潘燦妮，韋小芳，吳苗苗，劉景洋

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種功能性腸病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣的改變，典型的排便習(xí)慣異?？杀憩F(xiàn)為便秘、腹瀉，或便秘與腹瀉交替，同時(shí)可有腹脹、腹部膨脹的癥狀［1］。最新共識(shí)指南認(rèn)為IBS是多因素起源，遺傳因素、飲食因素、胃腸道動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道感染和免疫因素、精神心理因素等均認(rèn)為是誘發(fā)IBS發(fā)病的誘因［2］，IBS全球發(fā)生率為1.1%～35.5%，其中亞洲國(guó)家的平均發(fā)生率為9.6%［3］。

根據(jù)IBS的臨床表現(xiàn)與體征，將其歸于中醫(yī)中的“腹痛”、“泄瀉”、“久泄”“便秘”“腸郁”等幾個(gè)腸胃疾病范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面就有針灸治療腹痛、泄瀉的記載，如《靈樞·邪氣藏府病形》云“飧泄，大腸痛，巨虛上廉主之”。針灸具有整體調(diào)節(jié)和雙向調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，在治療功能性胃腸病中得到了廣泛應(yīng)用［4］且在治療IBS已有相關(guān)研究證明針灸從胃腸運(yùn)動(dòng)［5］、內(nèi)臟高敏反應(yīng)［6］、腸道菌群［7］、腦-腸軸［8］、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)［9］等方面調(diào)節(jié)腸易激綜合征的相關(guān)癥狀，現(xiàn)將近年來(lái)針灸治療IBS的研究綜述如下。

1 針灸對(duì)IBS腸道動(dòng)力、內(nèi)臟敏感性的作用

內(nèi)臟高敏性主要表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏或痛覺(jué)超敏，機(jī)體各部位痛閾值明顯下降，對(duì)生理或病理刺激均會(huì)產(chǎn)生不適感或強(qiáng)烈反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致痛閾值逐步降低，形成內(nèi)臟-軀體相關(guān)性牽涉痛，內(nèi)臟高敏性被認(rèn)為是腹瀉型腸易激綜合征的關(guān)鍵病理生理基礎(chǔ)之一［10］；腸道動(dòng)力紊亂表現(xiàn)為腸道平滑肌收縮異常而導(dǎo)致的腹瀉、便秘等，是引起腸易激綜合征的重要病理基礎(chǔ)［11］，近年來(lái)逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視，并成為IBS發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)。

覃穎等［12］比較電針合谷和足三里穴對(duì)IBS大鼠腸道敏感性和腸道動(dòng)力的影響，探討其效應(yīng)差異及相關(guān)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針合谷、足三里穴能有效調(diào)節(jié)IBS模型大鼠腸道高敏感性和動(dòng)力異常，改善腹痛和腹瀉的癥狀，且合谷穴治療腹痛即腸道敏感性的效果更佳。吉毛先等［13］觀察電針天樞和大腸俞對(duì)腸易激綜合征（IBS）大鼠的腸道壓力值和敏感性的影響，并探討其效應(yīng)差異及相關(guān)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針天樞、大腸俞穴均能調(diào)整IBS大鼠腸道動(dòng)力和敏感性，且電針天樞穴的調(diào)節(jié)效應(yīng)優(yōu)于大腸俞，其機(jī)制可能與調(diào)整結(jié)腸內(nèi)M3受體和5HT3A受體表達(dá)有關(guān)。陳茜等［14］將61例脾虛型IBS-D患者隨機(jī)分為治療組31例（采用針刺配合隔鹽灸治療）對(duì)照組（口服馬來(lái)酸曲美布汀片治療）30例，經(jīng)治療后治療組在各項(xiàng)內(nèi)臟高敏感性腦腸肽指標(biāo)（5-HT、CGRP及CRF）均較對(duì)照組減低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。徐萬(wàn)里等［15］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)低頻耳電針通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦CRF、CRF1R、CRF2R、NESFATIN-1，以及遠(yuǎn)端結(jié)腸5-HT4R的MRNA表達(dá)緩解內(nèi)臟高敏感大鼠的內(nèi)臟敏感性。

2 針灸對(duì)腸道菌群的作用

腸道菌群是微生物棲息在腸道的一個(gè)復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)的總稱(chēng)。在人的腸道里，這個(gè)生態(tài)系統(tǒng)包括1000個(gè)以上的微生物種類(lèi)，由1014個(gè)細(xì)胞組成［16］。腸道菌群對(duì)維護(hù)個(gè)人健康，包括胃腸道的正常功能是必不可少的。目前有大量文獻(xiàn)研究表明IBS患者存在腸道菌群失調(diào)，雙歧桿菌和糞桿菌屬明顯減少，而腸桿菌、擬桿菌、乳桿菌明顯增多，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)改變、腦腸軸改變、腸道黏膜通透性增加、內(nèi)臟敏感性增加，而通過(guò)其代謝產(chǎn)物如脂肪酸、色氨酸、神經(jīng)遞質(zhì)可以影響腦功能，產(chǎn)生抑郁和焦慮等［17-18］。目前針灸對(duì)腸道菌群的研究主要集中在兩方面：一是調(diào)整腸道菌群的數(shù)量和比例，以恢復(fù)其穩(wěn)定性；二是通過(guò)促進(jìn)腸道菌群和腦-腸軸（腦-腸肽）之間的相互作用改善胃腸動(dòng)力障礙，并通過(guò)降低促炎細(xì)胞因子的水平抑制炎癥反應(yīng)，從而改善腸黏膜屏障功能［19］。

王茜等［20］觀察針灸治療腸易激綜合征效果及對(duì)腸道菌群指標(biāo)影響，選取肝郁脾虛型易激綜合征患者120例隨機(jī)分為對(duì)照組（馬來(lái)酸曲美布汀片治療）60例和治療組（在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予針灸治療）60例，對(duì)照組和治療組臨床總有效率分別為78.18%、89.29%，且治療組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量和雙歧桿菌/大腸桿菌比值較對(duì)照組高，大腸桿菌數(shù)量較觀察組下降幅度大差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；李旗等［21］觀察浮針糾正患者腸道菌群失調(diào)是否有效，選取輕中度IBS-D60例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組30例（常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊治療）和治療組30例（常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上采用浮針療法治療），治療后兩組患者雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌數(shù)量均多于治療前（P＜0.05）；對(duì)照組患者腸桿菌數(shù)量少于治療前（P＜0.05）；但治療組患者雙歧桿菌數(shù)量少于對(duì)照組，腸桿菌數(shù)量多于對(duì)照組。魏曉松等［22］觀察東垣針?lè)?lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片治療腹瀉型腸易激綜合征的療效及對(duì)腸道微生態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)東垣針?lè)?lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片能明顯改善腹瀉型腸易激綜合征患者的胃腸道癥狀及及生活質(zhì)量，可以促進(jìn)正常菌群生長(zhǎng)、抑制非正常菌群繁殖。

3 針灸對(duì)IBS腦腸軸的作用

腦-腸之間存在著一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)將腦與胃腸道聯(lián)系了起來(lái)，故被稱(chēng)為腦腸軸。腦腸軸是胃腸道功能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互作用的雙向調(diào)節(jié)軸［23］。腦腸肽是指在胃腸道和腦中雙重分布的肽類(lèi)統(tǒng)稱(chēng)，目前已發(fā)現(xiàn)的50多種胃腸肽中，至少有20多種也分布于腦中［24］。腦腸肽作為腦腸軸中重要的因子，在腦腸軸各個(gè)環(huán)節(jié)中起著重要的調(diào)控功能作用［25］，這些腦腸肽不僅存在于胃腸道內(nèi)，也存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，它們一方面作為激素調(diào)節(jié)和影響于外周的器官，另一方面作為神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)作用于胃腸道感覺(jué)神經(jīng)末梢或平滑肌細(xì)胞的相應(yīng)受體，從而起到對(duì)胃腸功能的調(diào)控作用［26］。與IBS發(fā)病密切相關(guān)的腦腸肽有多種，本文主要從5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P物質(zhì)（Substance P，SP）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（Corticotrophin Releasing Factor，CRF）、血管活性腸肽（Vasoactive Intestinal Peptide，VIP）、生長(zhǎng)抑素（Somatostatin，SS）方面入手，探討腦腸肽在IBS發(fā)病中的重要作用。

3.1 血清5-HT

5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）是“腦-腸”軸中重要的神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)著胃腸道運(yùn)動(dòng)和內(nèi)臟感覺(jué)，且5-HT幾乎參與了所有IBS的病理生理過(guò)程［27-28］。顧文［29］探討穴位敷貼聯(lián)合針刺治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效以及對(duì)血清5-HT、IL-8的影響，發(fā)現(xiàn)穴位敷貼聯(lián)合針刺治療能夠通過(guò)降低患者血清5-HT、IL-8水平，減輕腸道炎癥反應(yīng)，減弱內(nèi)臟高敏感性，調(diào)節(jié)腦腸軸的失衡狀態(tài)。李永春［30］觀察針刺調(diào)理脾胃升降法對(duì)腸易激綜合征脾虛型泄瀉患者中的血清腦腸肽，發(fā)現(xiàn)針刺調(diào)理脾胃升降法可使患者血清血管活性腸肽及5-HT含量降低，說(shuō)明針刺對(duì)腸易激綜合征脾虛型泄瀉患者血清腦腸肽水平調(diào)節(jié)作用顯著。

武小利等［31］探討電針對(duì)便秘型腸易激綜合征（IBS-C）模型大鼠血清及結(jié)腸中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和五羥色胺（5-HT）表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)電針?biāo)膯窝ńM方可有效改善IBS-C大鼠內(nèi)臟敏感性，并能調(diào)節(jié)大鼠血清及結(jié)腸中5-HT和CGRP表達(dá)水平。

3.2 血管活性腸肽（VIP）、血清丘腦組織中（SP）、生長(zhǎng)抑素（SS）

VIP是由28個(gè)氨基酸殘基組成的多肽，在胃腸道內(nèi)主要分布于神經(jīng)叢以及平滑基層，舒張平滑肌，還可通過(guò)調(diào)節(jié)胃酸、消化酶、膽汁酸分泌而影響腸道化學(xué)屏障［32-33］。SP為由11個(gè)氨基酸組成的多肽，在胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量最多，其為胃腸道和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮遞質(zhì)，可以增加胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)平滑肌興奮及蠕動(dòng)，加強(qiáng)結(jié)腸推動(dòng)［34］。SS是一種抑制性多肽，為近年研究和應(yīng)用較多的胃腸激素［35］。陳霞等［36］觀察艾灸對(duì)腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）模型大鼠結(jié)腸及下丘腦組織中P物質(zhì)（SP）、血管活性腸肽（VIP）表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)艾灸天樞、上巨虛穴可降低IBS-D模型大鼠結(jié)腸及下丘腦組織中的SP、VIP表達(dá)水平，從而延緩?fù)从X(jué)傳遞、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂，這可能是艾灸治療IBS-D的作用機(jī)制之一。

劉美榮等［37］研究針刺足三里、太沖對(duì)腹瀉型腸易激綜合征大鼠胃腸激素SS、SP的影響，發(fā)現(xiàn)回腸SS、SP表達(dá)異?？赡苁荌BS-D的致病因素之一，針刺足三里、太沖可以通過(guò)調(diào)節(jié)局部腸道SS和SP的功能來(lái)治療腸易激綜合征。鄭蘇等［38］觀察電針足三里對(duì)腸易激綜合征模型大鼠腸系膜微循環(huán)、內(nèi)臟敏感性、胃腸功能及CGRP、SP、VIP的作用，發(fā)現(xiàn)電針可以提高IBS大鼠內(nèi)臟敏感性，擴(kuò)張腸道微循環(huán)管徑，加快血流循環(huán)，調(diào)節(jié)血漿中的SP、VIP和CGRP含量，縮短次排出活性炭黑便所需時(shí)間和減少收縮波個(gè)數(shù)，從而發(fā)揮治療作用。綜上，針刺可以通過(guò)調(diào)節(jié)SP、SS、VIP小分子物質(zhì)從而對(duì)IBS有良好的治療作用。

3.3 腦腸神經(jīng)肽Y（NPY）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）

NPY主要參與胃腸分泌和吸收，抑制腸液和胰液分泌，抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)，具有促傷害和抗傷害雙重功能，這取決于不同NPY受體的激活或抑制，當(dāng)Y1受體被激活或（和）Y2受體被抑制時(shí)，顯示鎮(zhèn)痛功能，反之顯示促痛功能［39］。CGRP是一種強(qiáng)大的內(nèi)源性血管擴(kuò)張物質(zhì)，能夠抑制大部分的胃腸道運(yùn)動(dòng)，不僅能夠介導(dǎo)痛覺(jué)的產(chǎn)生及痛覺(jué)過(guò)敏，還能調(diào)節(jié)胃腸的運(yùn)動(dòng)功能，在內(nèi)臟疼痛的調(diào)節(jié)中起重要作用［40］。作為神經(jīng)調(diào)節(jié)介質(zhì)，CGPR可通過(guò)調(diào)節(jié)局部血流、平滑肌收縮、肥大細(xì)胞脫顆粒等改變內(nèi)臟感覺(jué)的傳入信號(hào)，這可能是導(dǎo)致IBS腸道動(dòng)力異常和腹痛的原因［41］。

王慧芹等［42］用針刺療法聯(lián)合中藥治療腹瀉型腸易激綜合征（肝郁脾虛證），總有效率治療組（88.89%）明顯高于對(duì)照組（80.00%）（P＜0.05），說(shuō)明針刺療法聯(lián)合中藥治療腹瀉型腸易激綜合征（肝郁脾虛證）患者臨床療效顯著，可以有效改善患者臨床癥狀，并降低患者外周血中5-HT、NPY、CGRP。司原成等［43］探討針刺對(duì)腸易激綜合征（D-IBS）腦腸神經(jīng)肽NPY及PAR4的影響，發(fā)現(xiàn)針刺顯著改善D-IBS的腹瀉指證，通過(guò)調(diào)控腦腸神經(jīng)肽NPY和PAR4等關(guān)鍵因子達(dá)到緩解治療的目的。裴麗霞等［44］觀察針刺對(duì)便秘型腸易激綜合征（IBS-C）患者血漿中神經(jīng)肽Y（NPY）水平的影響，從腦－腸軸的角度闡述針刺治療IBS-C的效應(yīng)機(jī)制發(fā)現(xiàn)針刺可顯著改善IBS-C患者的臨床癥狀，針刺能明顯降低患者血漿NPY水平，緩解腹痛與腹部不適程度，表明針刺對(duì)IBS-C患者血漿腦腸肽水平的良性調(diào)控作用可能是其治療本病的效應(yīng)機(jī)制之一。以上研究結(jié)果提示針刺可能通過(guò)調(diào)節(jié)NPY、CGRP的水平從而對(duì)IBS產(chǎn)生療效。

4 針灸對(duì)胃腸道感染、免疫和精神心理因素的作用

IBS患者存在免疫細(xì)胞和炎癥介質(zhì)異常的低度炎癥狀態(tài)，有研究表明這可能是由于固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的異常刺激導(dǎo)致的IBS患者黏膜和全身免疫反應(yīng)失調(diào)［45-46］。冉國(guó)平等［47］通過(guò)制備IBS-D大鼠模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)電針可改善IBS-D體重增長(zhǎng)率，亦可降低結(jié)腸黏膜組織炎性因子含量亦有一定的功用。李萍等［48］探討電針大腸俞穴調(diào)節(jié)腹瀉IBS小鼠結(jié)腸組織中相關(guān)炎性因子的表達(dá)及對(duì)內(nèi)臟痛敏的緩解效應(yīng)證實(shí)大腸俞能有效改善D-IBS小鼠內(nèi)臟痛敏，并有效改善D-IBS小鼠腸道炎性因子含量，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能與炎性因子相關(guān)。

針灸療法能夠雙向調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)改善患者胃腸道癥狀及精神心理癥狀［49］。研究表明，針刺能夠?qū)Υ竽X腦區(qū)活動(dòng)產(chǎn)生影響，磁共振腦功能成像顯示，針刺時(shí)大腦各個(gè)腦區(qū)可以產(chǎn)生不同的信號(hào)變化。胡霞等［50］觀察針灸對(duì)腸易激綜合征模型大鼠心電活動(dòng)的影響，并探討其作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)針灸能夠降低腸道炎癥水平，有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)心率變異性有一定的影響，并且針刺和艾灸配合治療效果優(yōu)于單純使用針刺或艾灸干預(yù)。

5 小 結(jié)

針灸療法治療IBS-D具有良好的臨床療效，遠(yuǎn)期效應(yīng)顯著，安全性高，復(fù)發(fā)率低?？偨Y(jié)其主要作用機(jī)制為：①通過(guò)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)腸道應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸道功能和腸道運(yùn)動(dòng)；②通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌途徑影響其他神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，其中一條途徑即通過(guò)腦-腸軸有效調(diào)節(jié)腦腸肽如P物質(zhì)（SP）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、生長(zhǎng)抑素（somatostatin，SS）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等的分泌。并對(duì)機(jī)體進(jìn)行雙向的良性調(diào)節(jié)，扶正兼驅(qū)邪。

目前中醫(yī)認(rèn)為IBS-D發(fā)病主要與肝郁氣滯、脾虛濕盛及腸腑傳導(dǎo)失司相關(guān)，針灸以調(diào)肝理氣、運(yùn)脾化濕以及疏通經(jīng)絡(luò)等達(dá)到治療效果，而在西醫(yī)方面，多對(duì)腸道動(dòng)力、內(nèi)臟高敏感性、腦腸肽、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神心理因素等多方面調(diào)節(jié)，通過(guò)選取與疾病相關(guān)的指標(biāo)來(lái)研究針灸過(guò)程中疾病的病理生理變化，而該變化可能是由于穴位特應(yīng)性引起的，也可能是不同針?lè)?、不同配穴引發(fā)的一系列改變。但在針灸法治療的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究中亦存在不足：①針灸治療IBS在中醫(yī)基礎(chǔ)理論導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)研究其作用機(jī)制，但是在研究過(guò)程中，缺乏對(duì)辨證施治及統(tǒng)一的針灸療法診療方案和操作規(guī)范，比如針刺的療程，針刺的手法、時(shí)間等具體的量化標(biāo)準(zhǔn)及臨床觀察指標(biāo)等方面。②針灸包括理法方穴術(shù)五部分，而手法作為針刺的重要組成部分，文獻(xiàn)中對(duì)手法操作研究較少，而且中醫(yī)辨證尚不能很好體現(xiàn)。③實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象大多是IBS-D分型，關(guān)注IBS-C和IBS-M的試驗(yàn)數(shù)量較少。④實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不完善，隨機(jī)、對(duì)照、并未得到很好的實(shí)施。有些試驗(yàn)未設(shè)計(jì)隨機(jī)分組、盲法等，因此試驗(yàn)結(jié)果的客觀性和可重復(fù)性欠佳，這些問(wèn)題仍需今后的研究來(lái)進(jìn)一步完善。對(duì)于針灸治療腸易激綜合征的展望：①探索針灸治療IBS各系統(tǒng)作用機(jī)制與中醫(yī)基礎(chǔ)理論的相互聯(lián)系用于指導(dǎo)選穴及操作手法等。②應(yīng)用已知針灸治療腸易激綜合征的相關(guān)因子，應(yīng)用于其他消化系統(tǒng)作用機(jī)制的研究，例如針灸治療中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征。