陳蜜柔 萬志成 董 芳 趙學(xué)燕

1.杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)呼吸支持病區(qū)，浙江杭州 310000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903 醫(yī)院干部病房，浙江杭州 310000；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903 醫(yī)院護(hù)理部，浙江杭州 310000

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，一般發(fā)生于皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處或骨隆突處[1]。壓瘡發(fā)生主要是因長時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致患者某些受力部位缺氧、缺血，促使大量酸性物質(zhì)聚集侵蝕皮膚所致[2,3]。據(jù)報(bào)道，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為3%～14%，其中約23%的院內(nèi)壓瘡與手術(shù)有關(guān)[4]。壓瘡嚴(yán)重威脅患者的生命健康，給社會(huì)和家庭帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力。隨著病情進(jìn)展，壓瘡除可引發(fā)自卑、焦慮等不良情緒外，還會(huì)導(dǎo)致組織壞死、全身性感染等諸多并發(fā)癥，甚至使患者產(chǎn)生恐懼疾病進(jìn)展的心理?？謶旨膊∵M(jìn)展是指個(gè)體因擔(dān)憂或害怕疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的心理反應(yīng)[5]。長期過度的恐懼心理會(huì)加重患者的心理壓力，降低自我管理能力。恐懼疾病進(jìn)展和自我效能感均影響自我管理行為[6,7]，但二者與自我管理在壓瘡患者中的作用效力和作用路徑尚未見報(bào)道?；诖?，本研究旨在通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation model，SEM）探討Ⅱ期壓瘡患者自我效能感和恐懼疾病進(jìn)展對(duì)自我管理作用機(jī)制的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，明確自我效能感的中介效應(yīng)，以期為制訂科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方案奠定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年7 月至2022 年5 月杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)收治的120 例Ⅱ期壓瘡患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合壓瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]且為Ⅱ期壓瘡；②年齡＞18 歲；③思維清晰，配合度良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體殘障、智力低下或精神疾病者；②合并燒傷或急/慢性皮膚病、過敏反應(yīng)者；③有閱讀障礙、認(rèn)知功能障礙者或?qū)柧碚{(diào)查表理解困難者；④昏迷、癱瘓或長期臥床者；⑤患有其他臟器嚴(yán)重功能損害或惡性腫瘤者；⑥臨床資料不完整者。本研究經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（批件號(hào)：K2022-016），患者知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面研究，在壓瘡患者住院期間采用問卷調(diào)查法收集相關(guān)資料。①一般資料調(diào)查表：該調(diào)查表由研究者自主設(shè)計(jì)，主要包括一般人口學(xué)資料及與疾病相關(guān)的資料等。②一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[8]：該量表共10 個(gè)條目，總分10～40 分，得分越高受試者自我效能感越強(qiáng)。③恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（form of the fear of progression questionnaire，F(xiàn)oP-Q-SF）[9]：該量表包括2 個(gè)維度12 個(gè)條目，總分12～60 分，得分越高受試者恐懼疾病進(jìn)展水平越高。④慢性病自我管理量表（chronic disease self-management scale，CDSMS）[10]：該量表包括3 個(gè)維度15 個(gè)條目，總分0～69 分，得分越高受試者自我管理行為能力越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述，比較采用t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性分析探討Ⅱ期壓瘡患者 CDSMS 評(píng)分與FoP-Q-SF 評(píng)分、GSES 評(píng)分的相關(guān)性。采用Amos 21.0軟件構(gòu)建SEM 并進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅱ期壓瘡患者自我管理與恐懼疾病進(jìn)展、自我效能感得分情況

本研究共發(fā)放140 份問卷，回收125 份，剔除規(guī)律作答和漏項(xiàng)超過10%的問卷，有效問卷120 份，問卷有效率達(dá)85.71%。120 例Ⅱ期壓瘡患者CDSMS評(píng) 分 為（35.76±4.72）分；FoP-Q-SF 評(píng) 分 為（38.92±4.68）分；GSES 評(píng)分為（18.25±3.02）分，見表1。

表1 Ⅱ期壓瘡患者的CDSMS、FoP-Q-SF、GSES 評(píng)分情況

2.2 不同特征Ⅱ期壓瘡患者的CDSMS 評(píng)分比較

不同文化程度、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和自護(hù)能力的Ⅱ期壓瘡患者的CDSMS 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同特征Ⅱ期壓瘡患者的CDSMS 評(píng)分比較

2.3 Ⅱ期壓瘡患者的CDSMS 評(píng)分與FoP-Q-SF 評(píng)分、GSES 評(píng)分的相關(guān)性分析

Ⅱ期壓瘡患者的CDSMS 評(píng)分與FoP-Q-SF 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.682，P＜0.01），與GSES 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.552，P＜0.01）；FoP-Q-SF 評(píng)分與GSES評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.723，P＜0.01）。

2.4 Ⅱ期壓瘡患者自我管理與恐懼疾病進(jìn)展、自我效能感的中介效應(yīng)模型及效應(yīng)關(guān)系

以自我管理為因變量，恐懼疾病進(jìn)展為自變量，自我效能感為中介變量，量表各維度為觀察變量，構(gòu)建假設(shè)性SEM。采用極大似然法評(píng)估模型參數(shù)，使模型內(nèi)的各項(xiàng)擬合指標(biāo)均符合適配標(biāo)準(zhǔn)，修正后模型的各個(gè)路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。直接效應(yīng)：恐懼疾病進(jìn)展可負(fù)向影響自我管理，又能夠負(fù)向影響自我效能感，自我效能感正向影響自我管理，直接效應(yīng)值分別為-0.58、-0.42、0.33。間接效應(yīng)：恐懼疾病進(jìn)展可通過自我效能感間接影響自我管理，間接效應(yīng)值為0.42×0.33=0.14；得出中介效應(yīng)占總效應(yīng)的占比為19.44%[0.14/（0.14+0.58）]，見表4。

圖1 Ⅱ期壓瘡患者自我管理與恐懼疾病進(jìn)展、自我效能感的中介效應(yīng)模型

表4 中介效應(yīng)的路徑系數(shù)

3 討論

本研究中120 例Ⅱ期壓瘡患者CDSMS 評(píng)分為（35.76±4.72）分，處于中等水平，高于既往研究[6,11]。通常壓瘡受摩擦力、垂直壓力、剪切力、浸漬和潮濕等外源性因素及社會(huì)心理因素等聯(lián)合影響，同時(shí)還與醫(yī)療器械使用不當(dāng)、組織灌注狀態(tài)、體位受限、運(yùn)動(dòng)障礙、營養(yǎng)等內(nèi)源性因素有關(guān)[12]。壓瘡是軀體移動(dòng)障礙患者和長期臥床制動(dòng)患者皮膚最易發(fā)生的疾病，具有難治愈、病程長及易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。既往研究顯示，年齡、文化程度、宗教信仰、工作情況、經(jīng)濟(jì)水平、居住環(huán)境、自理程度等均是影響自我管理的因素[13,14]。本研究結(jié)果表明，文化程度、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和自護(hù)能力均是Ⅱ期壓瘡患者自我管理的影響因素，究其原因：①個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知能力和技能的學(xué)習(xí)能力與文化水平密切相關(guān)。本研究證實(shí)初中以上文化水平患者的CDSMS 評(píng)分高于初中及以下文化水平患者，歸因于文化水平越高，接觸相關(guān)資源機(jī)會(huì)較多，則個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知及健康宣教的理解能力越強(qiáng)，從而獲取的健康管理知識(shí)越廣泛，易于建立積極有效的心理防御。②醫(yī)療負(fù)擔(dān)越輕松的患者會(huì)更加注重于疾病，通過多種途徑獲取與疾病相關(guān)的知識(shí)，從而制定個(gè)性化自我管理措施，且可解決由經(jīng)濟(jì)問題所帶來的自我管理障礙。③自護(hù)能力差的患者需要依賴他人的照顧，一旦照顧者照顧不周，比如營養(yǎng)攝入不足、局部皮膚潮濕太久或肢體受壓時(shí)間太長等均會(huì)加劇壓瘡等級(jí)。自護(hù)能力越高則自我管理行為越強(qiáng)，如保持良好的自律性，合理安排飲食、活動(dòng)、睡眠及鍛煉等，避免因照顧不佳引起疾病惡化，有助于提高自信心與安全感，減低負(fù)面情緒。

本研究的FoP-Q-SF 評(píng)分為（38.92±4.68）分，處于中等水平，高于王冬梅等[15]研究的慢性腎臟病患者恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分，值得臨床予以關(guān)注。在FoP-Q-SF 量表中，生理健康維度均分高于社會(huì)家庭維度，證實(shí)Ⅱ期壓瘡患者恐懼疾病進(jìn)展大多出自于自身內(nèi)部因素，可能是病情易加劇、難治愈等特點(diǎn)讓患者心生畏懼，加上病友預(yù)后不良等刺激會(huì)加劇對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼心理。本研究的GSES 評(píng)分為（18.25±3.02）分，處于中等偏下水平，低于杜培娟等[16]研究的慢性心力衰竭患者自我效能感評(píng)分，需臨床重點(diǎn)關(guān)注?？赡苁菈函弻?dǎo)致皮膚破損，形成潰瘍或水皰，且伴有疼痛，難治愈、病程長，需要患者擁有強(qiáng)大的毅力支撐，一般情況下很難做到。

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ期壓瘡患者自我管理與恐懼疾病進(jìn)展、自我效能感均具有相關(guān)性。恐懼疾病進(jìn)展與自我管理呈負(fù)相關(guān)，表明Ⅱ期壓瘡患者疾病恐懼越強(qiáng)烈，自我管理行為越差，與張政等[7]研究結(jié)論一致。可能是由于疾病恐懼程度越高的患者，在治療期間心理負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生焦慮、自卑等不良情緒，從而消極對(duì)待自我管理。同時(shí)，自我效能感與自我管理呈正相關(guān)，表明Ⅱ期壓瘡患者自我效能感越高，自我管理水平越高，與張立環(huán)等[17]研究結(jié)論一致。自我效能感作為一種可利用的內(nèi)部資源，在患者受到疾病沖擊、創(chuàng)傷應(yīng)激性事件影響時(shí)發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。具備高水平的自我效能感有助于在疾病治療期間維持良好的心理健康狀態(tài)，增強(qiáng)其自我管理行為。另外，恐懼疾病進(jìn)展與自我效能感呈負(fù)相關(guān)，即恐懼疾病進(jìn)展程度越高，自我效能感水平越低，與柳書悅等[18]研究結(jié)論一致。低程度的恐懼疾病進(jìn)展能夠減輕患者感知壓力的危害，改善情緒及認(rèn)知，從而有效緩解疲勞，減輕或防止創(chuàng)傷應(yīng)激源的不利影響，增強(qiáng)自我效能感。

本研究SEM 結(jié)果顯示，恐懼疾病進(jìn)展可直接影響自我管理，亦可通過自我效能感的中介作用間接影響自我管理。研究表明，恐懼疾病進(jìn)展具備一定程度的積極成分和適應(yīng)性，不僅有助于患者更加關(guān)注疾病本身，還會(huì)讓患者陷入思維的消極循環(huán)狀態(tài)[16,19]。在面對(duì)疾病時(shí)，恐懼疾病進(jìn)展程度越高的患者，容易將思維集中在因疾病或創(chuàng)傷事件下所產(chǎn)生的負(fù)面情緒，并對(duì)其后果進(jìn)行反復(fù)的思考，從而陷入惡性循環(huán)中，延長、加劇消極情感，降低自我效能感，削弱健康管理、生活管理和控制疾病的能力，影響自我管理能力。

綜上所述，Ⅱ期壓瘡患者自我管理能力處于中等水平，且自我效能感在恐懼疾病進(jìn)展與自我管理間具有中介效應(yīng)，證實(shí)恐懼疾病進(jìn)展可通過調(diào)節(jié)自我效能感，從而影響患者的自我管理能力。