廖彩云 盧夢情 徐藹琳 席曉宇

(中國藥科大學(xué)國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心，江蘇 南京 211198)

人口老齡化是全球面臨的重要問題?？粘?、高齡、失能老年人的增加，對照護(hù)服務(wù)的需求日益凸顯〔1，2〕。據(jù)分析2022～2035年將會(huì)是中國老年人口數(shù)量增加最迅猛的時(shí)期，年均增長率為3.41%，老年人口總量將從2.7億擴(kuò)大到4.2億〔3〕。中國老齡化社會(huì)在不斷加劇，特別是在少子化、家庭規(guī)模小型化背景下，中國全體國民正在形成老齡社會(huì)的觀念，對自身老年期的應(yīng)對準(zhǔn)備意識(shí)逐步提升，年輕人對昭示自身未來生活的當(dāng)代老年人生活狀況的關(guān)切日益增強(qiáng)。20世紀(jì)80至90年代，老年綜合評(píng)估(CGA)發(fā)展成為老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一。CGA是一個(gè)多學(xué)科的診斷過程，全面關(guān)注與老年人健康和功能狀況相關(guān)的所有問題，從疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)和環(huán)境等多層面對老年人進(jìn)行全面評(píng)估，在確定其醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理目標(biāo)的基礎(chǔ)上，有針對性地施以干預(yù)措施。CGA通常由老年科醫(yī)生、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者及護(hù)士等多學(xué)科人員共同完成。CGA的實(shí)施依賴于相應(yīng)的量表，其是確定老年人綜合保健服務(wù)需求的最佳方法。傳統(tǒng)的CGA需要大量的時(shí)間、專業(yè)知識(shí)和專業(yè)人員的參與，這些因素都限制了其在日常生活中的應(yīng)用。因此，社區(qū)和初級(jí)衛(wèi)生保健人員需要新的、更簡便的CGA量表，這些量表可用作社區(qū)老年工作的基礎(chǔ)，普遍用于社區(qū)老年人綜合保健服務(wù)日常實(shí)踐。歐洲CGA量表EASY-Care Standard是全面評(píng)估老年人健康狀況的CGA量表。其涵蓋老年人身體、心理、社會(huì)及環(huán)境等領(lǐng)域，在歐洲國家廣泛用于社區(qū)老年人健康狀況的評(píng)估，并能準(zhǔn)確地反映老年人的健康狀況和醫(yī)療服務(wù)需求，緩解老年醫(yī)療壓力，實(shí)現(xiàn)老年醫(yī)療保健服務(wù)的可持續(xù)性。中國人口老齡化逐年加劇，老年醫(yī)療壓力遞增的同時(shí)老年照護(hù)服務(wù)需求規(guī)模日益增加，在此背景下，CGA量表的研究尤為重要。本研究系統(tǒng)梳理歐洲CGA量表EASY-Care Standard的發(fā)展歷程和應(yīng)用情況，為中國CGA量表的研究提供啟示與借鑒，以便能更好地服務(wù)社區(qū)老人、緩解老年醫(yī)療壓力。

1 EASY-Care Standard量表發(fā)展歷程

由于老年人口增多和新興技術(shù)的發(fā)展會(huì)大大增加醫(yī)療保健的消費(fèi)和成本，因此，醫(yī)療保健的可持續(xù)性顯得愈發(fā)重要。傳統(tǒng)的CGA量表進(jìn)行測量時(shí)耗時(shí)耗力，大多限制于醫(yī)院內(nèi)使用，難以在初級(jí)和社區(qū)護(hù)理人員中普及。相關(guān)領(lǐng)域工作人員開始呼吁開發(fā)一種簡單可靠、能夠涵蓋老年人最常見的功能領(lǐng)域并且可納入常規(guī)實(shí)踐的CGA量表。1993年，世界衛(wèi)生組織歐洲專家工作組開始著手構(gòu)建一種可供初級(jí)和社區(qū)護(hù)理人員使用的CGA量表——EASY-Care量表，旨在快速和全面地評(píng)估初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中老年人的需求，并于1994年發(fā)布了由31個(gè)問題組成的第1個(gè)版本〔4〕。后經(jīng)過1999年、2004年、2010年多次修訂完善，形成了如今廣為使用的EASY-Care Standard(2010)版本。2010版量表響應(yīng)了貧困、發(fā)展中和發(fā)達(dá)國家的老年人在初級(jí)衛(wèi)生保健中的健康和護(hù)理需求，支持世衛(wèi)組織2008年呼吁發(fā)展適合老年人的初級(jí)保健的倡議。由此，2008年之后，量表的使用范圍從主要在歐洲擴(kuò)大到全球，并在WHO 6個(gè)區(qū)域共30多個(gè)國家(包括發(fā)達(dá)和發(fā)展中國家)開展了跨文化翻譯和驗(yàn)證工作?，F(xiàn)行的量表為EASY-Care Standard(2010)版本，分3個(gè)部分共49個(gè)問題，由個(gè)人信息、評(píng)估原因、用藥史及視聽力及溝通能力、自我照顧、行動(dòng)能力、個(gè)人安全、住所和財(cái)務(wù)、保持健康、精神健康和福祉、其他重要信息、照護(hù)者意見等涵蓋身體、心理、社會(huì)和環(huán)境等7個(gè)領(lǐng)域的問題組成，總結(jié)老年人已確定的需求和優(yōu)先事項(xiàng)，得出獨(dú)立性分?jǐn)?shù)(分值0～100分)及預(yù)測摔倒風(fēng)險(xiǎn)(分值0～8分)和護(hù)理中斷緊急入院風(fēng)險(xiǎn)(分值0～12分)，從而確定下一步的護(hù)理指導(dǎo)。量表最后是征求老年人同意信息共享。

目前，中國僅有林淑緩等〔5〕翻譯該量表的中文版本并進(jìn)行了跨文化調(diào)試，并對臺(tái)灣地區(qū)的老人進(jìn)行了中文版量表的信效度研究。量表的授權(quán)及獲取可詳見官網(wǎng) (https://www.easycarehealth.co.uk/)。

2 EASY-Care Standard量表的應(yīng)用

2.1量表的社區(qū)使用研究 國外許多專家學(xué)者對在社區(qū)中使用EASY-Care量表進(jìn)行了相關(guān)研究，進(jìn)一步證實(shí)了量表在社區(qū)中使用的可行性。Philp等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)量表在醫(yī)生和老年人當(dāng)中具有較高的滿意度，能顯著的節(jié)省醫(yī)療成本。Melis等〔7〕基于荷蘭老年人社區(qū)干預(yù)模式的研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)醫(yī)療護(hù)理相比，使用了該量表的老年人顯著改善了健康相關(guān)生活質(zhì)量和照顧者的負(fù)擔(dān)。EASY-Care Standard量表(2010版)在歐洲國家被廣泛翻譯和評(píng)估使用，并顯示出較好的接受性和成本效益〔8〕。Brown等〔9〕認(rèn)為量表之所以具有很高的可接受性，可能是因?yàn)槠鋫?cè)重于測量功能性活動(dòng)。這也源于在量表構(gòu)建之初，為保證量表的全面可行，專家決定將量表中的部分問題選自某些已經(jīng)過驗(yàn)證和公布的健康量表，比如健康調(diào)查檢表(SF)-36量表，巴塞爾指數(shù)評(píng)估量表，老年人資源與服務(wù)評(píng)價(jià)量表(OARS)量表等〔10〕。

2.2量表的相關(guān)驗(yàn)證研究 國內(nèi)外許多學(xué)者對EASY-Care量表進(jìn)行了相關(guān)驗(yàn)證研究，結(jié)果顯示量表的信效度良好。Craig等〔11〕回顧了1994年1月至2014年5月發(fā)表的研究該量表的文章，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的29篇論文進(jìn)行了數(shù)據(jù)抽取和綜合，發(fā)現(xiàn)量表具有良好的有效性和可接受性，但其可靠性還有待驗(yàn)證。Brand?o等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)量表顯示出可接受的內(nèi)部一致性水平(≥0.70)，是對葡萄牙初級(jí)衛(wèi)生保健中心老年人進(jìn)行全面評(píng)估的有效可靠工具。Pinar等〔13〕翻譯的土耳其語版本量表中各條目的Kappa系數(shù)為0.439～0.806，3個(gè)評(píng)分子域之間的Pearson相關(guān)系數(shù)范圍為0.67～0.71，顯現(xiàn)出良好的信效度。林淑緩等〔5〕將該量表翻譯及文化調(diào)試后，中文版量表的專家內(nèi)容效度為0.71～0.95，三方面健康評(píng)分內(nèi)容效度為0.89～0.94，并且能夠反映出不同族群老年人各不相同的健康需求。此外，量表還表現(xiàn)出良好的文化適應(yīng)性，具有作為國際通用評(píng)估量表的巨大潛力〔14，15〕。

2.3量表的語言版本研究 作為在歐洲國家受到廣泛認(rèn)可和使用的CGA量表，除了英文版量表的研究，EASY-Care還被翻譯成土耳其語、阿爾巴尼亞語、波蘭語、中文等多個(gè)版本在不同國家進(jìn)行應(yīng)用研究，提示該量表具有廣闊應(yīng)用前景。Craig等〔11〕發(fā)現(xiàn)量表在初級(jí)和社區(qū)環(huán)境中信效度良好，并指出護(hù)士是協(xié)助完成該量表的最佳人員，同時(shí)，量表還可作為脆弱性評(píng)估工具用以收集人口數(shù)據(jù)。Pinar等〔13〕將翻譯的土耳其語版本量表在400例土耳其老年人身上進(jìn)行運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)量表能夠區(qū)分不同健康水平的老年人，且能檢測出營養(yǎng)不良或者有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老人，同時(shí)也指出研究的局限性在于不能很好地判斷量表是否適用于農(nóng)村老年人。Naim等〔14〕將量表翻譯為阿爾巴尼亞語版本，將在普里什蒂納(科索沃首都)和地拉那(阿爾巴尼亞首都)參加初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的38例老年人納入了此次研究，約84%的參與者反映評(píng)估時(shí)間合理，60%的參與者表示評(píng)估問題表述清楚，50%的參與者認(rèn)為評(píng)估是有用的，約58%的參與者表示愿意向其他老年人推薦該量表，這反映了該量表在阿爾巴尼亞語國家使用的巨大潛力。自該量表推出后不久，在波蘭便被翻譯成了波蘭語版本并進(jìn)行了完整的跨文化調(diào)試和心理測量屬性評(píng)估〔15〕。2017年，Tobis等〔16〕對比了自我評(píng)估與專業(yè)人士評(píng)估的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在較好的一致性，表明量表在日常實(shí)踐中自我評(píng)估的可能性。林淑緩等〔5〕將量表翻譯成中文版并進(jìn)行跨文化調(diào)試后，采用橫斷研究設(shè)計(jì)，對40位居住在社區(qū)的65歲以上老人進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)多數(shù)受訪老人可理解并回答各題項(xiàng)，部分評(píng)估題項(xiàng)(如行動(dòng)能力和視聽溝通能力)則建議采用護(hù)理人員所擅長的觀察法進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)該量表可某種程度區(qū)別不同族群老人的需求。

2.4量表的拓展研究 國外相關(guān)學(xué)者在EASY-Care Standard量表的基礎(chǔ)上開發(fā)出了EASY-Care TOS量表，其能有效地篩查出衰弱老人，用以收集人口數(shù)據(jù)。衰弱是指由于個(gè)體脆弱性增加,保持自我內(nèi)在平衡能力下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。衰弱會(huì)嚴(yán)重影響老年人健康狀況和功能完整性，是導(dǎo)致多種不良健康結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔17〕。家庭醫(yī)生和護(hù)士使用EASY-Care TOS量表進(jìn)行評(píng)估可有效識(shí)別出衰弱老人，這在荷蘭得到了充分的研究論證〔18～21〕。EASY-Care TOS分兩個(gè)步驟進(jìn)行。第一步由家庭醫(yī)生向老年人詢問14個(gè)與軀體、心理和社會(huì)領(lǐng)域相關(guān)的問題，經(jīng)家庭醫(yī)生評(píng)估后，根據(jù)臨床判斷得出3個(gè)結(jié)論：脆弱、不脆弱、不確定，當(dāng)醫(yī)生做出不確定的結(jié)論時(shí)，護(hù)士會(huì)進(jìn)行第二步評(píng)估。第二步評(píng)估內(nèi)容較多，評(píng)估時(shí)間需要45～90 min。對于大多數(shù)老年人，一般只需要進(jìn)行第一步評(píng)估，只有少數(shù)才會(huì)進(jìn)行第二步評(píng)估。研究證明，EASY-Care TOS與測量身體和心理社會(huì)脆弱性的結(jié)構(gòu)相關(guān)〔22〕。對EASY-Care TOS與脆弱性老人的研究，是量表最新的研究方向〔23～26〕。

國外專家學(xué)者對量表的研究大多聚集在量表的信效度、可靠性、文化適應(yīng)性評(píng)估等，大多將量表用于社區(qū)老年人的綜合評(píng)估，并通過量表的3個(gè)結(jié)局指標(biāo)提出下一步的護(hù)理指導(dǎo)。Philip等〔27〕研究發(fā)現(xiàn)，EASY-Care Standard量表在低收入國家、中等收入國家和高收入國家均有很高的可接受性，有望發(fā)展成為一項(xiàng)全球可用的老年人整體評(píng)估量表。

3 對我國的啟示

該量表在歐洲國家可直接應(yīng)用，是因?yàn)殚_發(fā)EASY-Care Standard量表充分考慮了歐洲國家的文化背景和初級(jí)衛(wèi)生保健建設(shè)情況，是為歐洲國家的社區(qū)老年人量身定做的量表，其能準(zhǔn)確反映老年人的健康狀況和醫(yī)療服務(wù)需求，從而減輕老年人醫(yī)療的壓力，實(shí)現(xiàn)老年醫(yī)療保健服務(wù)的可持續(xù)性，應(yīng)對人口老齡化帶來的沖擊。

而中國文化背景與初級(jí)衛(wèi)生保健與歐洲國家不同，無法直接應(yīng)用。且中國老齡化社會(huì)在不斷加劇，發(fā)展適合中國國情的CGA量表顯得愈發(fā)重要。根據(jù)2018年發(fā)布的《醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)老年綜合評(píng)估基本標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)規(guī)范(試行)》，中國CGA大多仍限制在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，主要評(píng)估方法仍停留在CGA發(fā)展的第一階段，即用單一評(píng)估量表對老年人健康狀況的某一方面進(jìn)行評(píng)估〔28〕。而西方國家的CGA已經(jīng)發(fā)展到第二和第三階段，即利用綜合性評(píng)估量表對老年人的整體健康狀況進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)性評(píng)估以獲得隨時(shí)間變化的個(gè)人信息和護(hù)理信息。EASY-Care Standard量表是歐洲國家社區(qū)使用的CGA量表的典型代表，對于我國研究適合社區(qū)老人使用的CGA量表具有重大的借鑒意義。

綜上，中國要進(jìn)行EASY-Care Standard量表研究，可在獲得此量表的授權(quán)后，將量表翻譯成中文版并進(jìn)行跨文化調(diào)試和專家效度驗(yàn)證，進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)確定中文版量表最終版本，再進(jìn)行相關(guān)驗(yàn)證研究。該量表作為成熟且具有廣泛應(yīng)用基礎(chǔ)的歐洲CGA量表，其不僅能夠全面評(píng)估社區(qū)老年人的健康狀況，而且能夠表明老年人的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)需求和預(yù)示健康風(fēng)險(xiǎn)，精準(zhǔn)的滿足老年照護(hù)服務(wù)需求，這對于緩解老年醫(yī)療壓力、實(shí)現(xiàn)老年醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)和響應(yīng)中國提倡的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、個(gè)性化養(yǎng)老及社區(qū)養(yǎng)老等都是非常有利的。EASY-Care Standard量表在中國的本土化驗(yàn)證研究及對中國CGA量表發(fā)展的影響，必將成為一項(xiàng)重要的研究課題，有助于拓展中國CGA量表的研究范圍，更好地服務(wù)社區(qū)老人，為緩解人口老齡化帶來的老年醫(yī)療壓力提供積極應(yīng)對措施。