兒童變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病影像學(xué)研究進(jìn)展

胡若暉，陸小霞

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430074；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430016)

變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA)為慢性、反復(fù)發(fā)作的免疫介導(dǎo)性肺部疾病，主要由煙曲霉引起，其他如黃曲霉、黑曲霉及構(gòu)巢曲霉等亦可致病；其臨床表現(xiàn)為慢性咳喘反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)早期表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)影，可伴支氣管擴(kuò)張。ABPA常見于哮喘或囊性纖維化(cystic fibrosis， CF)患者，歐美國(guó)家以后者為主[1-2]，在我國(guó)則更多見于哮喘患者[3]。我國(guó)兒童CF相關(guān)ABPA發(fā)病率較低，但其部分臨床、影像學(xué)及免疫學(xué)特征與CF重疊，導(dǎo)致診斷難度加大[4]。本文基于其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)對(duì)兒童ABPA肺部影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

空氣中曲霉菌無處不在，自然界中曲霉孢子濃度較高，尤其濕潤(rùn)、溫暖氣候下或冬季室內(nèi)；免疫功能亢進(jìn)者吸入曲霉菌，機(jī)體對(duì)定植于支氣管內(nèi)的曲霉菌抗原產(chǎn)生局部過敏性反應(yīng)，即發(fā)生ABPA[4]。ABPA發(fā)病機(jī)制涉及多種免疫或炎癥反應(yīng)，主要包括曲霉菌直接損害、宿主免疫反應(yīng)及氣道炎癥，也可與遺傳因素相關(guān)。煙曲霉釋放變應(yīng)原和蛋白酶，使支氣管分泌黏液增加，還可損害黏液纖毛清除功能，導(dǎo)致支氣管和細(xì)支氣管黏液嵌塞。此外，曲霉菌素還可抑制吞噬細(xì)胞活性，吸入后長(zhǎng)期定植于并損傷氣道，使支氣管擴(kuò)張。

宿主免疫反應(yīng)和氣道炎癥多與CD4+T細(xì)胞相關(guān)，主要涉及Ⅰ型(IgE介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng))和Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)(主要由IgG介導(dǎo)的免疫復(fù)合物型超敏反應(yīng))。煙曲霉持續(xù)性刺激后產(chǎn)生IgG-煙曲霉抗體，煙曲霉分泌的溶蛋白酶可致支氣管和細(xì)支氣管黏液嵌塞，而支氣管壁和支氣管周圍組織中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)則會(huì)造成肺浸潤(rùn)、支氣管擴(kuò)張及支氣管中心性非干酪性肉芽腫[5]。此外，遺傳因素主要與白細(xì)胞介素-4 Rα和/或酪氨酸蛋白激酶/信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子通路基因突變有關(guān)，T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞介素-4刺激敏感性升高，人白細(xì)胞抗原DR2、DR5、DR4及DR7均為易感因素[6]。

2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)ABPA患者于兒童時(shí)期起病，常伴CF或哮喘，約96%的ABPA患者有哮喘病史。ABPA臨床癥狀與CF類似，最常見表現(xiàn)為慢性咳喘發(fā)作，其他癥狀包括胸膜炎、胸痛和血痰，還可出現(xiàn)低熱、消瘦及乏力等[7-8]，少數(shù)患者可無明顯癥狀?？茸睾稚ひ簶犹禐锳BPA特征性臨床表現(xiàn)，可見于約50%患者，檢測(cè)痰液發(fā)現(xiàn)真菌菌絲對(duì)臨床診斷具有重要意義。ABPA患者常合并中心性支氣管擴(kuò)張，可伴不同程度咯血或痰中帶血；急性加重期可出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰及喘息，甚至咳大量黃色黏液樣痰。一項(xiàng)納入22例CF相關(guān)ABPA患兒的研究[4]顯示，大部分患兒表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和反復(fù)喘息，54.55%(12/22)患兒生長(zhǎng)發(fā)育滯后，少數(shù)合并胰腺炎、肝大、脾大及脂肪瀉。

3 肺部影像學(xué)所見

3.1 X線 ABPA較典型胸部X線表現(xiàn)包括游走性浸潤(rùn)影、均勻?qū)嵶冇啊⒕窒扌苑尾粡埣爸夤軘U(kuò)張合并“牙膏”樣、“樹枝”樣或“指套”樣陰影，尤以支氣管擴(kuò)張伴黏液栓和肺部浸潤(rùn)性病變最為常見[9]。游走性浸潤(rùn)灶多位于中、上肺野，為多發(fā)、散在淡薄小片影，吸收較快，但易反復(fù)出現(xiàn)；均勻?qū)嵶冇俺２话槿~間裂移位，多位于肺上、中葉，且從一側(cè)頻繁移位至另一側(cè)[9]；肺不張則更常見于右肺中葉、左肺上葉舌段及雙下葉基底段等位置較深、痰不易咳出處。胸片顯示哮喘患者存在一過性斑片影或指套征時(shí)，高度提示ABPA。X線胸片顯示支氣管黏液栓的敏感度約為50%，明顯低于CT[10-11]，多與肺部浸潤(rùn)性病變可融合呈大片實(shí)變影有關(guān)，使其難以與細(xì)菌性肺炎相鑒別，同時(shí)掩蓋支氣管黏液栓。中心性支氣管擴(kuò)張所致黏液栓則更為靠近肺門，易與肺血管影相混淆。

3.2 CT 高分辨率CT(high resolution CT， HRCT)是ABPA的首選影像學(xué)檢查方法，多見肺上葉和中葉的中心性支氣管擴(kuò)張，且其內(nèi)可見黏液嵌塞，部分密度較高，發(fā)現(xiàn)密度高于脊柱旁骨骼肌(CT值≥70 HU)的局限性陰影多認(rèn)為存在高密度黏液栓(high-attenuation mucus， HAM)，結(jié)合臨床癥狀、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查基本可診斷ABPA[12-13]。普通支氣管擴(kuò)張多位于近胸膜側(cè)，其內(nèi)黏液栓多為低密度。發(fā)現(xiàn)HAM提示ABPA或?yàn)橹夤軘U(kuò)張的潛在病因[14-15]。一項(xiàng)針對(duì)CF合并ABPA患者的CT研究[11]顯示，判斷HAM的最佳閾值為78 HU；對(duì)臨床疑診ABPA的CF患者，根據(jù)黏液密度進(jìn)行判斷，或可提高影像學(xué)診斷HAM的準(zhǔn)確率。另一方面，出現(xiàn)HAM也可能提示疾病加重，中心性支氣管擴(kuò)張的黏液栓表型與臨床表現(xiàn)及預(yù)后密切相關(guān)[16]。LU等[17]根據(jù)黏液栓表型將存在中心性支氣管擴(kuò)張的ABPA患者分為高黏液栓組和低黏液栓組，結(jié)果顯示高黏液栓組累及肺葉及肺段范圍更廣、肺功能降低程度更為明顯、復(fù)發(fā)率更高。AGARWAL等[18]也得出類似結(jié)論，即HAM及中心性支氣管擴(kuò)張是預(yù)測(cè)ABPA頻繁復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素，HAM可作為ABPA影像學(xué)分類的關(guān)鍵證據(jù)。

由于原發(fā)中心性支氣管擴(kuò)張，曲霉菌繼發(fā)變態(tài)反應(yīng)，擴(kuò)張管腔內(nèi)偶可見游離或固定的曲霉菌球，即“支氣管半月征”；此時(shí)曲霉球可隨體位變化而移動(dòng)，增強(qiáng)CT中無明顯強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化[12，19]。周嘉璇等[20]研究認(rèn)為不同免疫狀態(tài)患者侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)存在一定差異，但目前缺乏對(duì)不同免疫狀態(tài)下ABPA患兒的研究報(bào)道。ABPA其他CT特征性表現(xiàn)還包括“樹芽”征、點(diǎn)狀浸潤(rùn)影及小葉中心結(jié)節(jié)等。

3.3 MRI 對(duì)ABPA患者需定期進(jìn)行HRCT檢查，以評(píng)估療效和預(yù)后情況；除初診行CT或MRI外，還需每4～5年進(jìn)行一次影像學(xué)檢查，以監(jiān)測(cè)支氣管擴(kuò)張進(jìn)展，對(duì)兒童、孕婦帶來電離輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)[21]。MRI可避免電離輻射，近年已逐漸成為部分慢性疾病的首選影像學(xué)檢查方式，多數(shù)情況下對(duì)于兒童患者是理想的成像方式[22-23]。ABPA的主要MRI表現(xiàn)包括肺部支氣管內(nèi)沉積物呈T1WI高信號(hào)、T2渦輪自旋回波和T1梯度回聲成像可見結(jié)節(jié)及部分高信號(hào)病變內(nèi)的低信號(hào)病灶，后者與CT顯示HAM區(qū)域相對(duì)應(yīng)時(shí)更具診斷價(jià)值[22-23]。HAM由干燥的黏液與金屬鹽混合而成，沉積物MR T1WI呈高信號(hào)、T2WI呈低信號(hào)，即反轉(zhuǎn)黏液嵌塞信號(hào)(inverted mucoid impaction signal， IMUS)，用于判斷CF是否合并ABPA亦具有一定價(jià)值[24]。

SODHI等[25]觀察27例ABPA患兒的HRCT及MRI，對(duì)比分析其主要影像學(xué)表現(xiàn)，包括支氣管擴(kuò)張、實(shí)變、結(jié)節(jié)影/信號(hào)及黏液嵌塞，發(fā)現(xiàn)其顯示的各征象幾乎完全一致。DOURNES等[22]觀察18例CF合并ABPA患者的CT及MRI，其中17例見IMUS，診斷ABPA的敏感度為94.44%(17/18)，特異度達(dá)100%(18/18)，有助于與其他多菌炎癥相鑒別及調(diào)整治療方案。相比目前公認(rèn)的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)——HRCT，MRI診斷ABPA敏感度和陰性預(yù)測(cè)值相對(duì)較低，診斷特異度基本一致，但具有無輻射和軟組織分辨率高等特點(diǎn)，隨著更大樣本研究及新的序列用于臨床，其診斷ABPA具有巨大潛力[26]；對(duì)已通過HRCT確診的ABPA患者，可考慮選用MRI進(jìn)行隨診，以減少輻射暴露。隨著技術(shù)發(fā)展，彌散加權(quán)成像參數(shù)日趨規(guī)范，圖像質(zhì)量明顯提高，其在胸部疾病中的應(yīng)用價(jià)值已獲證實(shí)，為MRI用于胸部診斷提供了更廣闊的空間。

4 小結(jié)與展望

HRCT是ABPA的首選影像學(xué)檢查方法，HAM是ABPA的特異性CT表現(xiàn)。MRI診斷ABPA同樣具有重要價(jià)值。目前臨床診斷兒童ABPA仍有較高誤診、漏診率。了解ABPA的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)早期識(shí)別、診斷ABPA、長(zhǎng)期隨訪及改善患兒生活質(zhì)量、延長(zhǎng)其生命等均具有重要價(jià)值。