帕金森病患者面部表情減退研究進(jìn)展

黃根，曹惠敏，余剛

帕金森?。╬arkinson disease，PD）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]。PD的臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直及震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀，以及嗅覺減退、焦慮抑郁、便秘等感覺、情緒、認(rèn)知和自主神經(jīng)功能障礙的非運(yùn)動(dòng)癥狀[2]。PD與黑質(zhì)致密部的神經(jīng)元損傷和丟失引起的多巴胺缺乏有關(guān)[3]。運(yùn)動(dòng)遲緩是其核心特征，其經(jīng)常與“運(yùn)動(dòng)減退”和“運(yùn)動(dòng)不能”互換使用[4]。患者身體各部位以及患者之間的運(yùn)動(dòng)遲緩特征可能有很大不同，其與疾病亞型、疾病進(jìn)展、多巴胺能藥物治療效果以及其他干預(yù)措施等有關(guān)[5]。在面部水平，PD患者面部運(yùn)動(dòng)遲緩可能導(dǎo)致自主性、情緒性等面部運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為表情減退，是PD的重要臨床癥狀，通常被用來評(píng)估運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度。本文通過對(duì)PD患者面部表情減退的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、診療進(jìn)展等方面進(jìn)行闡述，為今后進(jìn)一步完善針對(duì)患者面部表情減退的評(píng)估方案，以及通過合理用藥改善表情減退對(duì)PD患者生活質(zhì)量帶來的負(fù)面影響提供依據(jù)。

1 臨床表現(xiàn)

PD患者自主性和姿勢(shì)性的面部表情通常均會(huì)受到損害，所以其顯著的臨床特征之一是表情減退[6]。具體來講，上面部運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)在自主眨眼期間眼瞼在關(guān)閉和開放之間的停頓時(shí)間延長(zhǎng)、自發(fā)眨眼頻率降低[7]；而在下面部的表情運(yùn)動(dòng)中，主要表現(xiàn)為姿勢(shì)性微笑和自主性微笑時(shí)，唇角運(yùn)動(dòng)的峰值速度和幅度較正常人下降，并且微笑的運(yùn)動(dòng)學(xué)變量與肢體運(yùn)動(dòng)遲緩嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[8]。與姿勢(shì)性微笑相同，其余姿勢(shì)性表情的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與質(zhì)量也受到了影響，并且患者很難故意做出與實(shí)際情感體驗(yàn)不協(xié)調(diào)的表情[9]。

此外，不同于PD一般運(yùn)動(dòng)癥狀的不對(duì)稱性，表情減退通常是雙側(cè)對(duì)稱的[6]。但有個(gè)案報(bào)道提到了偏側(cè)表情減退（hemi-hypomimia）現(xiàn)象[10-12]。既往有研究提出，情緒加工的大腦半球優(yōu)勢(shì)可以導(dǎo)致面部情緒表達(dá)的不對(duì)稱。但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這與運(yùn)動(dòng)障礙的普遍不對(duì)稱相關(guān)，而非與情緒相關(guān)[13]。

面部表情減退作為PD患者一種常見的臨床表現(xiàn)，輕者可表現(xiàn)為表情略呆板，嚴(yán)重者甚至可完全喪失面部表情，這對(duì)于患者的情感表達(dá)與交流造成了嚴(yán)重影響。因此，對(duì)于其發(fā)生機(jī)制以及診療方案的探索具有重要意義。

2 發(fā)生機(jī)制

2.1 面部運(yùn)動(dòng)控制的生理學(xué)基礎(chǔ) 面部運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)主要由面肌、面神經(jīng)以及相應(yīng)的中樞神經(jīng)組成，具有一些不同于四肢運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的特征。面神經(jīng)支配上面部的神經(jīng)元受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，支配下面部的神經(jīng)元受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。每條面神經(jīng)的神經(jīng)支配區(qū)域局限于面部的同半側(cè)。與四肢相比，面部運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)缺乏通常意義上的本體感受器以及運(yùn)動(dòng)軌跡的視覺反饋[14]。此外，面部的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出較四肢更小的慣性[7]。最后，面部運(yùn)動(dòng)不僅是自主的，而且可以是自發(fā)的和情緒化的[6]。

不同的面部運(yùn)動(dòng)類型可能存在不同的控制路徑。對(duì)情緒性面癱的研究發(fā)現(xiàn)，在腦干水平上，情緒和自主的面部運(yùn)動(dòng)之間是分離的[15]，表明這兩個(gè)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路直到面神經(jīng)核均是完全獨(dú)立的。生理行為上的對(duì)應(yīng)發(fā)現(xiàn)是自主運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)無法獲得真正的情緒性運(yùn)動(dòng)模式。同時(shí)，這兩個(gè)系統(tǒng)會(huì)受到相互的、非特定于某種運(yùn)動(dòng)的影響。有研究顯示，一些單側(cè)面癱患者存在患側(cè)的下象限情緒運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)的情況，這與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的其他部分一樣，錐體系統(tǒng)對(duì)不自主運(yùn)動(dòng)施加緊張性抑制，這在錐體損傷后的釋放現(xiàn)象中變得明顯[14]。最后，根據(jù)臨床觀察以及神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)研究，皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域分別參與了自發(fā)的、情緒化的和自主的面部運(yùn)動(dòng)，但皮質(zhì)和皮質(zhì)下所介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路也存在部分重疊[6，16]。

2.2 面部表情減退的機(jī)制

2.2.1 基底核區(qū)功能障礙 基底神經(jīng)節(jié)與大腦皮質(zhì)之間的神經(jīng)回路中，從新紋狀體到蒼白球內(nèi)側(cè)部的投射存在直接通路與間接通路，其分別易化和抑制大腦皮質(zhì)發(fā)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。新紋狀體還存在與黑質(zhì)的聯(lián)系，即黑質(zhì)-紋狀體投射系統(tǒng)。PD導(dǎo)致黑質(zhì)病變，多巴胺能神經(jīng)元受到損害，可引起直接通路活動(dòng)減弱、間接通路活動(dòng)增強(qiáng)，抑制了皮質(zhì)對(duì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)動(dòng)，而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩[17]。例如PD患者的自發(fā)性眨眼減少似乎與中樞多巴胺缺乏有關(guān)，并在多巴胺能替代治療后得到改善[7]。RICCIARDI等[18]也在研究中提到，在多巴胺能治療后，表情減退得到改善，這與PD中軸癥狀的改善有關(guān)。但是，也有研究表明，多巴胺能藥物沒有改善姿勢(shì)性微笑的效果[8]。此外，一部分臨床研究顯示，多巴胺能藥物對(duì)自主性眨眼運(yùn)動(dòng)異常和下面部運(yùn)動(dòng)遲緩療效不佳，這與多巴胺能替代治療可以減少上肢運(yùn)動(dòng)遲緩形成鮮明對(duì)比[19]。因此，面部運(yùn)動(dòng)遲緩可能還存在多巴胺缺乏以外的原因。

隨著研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)其他與基底核區(qū)相互關(guān)聯(lián)的結(jié)構(gòu)（如初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和小腦）也起著相應(yīng)的作用[20-23]。此外，基底核水平的可塑性異常以及感覺皮質(zhì)區(qū)域水平的變化也與運(yùn)動(dòng)遲緩有關(guān)[24-25]。因此，運(yùn)動(dòng)遲緩可以理解為以上神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通路受損所致的運(yùn)動(dòng)障礙[5]。

2.2.2 面部情緒識(shí)別功能受損 除了運(yùn)動(dòng)癥狀外，PD患者還經(jīng)常出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括情緒處理障礙，導(dǎo)致難以從面部識(shí)別情緒。面部情緒識(shí)別是情緒功能的基本方面之一，也是社會(huì)行為中關(guān)鍵的組成部分。研究顯示，PD患者對(duì)6種基本面部情緒的識(shí)別能力受損，但負(fù)面情緒（厭惡、恐懼、悲傷）的缺陷似乎更大[26-27]。許多區(qū)域的神經(jīng)改變和中腦邊緣系統(tǒng)通路中多巴胺傳遞受損可以解釋PD的面部情緒識(shí)別缺陷。在早期PD中，殼核、眶額葉和杏仁核的突觸前多巴胺能功能也發(fā)生了改變。此外，面部情緒識(shí)別任務(wù)期間的大腦反應(yīng)記錄顯示，紋狀體、杏仁核和眶額葉活動(dòng)減少，皮質(zhì)中與面部識(shí)別相關(guān)的區(qū)域（顳上溝和梭狀回）的激活程度降低[28]。由于杏仁核回路涉及多種行為功能，包括情緒喚醒和情緒顯著性評(píng)估，而在PD早期就觀察到杏仁核受損，并隨著疾病的進(jìn)展而惡化，因此這經(jīng)常被用來解釋PD的情緒缺陷[29]。此外，以基底核為基礎(chǔ)的環(huán)路功能障礙也會(huì)影響人的情緒識(shí)別功能[30]。最后，有研究表明，PD患者的情緒處理障礙（情緒識(shí)別和復(fù)雜情緒語境的情感解釋等功能）與其認(rèn)知下降有關(guān)[31-32]，但也有研究顯示表情識(shí)別缺陷獨(dú)立于認(rèn)知功能障礙而存在[33]。

RICCIARDI等[34]研究顯示，面部情緒表達(dá)的執(zhí)行和識(shí)別之間存在密切關(guān)系，并且PD患者在這兩項(xiàng)任務(wù)中總體表現(xiàn)較差。PD患者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)面部表現(xiàn)力普遍降低，同時(shí)姿勢(shì)性的面部表情和面部情緒識(shí)別均受到了損害，整體表情能力受損與情緒識(shí)別障礙呈正相關(guān)[35]。對(duì)鏡像神經(jīng)元的研究表明，對(duì)相同動(dòng)作的執(zhí)行和觀察涉及相同的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)回路，情緒的表達(dá)與識(shí)別兩種機(jī)制可能共享一個(gè)系統(tǒng)。有研究提到，“阻斷”參與模仿的面部肌肉會(huì)選擇性地?fù)p害對(duì)同一肌肉參與的情緒識(shí)別[35]。因此，可以推測(cè)PD患者面部情緒識(shí)別障礙可能與參與表達(dá)相同情緒的面部肌肉的激活能力降低有關(guān)，這也更加支持了表情減退與情緒識(shí)別障礙之間存在相關(guān)性的觀點(diǎn)。

2.2.3 認(rèn)知功能障礙 面部表情的感知和產(chǎn)生是認(rèn)知過程。表情減退的神經(jīng)病理機(jī)制尚不清楚，但杏仁核的神經(jīng)元丟失以及路易小體沉積已被認(rèn)為是促成因素。此外，大量證據(jù)將杏仁核與面部情緒識(shí)別聯(lián)系起來，并且杏仁核的這些變化也出現(xiàn)在帕金森病癡呆中，因此認(rèn)知障礙和表情減退可能有共同的病理基礎(chǔ)[36]。雖然既往有研究表明，伴有表情減退的PD患者與不伴有表情減退的PD患者在神經(jīng)心理及認(rèn)知功能測(cè)試中表現(xiàn)相似，從而推斷出面部表情的損害與認(rèn)知功能的損害無關(guān)[18]，但目前研究進(jìn)展顯示，PD患者的表情減退與運(yùn)動(dòng)癥狀（特別是中軸癥狀）以及認(rèn)知狀況具有相關(guān)性[31]。因此，認(rèn)知功能障礙可能是PD患者出現(xiàn)表情減退的原因之一。

2.2.4 情感淡漠和抑郁 情感淡漠是PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的一種，即動(dòng)機(jī)降低的狀態(tài)，表現(xiàn)為目標(biāo)導(dǎo)向行為的減少，以及興趣或情緒的減少，且不能歸因于意識(shí)水平的降低、認(rèn)知障礙或情緒困擾[37]。既往研究顯示，伴有表情減退的PD患者較沒有表情減退的患者有更嚴(yán)重的情感淡漠[18]。情感淡漠與紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體水平降低有關(guān)，與運(yùn)動(dòng)障礙和抑郁無關(guān)。在PD患者中發(fā)現(xiàn)的表情減退和情感淡漠之間的關(guān)系可能暗示了這兩種異常狀態(tài)的共同的病理生理背景，可能是由于基底核、前額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)之間相互作用的改變。抑郁也是PD的一種非運(yùn)動(dòng)癥狀，其對(duì)于情緒具有負(fù)面的影響[38]，可能導(dǎo)致情緒表現(xiàn)力降低。但是，目前的研究尚未發(fā)現(xiàn)抑郁和面部表情減退之間具有明確的相關(guān)性。

2.2.5 肌強(qiáng)直 作為PD的主要運(yùn)動(dòng)癥狀之一，肌強(qiáng)直與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，其具體表現(xiàn)在不同患者之間以及同一患者不同部位之間存在顯著差異[39]。多巴胺能將信號(hào)從大腦傳遞到肌肉以產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，當(dāng)多巴胺能神經(jīng)元受損時(shí)，神經(jīng)對(duì)肌肉的控制能力受損而產(chǎn)生肌強(qiáng)直。之前曾有學(xué)者提出，肌強(qiáng)直和震顫對(duì)PD患者的臉部幾乎沒有影響[5]。但在對(duì)PD患者口面部運(yùn)動(dòng)研究中發(fā)現(xiàn)，下面部運(yùn)動(dòng)遲緩明顯，在重復(fù)音節(jié)產(chǎn)生過程中，唇部運(yùn)動(dòng)速度減慢、幅度減小，音調(diào)增加。唇部的強(qiáng)直與嘴唇活動(dòng)范圍減小以及口輪匝肌、頦肌肌電信號(hào)的下降相關(guān)，提示肌強(qiáng)直與PD患者下面部的運(yùn)動(dòng)障礙可能有一定的關(guān)系[6]，由于面部肌肉的肌張力增高，導(dǎo)致面部情緒表達(dá)能力減弱、表情減少。總體來講，肌強(qiáng)直可能直接或間接地參與了表情減退的發(fā)生，并在癥狀的發(fā)展過程中起著推動(dòng)作用。

2.2.6 其他相關(guān)因素 RICCIARDI等[35]研究發(fā)現(xiàn)，表情表達(dá)能力的強(qiáng)弱與述情障礙的嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性，具體表現(xiàn)為患者內(nèi)省能力越差，其在表達(dá)厭惡情緒方面就越困難。此外，有報(bào)道稱表情減退患者的運(yùn)動(dòng)癥狀更重，中軸癥狀評(píng)分更高，這表明表情減退與其他中軸癥狀（如步態(tài)凍結(jié)）之間可能存在聯(lián)系[31]。最后，盡管PD患者擺出情緒化表情和模仿非情緒化的面部動(dòng)作較困難，但是患者的情感總體表現(xiàn)力水平仍然與情感體驗(yàn)和社會(huì)背景有關(guān)[9]。具體來說，PD患者的表情和對(duì)情感的感知之間存在聯(lián)系，并且似乎某些人或某些環(huán)境能夠使PD患者產(chǎn)生更高水平的表現(xiàn)力。綜上所述，雖然面部表情減退通常被理解為面部運(yùn)動(dòng)障礙的一種表現(xiàn)，但是包括情感障礙等因素可能共同參與了表情減退的形成。因此，運(yùn)動(dòng)癥狀以及非運(yùn)動(dòng)癥狀的產(chǎn)生機(jī)制與表情減退的形成可能存在一定的關(guān)聯(lián)。

3 診療進(jìn)展及意義

表情減退作為PD的一種臨床表現(xiàn)，尚無統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算機(jī)科學(xué)的發(fā)展為面部表情的測(cè)量提供了幫助。浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)近期提出了一種表情減退自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)（DSPH-FE）[40]。ALI等[41]提出了通過網(wǎng)絡(luò)在線收集患者面部運(yùn)動(dòng)視頻，并通過OpenFace這一軟件進(jìn)行表情分析，進(jìn)而判斷患者是否存在表情減退；AVNER等[42]的研究團(tuán)隊(duì)也提出可以通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型以及計(jì)算機(jī)視覺技術(shù)來檢測(cè)患者面部表情及其變化情況。此外，ELENA等[43]提出了“面部活動(dòng)指數(shù)”（face mobility index，F(xiàn)MI）這一概念，該團(tuán)隊(duì)的研究成果提示通過人臉跟蹤方法，F(xiàn)MI可以量化PD患者面部表情的受損程度。

表情減退的治療主要包括藥物治療、改變社會(huì)背景以及康復(fù)訓(xùn)練等療法，其他一些包括丘腦底核的深部腦刺激（STN-DBS）在內(nèi)的治療仍然存在爭(zhēng)議[44-45]。藥物治療方面，既往文獻(xiàn)主要圍繞多巴胺能藥物的有效性展開研究。AGOSTINO等[7]的研究顯示，PD患者自發(fā)性眨眼減少、自主眨眼眼瞼關(guān)閉和打開之間停頓時(shí)間延長(zhǎng)癥狀在多巴胺替代治療后得到改善。還有其他研究證明了左旋多巴對(duì)于表情減退治療有效，并且用藥改善的程度主要與中軸癥狀的減輕有關(guān)[18]。但也有研究表示，多巴胺替代療法在面部自主運(yùn)動(dòng)中的作用還不夠明確，特別是對(duì)于下面部運(yùn)動(dòng)障礙缺乏療效[46]。由于表情減退是PD的臨床表現(xiàn)之一，在臨床實(shí)踐中更傾向于使用多巴胺能藥物去改善這一癥狀[19]。當(dāng)然，臨床也需要更高級(jí)別的證據(jù)去支持多巴胺能治療的有效性。除此之外，結(jié)合SIMONS等[9]關(guān)于PD患者表現(xiàn)力與情感體驗(yàn)以及社會(huì)背景相關(guān)性的研究，讓照顧者學(xué)會(huì)識(shí)別激發(fā)患者表現(xiàn)力的情景、提高患者對(duì)自己缺乏面部表現(xiàn)力的認(rèn)識(shí)從而學(xué)會(huì)使用替代的交流方式，以及提高照顧者自身的表現(xiàn)力，可能會(huì)改善疾病對(duì)于患者生活的影響。此外，也有報(bào)道稱某些康復(fù)訓(xùn)練，如面部肌肉訓(xùn)練、本體感覺刺激、情緒喚起體驗(yàn)等方式可能改善PD患者面部表情減退的癥狀[47]，有研究發(fā)現(xiàn)接受勵(lì)-協(xié)夫曼言語治療（lee silverman voice treatment，LSVT）的PD患者的面部表情表達(dá)能力有所提高[48]，但仍需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證這一方案的有效性?？傮w來講，針對(duì)PD患者表情減退目前尚無國際公認(rèn)的治療方法，但隨著人們對(duì)于其發(fā)生機(jī)制的深入研究，越來越多的方案將會(huì)用于臨床實(shí)踐，以改善患者的癥狀并提高其生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

PD患者表情減退主要表現(xiàn)為自主性、情緒性等表情障礙，其產(chǎn)生機(jī)制與基底核區(qū)功能障礙、面部情緒識(shí)別功能受損等因素相關(guān)，目前治療主要是多巴胺能藥物的替代療法。PD患者某些特定的面部表情可能與疾病進(jìn)程密切相關(guān)，提示臨床可將面部表情的變化作為判斷PD疾病嚴(yán)重程度的觀察指標(biāo)。下一步研究希望能夠完善對(duì)于面部表情減退的定性定量的臨床評(píng)估，并納入常用的量表中，以評(píng)估運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度。同時(shí)，對(duì)于伴有表情減退的PD患者，如何盡早干預(yù)，并合理用藥是臨床需要解決的問題，這對(duì)于改善患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量、社會(huì)功能具有重要意義。

作者貢獻(xiàn)：黃根提出研究思路及主要觀點(diǎn)，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及整理，撰寫論文初稿；曹惠敏對(duì)文章的構(gòu)思進(jìn)行指導(dǎo)，負(fù)責(zé)文章修訂；余剛對(duì)文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)予以總體指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間設(shè)定為2011年1月至2021年12月，中文檢索詞包括帕金森病、運(yùn)動(dòng)遲緩、面具臉、表情減退、情緒識(shí)別，英文檢索詞包 括 Parkinson Disease、bradykinesia、hypomimia、facial expressions、Hemi-hypomimia、facial emotion recognition。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及帕金森病患者表情減退的臨床表現(xiàn)、發(fā)生機(jī)制、診斷及治療的臨床研究、綜述、Meta分析、個(gè)案報(bào)道，對(duì)與本文主題密切相關(guān)的經(jīng)典文獻(xiàn)，在文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間方面，適當(dāng)予以放寬。排除標(biāo)準(zhǔn):與研究問題無關(guān)、數(shù)據(jù)信息少、重復(fù)發(fā)表或無法獲得全文的文獻(xiàn)，質(zhì)量差的文獻(xiàn)。