馬婧瑩，張鳳勤，廖 堯

腰椎退行性病變是指隨著年齡的增長(zhǎng)、活動(dòng)量的增加，腰椎出現(xiàn)自然老化、退化，繼而發(fā)生病理改變的過(guò)程，是臨床常見(jiàn)的腰椎疾病[1-2]。表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木、無(wú)力和不同程度的下腰痛，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能的損害，是病人致殘的主要原因，以中老年人為主要發(fā)病人群[3-4]。近年來(lái)，發(fā)病率逐漸增高，呈現(xiàn)年輕化、復(fù)雜化趨勢(shì)[5]。Kori等[6]于1990年提出了恐動(dòng)癥(kinesiophobia)的概念，指因身體受到疼痛性傷害或損傷導(dǎo)致自身疼痛敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種過(guò)度的、非理性的恐懼。腰椎退行性病變所致腰腿痛的病人因擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)加劇疼痛或是再次造成腰部損害而出現(xiàn)回避身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的恐動(dòng)狀態(tài)[7]。有研究表明，腰椎退行性變病人恐動(dòng)癥發(fā)生率達(dá)75.84%[1],且易導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。本研究對(duì)腰椎退行性病變病人恐動(dòng)癥的國(guó)內(nèi)外研究成果進(jìn)行綜述，以期為恐動(dòng)癥的進(jìn)一步研究提供參考。

1 恐動(dòng)癥對(duì)腰椎退行性病變病人的不良影響

恐動(dòng)癥會(huì)使病人出現(xiàn)消極的行為改變，最初可能是為了避免疼痛而做出行為調(diào)整，在治療過(guò)程中會(huì)過(guò)度關(guān)注疼痛感受，放大自身的疼痛體驗(yàn)進(jìn)而造成疼痛災(zāi)難化,將活動(dòng)鍛煉視為對(duì)自身的威脅，最終不愿意活動(dòng)或有意減少活動(dòng)[8-9]。相關(guān)研究表明腰椎手術(shù)后仍有20%～30%的病人出現(xiàn)疼痛等不適癥狀且腰椎功能恢復(fù)不良，這些均與術(shù)后沒(méi)有堅(jiān)持康復(fù)鍛煉或未能進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練有關(guān)[10-13]?？謩?dòng)程度越高，由此引起的殘疾程度也越高[9]。不僅如此，恐動(dòng)癥病人還會(huì)因活動(dòng)減少產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，腰椎退行性變的恐動(dòng)癥病人抑郁癥的發(fā)生率達(dá)64.6%[14]。這些負(fù)性情緒日益累積更加劇病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的逃避行為，進(jìn)一步導(dǎo)致身體協(xié)調(diào)性降低，肌肉失用性萎縮，社交活動(dòng)減少，負(fù)性情緒更進(jìn)一步加深，從此進(jìn)入惡性循環(huán)，影響日常的工作和生活[15]。

2 恐動(dòng)癥的影響因素

2.1 人口社會(huì)學(xué)因素 慢性疼痛所引起的恐動(dòng)癥受年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、收入水平等人口社會(huì)學(xué)因素影響。在諸多調(diào)查研究中年齡對(duì)恐動(dòng)癥的影響還存在爭(zhēng)議，Roelofs等[16]在對(duì)荷蘭慢性疼痛病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，老年病人恐動(dòng)的程度較高。這與Brunetti等[17]的研究結(jié)果一致。其原因可能與年齡增長(zhǎng)使身體功能受限，不愿活動(dòng)有關(guān)。而Gunn等[18]則指出高齡病人疼痛閾值較高且有較多應(yīng)對(duì)疼痛經(jīng)驗(yàn)，因此恐動(dòng)癥發(fā)生率較低。而性別對(duì)恐動(dòng)癥發(fā)生率的影響同樣存有兩種不同觀點(diǎn)，Misterska等[14]的研究顯示男性恐動(dòng)癥發(fā)生率是女性的6倍。而王凌燕等[19]提出了相反的觀點(diǎn)，女性恐動(dòng)癥發(fā)生率高于男性，可能與女性承受能力較差有關(guān)。婚姻狀況對(duì)恐動(dòng)癥的影響各研究結(jié)果也不盡相同，有研究認(rèn)為在婚者可能對(duì)配偶有依賴(lài)心理，因此恐動(dòng)癥發(fā)生率高于離婚者，而有的則認(rèn)為獲得配偶的支持可減輕病人心理負(fù)擔(dān)，相比未婚者而言恐動(dòng)癥發(fā)生率較低[14,20]。除上述具有爭(zhēng)議的因素外，受教育程度和收入水平也影響著恐動(dòng)癥的發(fā)生。病人文化程度越高對(duì)疼痛及運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)的關(guān)注度、理解和接受能力也越高，更能克服恐動(dòng)[21]。而收入水平較低的病人，會(huì)因擔(dān)心增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而選擇回避運(yùn)動(dòng)以免影響康復(fù)。由此，提示醫(yī)護(hù)人員關(guān)注這些因素對(duì)恐動(dòng)癥的影響，采取通俗易懂的語(yǔ)言和多種途徑的宣教方式，讓病人了解鍛煉的意義。

2.2 疼痛感知程度 疼痛是一種強(qiáng)烈影響成人認(rèn)知和情緒的癥狀，對(duì)身體活動(dòng)有明顯影響[22]。腰椎退行性病變病人經(jīng)手術(shù)治療后雖然能改善自身的腰椎功能，但手術(shù)造成的強(qiáng)烈創(chuàng)傷性疼痛難以避免，而術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉也會(huì)給病人帶來(lái)疼痛體驗(yàn)，此時(shí)若病人感覺(jué)到潛在威脅，會(huì)不自主地回避可能引起疼痛的行為[23-24]。Larsson等[25]對(duì)慢性疼痛病人進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，認(rèn)為高強(qiáng)度疼痛與恐動(dòng)程度顯著相關(guān)。這與 Oskay等[26]的研究結(jié)果一致，而長(zhǎng)期、持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的疼痛也會(huì)伴隨著焦慮、失眠、擔(dān)憂等不良情緒的出現(xiàn)，進(jìn)一步降低疼痛閾值，致使恐動(dòng)程度愈發(fā)嚴(yán)重。因此，在日常工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人疼痛管理，告知病人如何正確應(yīng)對(duì)疼痛。

2.3 自我效能 自我效能是人們對(duì)將要完成某個(gè)行為或達(dá)到某項(xiàng)要求能力的預(yù)期，它影響病人在術(shù)后能否戰(zhàn)勝對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼[24,27]。Larsson等[25]的研究得出自我效能感較低時(shí)，疼痛和恐懼回避行為隨之增強(qiáng)。而具有強(qiáng)烈自我效能的個(gè)體傾向于堅(jiān)持使用各種疼痛應(yīng)對(duì)策略管理疼痛，努力克服困難完成功能鍛煉[28]。相關(guān)研究表明，自我效能在疼痛所致的運(yùn)動(dòng)恐懼和回避行為之間起中介作用，自我效能低的病人罹患?xì)埣驳娘L(fēng)險(xiǎn)較其他高2倍[21,29]。因此，在改善病人恐動(dòng)情況時(shí)，應(yīng)重視幫助病人提高自我效能感，制定個(gè)性化的鍛煉目標(biāo)，以提高配合康復(fù)鍛煉的積極性。

2.4 對(duì)疼痛的消極應(yīng)對(duì) 面對(duì)疼痛所帶來(lái)的恐懼，人們通常會(huì)出現(xiàn)對(duì)抗或回避兩種極端反應(yīng),積極應(yīng)對(duì)利于緩解緊張情緒，促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù)，而消極應(yīng)對(duì)則會(huì)將疼痛災(zāi)難化，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)回避心理，產(chǎn)生惡性循環(huán)，不利于機(jī)體功能恢復(fù)，影響日常生活[30]。杜世正等[31]認(rèn)為病人消極應(yīng)對(duì)水平越高，其恐懼回避信念也越高。消極應(yīng)對(duì)方式對(duì)病人恐懼回避信念的產(chǎn)生可能起到了一定的作用，但是兩者之間確切的因果關(guān)系還有待進(jìn)一步的研究。

2.5 社會(huì)支持 蔡立柏等[20]分析全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥影響因素，發(fā)現(xiàn)恐動(dòng)癥與社會(huì)支持利用度相關(guān)。劉菲等[32]通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談了解到恐動(dòng)癥病人渴望獲得心理、家庭、專(zhuān)業(yè)康復(fù)在內(nèi)的一系列完善的社會(huì)支持。建議醫(yī)護(hù)人員定期給予病人心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)病人與其照護(hù)者疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，對(duì)出院或居家護(hù)理病人完善延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

3 恐動(dòng)癥評(píng)估工具

3.1 恐動(dòng)癥評(píng)分量表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK) TSK是用于判斷慢性腰背痛恐動(dòng)行為的重要研究工具，TSK有助于診斷恐動(dòng)癥和判定恐動(dòng)程度。該量表共有17個(gè)條目，其中條目4、條目8、條目12、條目16反向計(jì)分，總分17～68分，>37分可判定為恐動(dòng)癥，得分越高表示恐動(dòng)程度越高。而去除4項(xiàng)反向條目后的TSK-13具有更好的心理測(cè)量特性。Neblett等[33]為T(mén)SK-13量表設(shè)定了嚴(yán)重程度范圍，23～32分為輕度，33～42分為中度，43～52分為重度，有助于臨床解釋。Luque-Suarez等[9]認(rèn)為較高恐動(dòng)程度可導(dǎo)致較高疼痛強(qiáng)度和殘疾以及較低的生活質(zhì)量。胡文[34]漢化后的TSK量表Cronbach′s α系數(shù)為0.778，重測(cè)信度為0.860，適用于我國(guó)恐動(dòng)癥病人的評(píng)估。

3.2 恐懼回避信念量表(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ) FABQ為病人自評(píng)量表，用于評(píng)估恐懼回避信念對(duì)體力活動(dòng)和工作的影響，是病人預(yù)后研究中最常評(píng)估的一種心理因素。共16個(gè)條目。FABQ量表總分范圍為0～96分，得分越高則恐懼回避信念水平越高。恐懼回避信念可能會(huì)導(dǎo)致身體活動(dòng)減少，殘疾增加和工作缺勤，該量表所提供的具體信息有助于醫(yī)生更好地了解病人的臨床病程[35]。汪敏[36]將該量表漢化，中文版FABQ的Cronbach′s α為0.888，重測(cè)信度為0.949，其中兩分量表的Cronbach′s α分別為0.827和0.874[34]。適用于我國(guó)的腰椎退行性病變病人恐懼回避信念的測(cè)量。

3.3 恐動(dòng)癥成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS) KCS旨在精準(zhǔn)識(shí)別成年個(gè)體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼及活動(dòng)受限的原因，以期通過(guò)針對(duì)性措施將恐動(dòng)程度最小化或消除恐動(dòng)癥狀[37]。該量表共20個(gè)條目，生理因素量表為條目1～11，心理因素量表為條目12～20。KCS總得分0～100分，為兩分量表之和的平均值，得分越高表示恐動(dòng)癥程度越嚴(yán)重。Saulicz等[38]運(yùn)用KCS對(duì)圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行研究，結(jié)果顯示生理和心理兩分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.788和0.769。朱慧等[39]將KCS量表漢化并檢驗(yàn)其信效度，中文版KCS的Cronbach′s α系數(shù)為0.869，重測(cè)信度為0.940，可以作為分析我國(guó)恐動(dòng)癥成因的重要工具。

4 恐動(dòng)癥干預(yù)方法

4.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法是通過(guò)改變思維信念和行為，糾正個(gè)體的錯(cuò)誤認(rèn)知并重建，從而消除不良情緒和行為的治療方法[40]，適用于無(wú)精神疾病的病人，具有整體性、主動(dòng)性、積極性、療程短等特點(diǎn)[41]。其對(duì)于不同疼痛時(shí)長(zhǎng)和年齡的腰痛病人的生活質(zhì)量、疼痛等均有所改善[42]。Archer等[43]對(duì)腰椎退行性病變的恐動(dòng)癥病人進(jìn)行為期6周的認(rèn)知行為干預(yù)，向病人發(fā)放恐動(dòng)癥教育手冊(cè)，安排理論課程和座談會(huì)議，講解恐動(dòng)癥的不良影響以及術(shù)后日常鍛煉的重要性，糾正病人對(duì)待康復(fù)鍛煉的錯(cuò)誤認(rèn)知，在干預(yù)后病人疼痛、恐動(dòng)癥、功能障礙等均降低。這與宣沁等[44]的研究結(jié)果一致，同時(shí)還有助于增強(qiáng)病人的遵醫(yī)行為。

4.2 疼痛日記 疼痛日記是一種健康日記，是用于記錄健康狀況以及相關(guān)健康問(wèn)題的自我護(hù)理方法[45]?？蓱?yīng)用于癌性疼痛、各種急慢性疼痛病人[46]。劉麗麗等[47]指導(dǎo)腰椎間盤(pán)突出的恐動(dòng)病人記錄疼痛日記，內(nèi)容包含疼痛部位、強(qiáng)度、性質(zhì)等，12周后干預(yù)組病人在改善恐動(dòng)癥和恐懼回避信念兩方面均優(yōu)于對(duì)照組。Charoenpol等[48]也提出書(shū)寫(xiě)疼痛日記可幫助病人監(jiān)測(cè)日常疼痛波動(dòng)水平和治療效果，強(qiáng)化自我管理意識(shí)；改善病人因疼痛引起的不良情緒；促進(jìn)護(hù)患之間有效溝通。護(hù)士針對(duì)每天的日記內(nèi)容為病人做疼痛指導(dǎo)，反復(fù)的指導(dǎo)教育在加深病人印象的同時(shí)也使其掌握疼痛應(yīng)對(duì)方法，起到改善恐動(dòng)癥和恐懼回避信念的作用[47]。

4.3 多學(xué)科綜合干預(yù) 多學(xué)科綜合干預(yù)是以病人為中心，不同學(xué)科相互協(xié)商為病人制定全方位、個(gè)性化、規(guī)范化的治療和護(hù)理方法[49]。Monticone等[50]招募了20例恐動(dòng)癥病人進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察組采用多學(xué)科綜合干預(yù)方法，由醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢(xún)師、康復(fù)治療師、理療師共同參與，康復(fù)師和理療師根據(jù)病人具體情況幫助確定最佳的康復(fù)策略，逐步進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練并增加復(fù)雜程度。心理咨詢(xún)師則指導(dǎo)病人參與認(rèn)知行為訓(xùn)練，治療結(jié)束后觀察組恐動(dòng)程度、生活質(zhì)量、腰椎功能均得到改善，但該研究樣本量較小。宋瑩瑩[49]的樣本量較大且結(jié)果與上述研究一致。

4.4 普拉提運(yùn)動(dòng) 普拉提運(yùn)動(dòng)是一種廣泛應(yīng)用于腰痛病人的運(yùn)動(dòng)形式，包含平躺抬膝、背部伸展等，能恢復(fù)和維持腰椎的運(yùn)動(dòng)控制，激活深部軀干及盆底的肌肉，改善腰椎退行性病變病人疼痛和殘疾狀況[51-52]。適用于具有恐懼回避行為、疼痛、腰椎活動(dòng)度降低的病人,但該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如加重病理，使肌肉過(guò)度緊張，甚至在運(yùn)動(dòng)中自殘等[53]。因此，需要在專(zhuān)業(yè)教練監(jiān)督之下進(jìn)行，病人可根據(jù)自身狀況選擇難易程度[54]。Cruz-Díaz等[55]指導(dǎo)病人進(jìn)行為期12周的普拉提運(yùn)動(dòng)后認(rèn)為其對(duì)改善恐動(dòng)癥具有一定益處。在考慮經(jīng)濟(jì)和效用后，Miyamoto等[56]認(rèn)為慢性腰痛病人進(jìn)行普拉提運(yùn)動(dòng)的最佳頻率為每周3次。

4.5 虛擬行走 虛擬行走是借助計(jì)算機(jī)生成的虛擬行走圖像幫助病人分散注意力減輕疼痛，促進(jìn)活動(dòng)的一種新型訓(xùn)練方式，當(dāng)病人想象運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)增加運(yùn)動(dòng)皮層的活動(dòng)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)皮層受到深度刺激后可誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用[49,57]。Yilmaz Yelvar等[58]在物理治療的基礎(chǔ)上指導(dǎo)病人進(jìn)行每周5次的虛擬行走訓(xùn)練，要求參與者取坐位佩戴VR眼鏡觀看一段以大約1.0 km/h的速度行走的虛擬步行視頻并想象自己在行走，2周后顯示虛擬行走結(jié)合物理治療在短期內(nèi)可以減輕病人疼痛和恐動(dòng)癥程度，改善病人功能。上述研究中，病人是被動(dòng)觀看單一的虛擬視頻并參與想象，而未進(jìn)行實(shí)際運(yùn)動(dòng)。Hennessy等[59]則開(kāi)發(fā)了一款VR程序，將行走、伸展、蹲伏、負(fù)重等鍛煉融入6個(gè)3 min游戲模塊，每個(gè)模塊有不同的運(yùn)動(dòng)要求和目標(biāo)，難度依次遞進(jìn)，鼓勵(lì)病人進(jìn)行實(shí)際鍛煉。正是因?yàn)樘摂M現(xiàn)實(shí)具有顯著的交互性，使存在恐動(dòng)癥或正在經(jīng)歷疼痛的病人能積極參與，提高了病人的依從性和治療效果[60]。

5 小結(jié)

隨著腰椎退行性病變發(fā)病率的增高，此類(lèi)病人恐動(dòng)癥發(fā)生率也隨之增高。而恐動(dòng)癥的發(fā)生影響病人的致殘率和術(shù)后康復(fù)效果，因此需引起醫(yī)護(hù)工作者的重視。相關(guān)干預(yù)措施以認(rèn)知行為療法為主，而國(guó)內(nèi)干預(yù)對(duì)策尚未有虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在腰椎退行性病變恐動(dòng)癥中的應(yīng)用，還有待進(jìn)一步研究。