產(chǎn)后盆底功能障礙病人盆底肌鍛煉依從性影響因素研究進展

任淑群，陽世偉

盆底肌鍛煉(pelvic floor muscle training,PFMT)是產(chǎn)婦盆底功能障礙病人康復的重要組成部分，與產(chǎn)婦生活質(zhì)量緊密相關(guān)[1-4]。從1948年至今，研究者設計了多種有效的盆底肌鍛煉運動方式，嘗試改善產(chǎn)婦盆底肌功能，爭取最大可能使其恢復正常狀態(tài)[1,5-6]。但PFMT需長時間堅持鍛煉計劃，達到一定的訓練量才會有效[7]，因此在鍛煉過程中病人的依從性就顯得尤為重要。依從性被定義為一個人的行為(服藥、節(jié)食或改變生活方式等)與醫(yī)療或健康建議相一致的程度[8]。目前國內(nèi)外已有多項研究表明，產(chǎn)后婦女盆底肌鍛煉依從性仍處于較低水平，主要表現(xiàn)在不能長期堅持鍛煉計劃、鍛煉要求時長、頻率不達標等[9-11]。本文將產(chǎn)后婦女盆底肌鍛煉依從性的影響因素分為社會人口學因素、個人因素、產(chǎn)科因素分別進行闡述，能夠使醫(yī)生及護理人員更加準確地制定干預方案，提高病人盆底肌鍛煉的依從性，促進病人快速地康復，進一步提高病人的生活質(zhì)量。

1 社會人口學因素

社會人口學因素主要包括年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況。這些因素在臨床干預中難以改變，但在為產(chǎn)婦制訂康復鍛煉計劃時應考慮到這些因素的影響，以便采取針對性的干預計劃。

1.1 年齡 針對年齡這一因素對產(chǎn)婦盆底肌功能鍛煉依從性的影響，不同學者的研究結(jié)果尚存在差異。劉海靜等[12]針對200例單胎足月產(chǎn)婦的調(diào)查結(jié)果顯示，25～35歲組產(chǎn)婦的盆底肌功能鍛煉依從性較高，<25歲組次之，>35歲組依從性最低。此研究通過電話隨訪對產(chǎn)婦進行盆底鍛煉及康復情況進行回顧性調(diào)查，可能會存在回憶偏倚，同時未明確產(chǎn)婦依從性的評定方法，研究結(jié)果并不具有較強的推廣性。Venegas等[13]在對61例接受尿失禁治療女性的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，高齡是改善依從性的因素。Sacomori等[14]的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。但這兩者的研究對象并不僅限于產(chǎn)后婦女，年齡范圍較大，且兩者樣本量偏小，因而結(jié)果是否適用于產(chǎn)后婦女有待進一步研究。而方徐芬等[15]在對100例行盆底康復治療產(chǎn)婦的前瞻性跟蹤調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦年齡與產(chǎn)后盆底功能康復治療依從性無相關(guān)性。劉慶慶等[16]針對102例產(chǎn)褥期盆底功能障礙病人的回顧性研究分析結(jié)果也表明，年齡并不是盆底肌鍛煉依從性相關(guān)因素。方徐芬等[15-16]的研究均采用制問卷來評估依從性，評估內(nèi)容以康復治療的次數(shù)、時間、是否定期復查等客觀指標為主，研究結(jié)果有較好的推廣性。

1.2 文化程度 文化程度越高，產(chǎn)婦對盆底肌鍛煉依從性越高。Fine等[17]對759例足月單胎初產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個月隨訪，該研究通過電話訪談詢問盆底肌鍛煉開始時間、鍛煉頻率、一次鍛煉過程中次數(shù)，結(jié)果顯示，接受過大學教育的產(chǎn)婦比未接受過大學教育的產(chǎn)婦更容易接受盆底肌鍛煉，在74%接受過大學教育的產(chǎn)婦中，63%產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個月仍在進行訓練。包海藍等[18]對152例產(chǎn)褥期婦女的隨機對照試驗結(jié)果顯示，受教育程度高的產(chǎn)婦對堅持盆底肌功能鍛煉的重要性有更高的認識，從而功能鍛煉依從性也越高。張穎等[19]對113例產(chǎn)褥期婦女的橫斷面調(diào)查也有類似的發(fā)現(xiàn)，文化程度高的產(chǎn)婦盆底肌鍛煉依從性好。這2項研究對文化程度的分級有不同看法，前者以高中為區(qū)分水平，而后者以初中為區(qū)分水平，不同文化層次的產(chǎn)婦盆底肌鍛煉依從性的差異是否有統(tǒng)計學意義尚不明確，且兩者評估產(chǎn)婦依從性采用自制問卷，均未報告信效度，研究結(jié)果有待商榷。分析差異的原因可能與受教育程度高的產(chǎn)婦更能意識到疾病的嚴重性并積極預防與治療有關(guān)。

1.3 經(jīng)濟狀況 經(jīng)濟狀況對盆底肌鍛煉依從性的影響尚有爭議。王連花[20]橫斷面調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，月收入≤3000元的產(chǎn)婦盆底肌鍛煉依從性明顯低于月收入>3 000元的產(chǎn)婦。在ICS官網(wǎng)上一項針對盆底肌肉訓練的阻礙和促進因素的調(diào)查研究顯示，衛(wèi)生專業(yè)人員認為對于病人來說，支付盆底肌鍛煉的全部費用可能是一個經(jīng)濟障礙，很多人會因為經(jīng)濟狀況而不堅持甚至放棄盆底肌鍛煉[21]。究其原因可能與養(yǎng)育新生兒花銷大，加上住院所欠債務需要打工償還而忽視了自身身體狀況有關(guān)。而於蓓等[22]橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，家庭月收入與壓力性尿失禁產(chǎn)婦早期盆底康復訓練依從性的相關(guān)性無統(tǒng)計學意義。劉莉等[23-24]的研究也有類似的發(fā)現(xiàn)。研究結(jié)果的差異可能源于地域、心理狀態(tài)、康復意識、家庭支持的差異，也可能與納入研究對象的數(shù)量和個體差異有關(guān)。

2 個人因素

個人因素主要包括認知程度、睡眠狀況、心理狀態(tài)、自我效能感、社會支持、與疾病有關(guān)因素。這些個人因素可通過臨床護理干預來改變，可根據(jù)產(chǎn)婦實際情況制定干預方案。

2.1 認知程度 認知程度包括產(chǎn)婦對盆底疾病的認知(疾病相關(guān)原因、主要癥狀、盆底功能障礙性疾病的相關(guān)知識、治療措施等)和盆底肌鍛煉的認知[25-26]。王美蓮等[27]對80例行盆底康復治療的產(chǎn)后婦女的認知行為干預結(jié)果發(fā)現(xiàn)：通過護理人員多次健康宣教，讓產(chǎn)婦及家庭成員了解盆底功能作用，盆底鍛煉的重要性等知識后，產(chǎn)婦對盆底功能障礙性疾病知識的了解程度、盆底康復治療依從性較對照組有很大提高(P<0.001)。鍛煉依從性的評定為自行設計，根據(jù)產(chǎn)婦按照治療方案預約治療次數(shù)的程度劃分為“完全依從”“依從性良好”“依從性差”，采用客觀指標評估，研究結(jié)果有較好可信度。包海藍等[18]調(diào)查分析顯示，產(chǎn)婦對維持盆底肌功能鍛煉重要性的認知較充分(OR=0.126)是產(chǎn)褥期婦女堅持盆底肌功能鍛煉的保護因素。因此，加強有關(guān)盆底肌鍛煉知識的健康宣教，增強孕婦對盆底肌鍛煉的認知程度，可提高孕婦依從性。

2.2 睡眠狀況 睡眠是人體生命活動必需過程之一，是一種保護機制[28]。孕產(chǎn)婦常見的睡眠障礙有睡眠質(zhì)量差、潛伏睡眠期長、使用睡眠藥物、日間功能紊亂等[29]。產(chǎn)后作為女性特殊的生理時期，睡眠質(zhì)量的優(yōu)劣將直接影響到盆底功能鍛煉的依從性。駱雪梅等[24]研究顯示，產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量差者的鍛煉依從性較差，采用自制調(diào)查問卷，問卷的Pearson的相關(guān)系數(shù)是0.814，信度較高，研究結(jié)果真實可靠。劉慶慶等[16，18]的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。究其原因可能與夜間哺乳或傷口疼痛導致睡眠質(zhì)量差，日間精力不足，疲于進行盆底肌鍛煉有關(guān)。但以上3項調(diào)查研究對睡眠障礙的評定采用“良好”“差”或“有”“無”，未采用睡眠障礙標準化評估量表[30]，如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)量表、里茲睡眠評估問卷(Leeds Sleep Evaluation Questionnaire,LSEQ)、阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)等，主觀性較強，因而在推論研究結(jié)果時需審慎。

2.3 自我效能感 自我效能(self-efficacy)是由美國心理學家Bandura[31]首次提出，主要是指個體在某種環(huán)境中對自己某種行為的自信程度[32]。自我效能越高，對鍛煉的信心越大，依從性也越高。Chen等[33]在對106名進行盆底肌鍛煉的婦女的研究中顯示，盆底肌鍛煉的自我效能感直接影響到病人對鍛煉方案的堅持，是盆底肌鍛煉依從性的重要預測因子。Messer等[34]研究發(fā)現(xiàn)，自我效能在持續(xù)行為改變的重要性，在未給予任何措施鼓勵參與者堅持盆底肌鍛煉的前提下，參與者的自我效能依然很高，他們認為自己不僅正確執(zhí)行了盆底肌鍛煉，也將盆底肌鍛煉融入日常生活中。國內(nèi)研究者王新霞等[35]采用基于自我效能理論的延續(xù)干預對壓力性尿失禁女性的鍛煉依從性的研究結(jié)果顯示，基于自我效能理論的延續(xù)干預能顯著提高病人自我效能感，盆底肌鍛煉依從性顯著提高。鍛煉依從性是根據(jù)病人盆底肌鍛煉時間是否>30 min分為“依從性較好”“依從性較差”，測評方法簡單且分級不詳細，研究結(jié)果真實可靠性有待商榷。臨床護理工作人員應充分認識到自我效能在促進康復中的積極作用，發(fā)揮主觀能動性，實施有針對性的干預措施，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，進而提升病人治療依從性。

2.4 社會支持 產(chǎn)婦在分娩后面臨角色的轉(zhuǎn)變，壓力增大，心理較脆弱。社會支持作為滿足自己情感需求的重要和可靠來源，是影響產(chǎn)婦盆底肌功能鍛煉依從性的重要因素。產(chǎn)婦主要的社會支持來源有家庭支持、醫(yī)護人員支持[36]，產(chǎn)婦對社會支持的感受程度及利用狀況也會影響產(chǎn)婦盆底肌功能鍛煉依從性。

2.4.1 家庭支持 家庭成員，特別是配偶的支持會影響到病人鍛煉的依從性。Vahedparast等[37]針對慢性病病人的社會支持在堅持治療方案的作用研究中顯示，在了解病人的疾病后，配偶對伴侶的疾病和健康狀況更加關(guān)注，并且配偶會努力幫助病人堅持推薦的治療方案。家庭成員的理解和支持，是消除產(chǎn)婦負性情緒的重要影響因素。因此，應充分利用家庭成員，尤其是配偶的監(jiān)督和鼓勵促使產(chǎn)婦持續(xù)堅持盆底肌功能鍛煉。

2.4.2 醫(yī)護人員支持 針對產(chǎn)婦盆底肌功能鍛煉依從性的醫(yī)護人員支持主要包括：良好的醫(yī)護患關(guān)系、產(chǎn)后康復鍛煉計劃實施及督導、醫(yī)師共情能力。醫(yī)護患關(guān)系是產(chǎn)婦盆底肌鍛煉依從性的重要影響因素，良好的醫(yī)護患關(guān)系有助于增進彼此信任，增強產(chǎn)婦配合度，有助于提高產(chǎn)婦盆底肌鍛煉依從性。Peabody[38]提到，廣義上的醫(yī)學實踐包括醫(yī)生與病人的整個關(guān)系。醫(yī)患之間親密的個人關(guān)系再怎么強調(diào)也不過分，因為對病人的診斷和治療都直接依賴于它，年輕醫(yī)生沒能建立起這種關(guān)系，是他在治療病人無能為力的主要原因。Peabody博士[38]1926年10月21日在哈佛醫(yī)學院學生演講中也提到：必須慷慨地分配時間、同情和理解，對其最大的回報在人與人之間的聯(lián)系，這種聯(lián)系構(gòu)成了對行醫(yī)最大的滿足。Hurst[39]也曾提到為什么病人要知道他們的醫(yī)生關(guān)心他們呢？因為這有助于建立信任的紐帶，從而提高依從性，當依從性改善時，病人病情也會改善。

其次，劉慶慶等[16]研究顯示，依從組中，有護理人員專業(yè)指導占66.67%，而在不依從組中，無護理人員專業(yè)指導占54.90%。由此可見，醫(yī)護人員與病人積極互動形成的良好醫(yī)護患關(guān)系會增強病人鍛煉信心，減少其焦慮、緊張等不良情緒，促使其以更積極的心態(tài)面對盆底肌鍛煉，顯著提高了病人依從性。

在醫(yī)學領(lǐng)域，共情被定義為醫(yī)生準確地理解病人需求的能力，這就意味著醫(yī)生要關(guān)注病人的世界，體會病人的情緒和想法，理解病人的情緒和感受[40]。Kim等[41]研究顯示，病人感知的醫(yī)生共情通過信息交換、感知專業(yè)知識、人際信任和伙伴關(guān)系等中介因素顯著影響病人滿意度和依從性。通過共情，醫(yī)護人員可設身處地地理解病人心理、感知病人需求，避免了溝通不當導致鍛煉計劃制訂與實施出現(xiàn)失誤，從而不斷改進鍛煉計劃，促進鍛煉依從性持續(xù)提升。

2.5 與疾病有關(guān)因素 病人的疾病相關(guān)因素包括疾病的嚴重程度、有無明顯癥狀等。Alewijnse等[42]在評估長期堅持盆底肌鍛煉的預測因子的研究中發(fā)現(xiàn)，每周尿頻次數(shù)多的婦女，也就是癥狀明顯者比每周尿頻次數(shù)少的婦女有更高的治療依從性。Fine等[17]研究也顯示，產(chǎn)后不進行鍛煉或者在6個月內(nèi)停止鍛煉的原因有：癥狀不出現(xiàn)就沒有必要進行鍛煉了。劉莉等[23]在對140例盆底功能障礙病人的康復依從性研究中發(fā)現(xiàn)，中重度盆底功能障礙者盆底肌受損嚴重，癥狀較明顯，康復訓練需求大，且病人認識到盆底肌訓練的重要性，依從性良好；而輕度盆底功能障礙病人多無明顯癥狀，存在僥幸心理，鍛煉依從性差。因此，關(guān)注這些與疾病有關(guān)因素有助于發(fā)現(xiàn)依從性差的潛在人群，并為制訂個性化、有針對性的盆底肌鍛煉計劃提供指導。

3 產(chǎn)科因素

產(chǎn)科主要包括胎次、分娩方式。針對胎次這一因素對盆底肌功能鍛煉依從性的影響，不同學者的研究結(jié)果尚有差異。B?等[43]對17 744名產(chǎn)婦隨訪6個月顯示孩子多的產(chǎn)婦長時間堅持盆底肌鍛煉。然而Aguirre等[44]針對205例盆底肌筋膜疼痛綜合征(pelvic floor myofascial pain syndrome)接受物理治療的依從率及不依從相關(guān)危險因素的研究顯示，多產(chǎn)婦堅持盆底物理治療的可能性較小，究其原因可能與照顧孩子或工作的限制，胎次多的女性在安排自己盆底康復鍛煉上面臨更大的挑戰(zhàn)。該研究是回顧性研究，有一定的信息偏倚，且研究對象來源于同一醫(yī)院，范圍局限，限制了研究結(jié)果的通用性，是否適合與其他情景仍需進一步討論。Whitford等[45]對壓力性尿失禁婦女開展的縱向隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，與自然陰道分娩產(chǎn)婦相比，陰道手術(shù)產(chǎn)(使用產(chǎn)鉗、吸引器等助產(chǎn))的女性更容易接受盆底肌鍛煉，依從性更高。

4 小結(jié)

綜上所述，影響產(chǎn)后婦女進行盆底肌鍛煉的因素很多，多為多種因素相互作用而導致。目前國內(nèi)針對盆底肌鍛煉依從性的研究還具有以下問題：①國內(nèi)針對盆底肌鍛煉依從性的評估方法大多依靠自制量表或問卷，但未報告信效度，推廣性不高；②樣本量較少，會存在一定的偏倚，研究結(jié)果并不具有較強的普適性；③隨訪觀察時間較短，大多隨訪觀察至產(chǎn)后6個月甚至不到6個月，需要延長隨訪時間，觀察盆底肌鍛煉的遠期效果。臨床護理人員應具體問題具體分析，根據(jù)孕產(chǎn)婦的實際情況采取有針對性的、個性化的康復訓練計劃，以提高盆底功能障礙病人行盆底肌鍛煉的依從性，并通過相應臨床研究來評估實施效果。