒論》中絕大多數(shù)桂枝劑的使用與腹動(dòng)亢進(jìn)密切相關(guān)。本文認(rèn)為，可將腹動(dòng)亢進(jìn)作為大多數(shù)桂枝劑的辨證和腹診依據(jù)，這為臨床桂枝劑的診斷、辨證以及應(yīng)用提供了客觀的診斷依據(jù)。三部六病將腹動(dòng)亢進(jìn)作為使用桂枝協(xié)調(diào)方的客觀依據(jù)，這是對(duì)《傷寒論》中桂枝劑的進(jìn)一步發(fā)展與創(chuàng)新。