范鷹

現(xiàn)有社會(huì)發(fā)展階段的主要矛盾是人民日益增長的對(duì)美好生活的需求與發(fā)展的不平衡不充分之間的矛盾。為緩解醫(yī)患矛盾、提高醫(yī)療服務(wù)水平，國家有關(guān)部門不斷推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）。研究認(rèn)為，意識(shí)形態(tài)塑造了人們對(duì)世界的行動(dòng)和思考能力[1]，思政課是承載著立德樹人根本任務(wù)的關(guān)鍵課程，其作用是不可替代的。在住培教育中更需要貫徹課程思政的教育方針，才能培養(yǎng)出“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的醫(yī)務(wù)人員。

1 住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的發(fā)展過程和基本目的

醫(yī)學(xué)是一門終生教育，住培是醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后接受教育的重要組成部分，是從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師轉(zhuǎn)變的承前（醫(yī)學(xué)院?；窘逃⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要階段[2]，是實(shí)施專科醫(yī)師培訓(xùn)的基石[3]，也是提高醫(yī)療質(zhì)量、形成臨床醫(yī)學(xué)專家的關(guān)鍵所在。

20 世紀(jì)80 年代，許多地方開展了住院醫(yī)師培訓(xùn)的試點(diǎn)工作。2013 年12 月31 日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等七部門聯(lián)合出臺(tái)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》開始了住培試點(diǎn)工作；2015 年各?。▍^(qū)、市）均全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；2020 年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，期間又將專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)并軌至住培工作，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師，全部接受住培。在實(shí)施過程中，應(yīng)注重醫(yī)德培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)三基訓(xùn)練，培養(yǎng)知識(shí)面寬、基本功厚的住院醫(yī)師，先寬后專，循序漸進(jìn)，加強(qiáng)臨床實(shí)踐，以理論聯(lián)系實(shí)際為原則[4]。

2 住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)結(jié)果與培訓(xùn)目標(biāo)尚有差距

（1）住培制度的初衷之一是為了培養(yǎng)出均質(zhì)化的醫(yī)生，包括科研能力的均質(zhì)化[5]。現(xiàn)有模式下住培醫(yī)生做的工作反映不出住培學(xué)員的水平，技術(shù)含金量不足，每天做的就是量血壓、寫病歷、寫病程、粘貼化驗(yàn)單、拉鉤、換藥等簡單流水工作，很少有承擔(dān)重要工作的機(jī)會(huì)；住培醫(yī)師的自我定位還是學(xué)生，可能就會(huì)停留在學(xué)，等著教師教，教師讓做什么就做什么，甚至是抱著走過場的心態(tài)，單純地、機(jī)械地學(xué)，躲在一邊混日子，或者捧著課本死記硬背，同時(shí)在培訓(xùn)單位缺乏歸屬感，也沒有績效考核的壓力，缺乏奮發(fā)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，3 年時(shí)間在不斷的輪轉(zhuǎn)中消磨殆盡，難有收獲，久而久之還會(huì)滋生職業(yè)倦怠感[6]。近些年基地建設(shè)在取得良好進(jìn)展的同時(shí)，在很大程度上也存在入選門檻設(shè)置過低、認(rèn)定簡單等問題，有相當(dāng)一部分的住培師資人員帶教意識(shí)欠缺，帶教能力不足，難以從根本上保證培訓(xùn)效果，造成培訓(xùn)結(jié)果欠規(guī)范、培訓(xùn)質(zhì)量高低不齊的狀況。而且從2017年起研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌培養(yǎng)，固然縮短了人才培養(yǎng)的周期，但可能會(huì)出現(xiàn)臨床和科研爭時(shí)間，可能兩手都不硬，質(zhì)量難保障。

（2）住培制度的另一個(gè)初衷是為整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)，尤其是為基層醫(yī)院，輸送具有扎實(shí)基本功的住院醫(yī)師，切實(shí)解決基層看病難的頑疾。然而，在實(shí)際操作過程中，卻存在很多問題。3 年住培期內(nèi)，住培學(xué)員簽約的、原本亟需人手的基層醫(yī)院，克服人力缺乏的困難、日常工作運(yùn)轉(zhuǎn)方面的問題，支持了住培學(xué)員到外院輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)；而在3 年培訓(xùn)后，基層醫(yī)院的住培生獲得了住培結(jié)業(yè)證，但再次回到委培醫(yī)院的少，會(huì)出現(xiàn)流失的情況；即使回到基層，難以擔(dān)當(dāng)合格的住院醫(yī)師職責(zé)。

3 高等學(xué)校課程思政建設(shè)是指導(dǎo)住培工作的良策

“培養(yǎng)什么人、怎樣培養(yǎng)人、為誰培養(yǎng)人”，一直是習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)的重中之重。而高校思想政治工作要把“立德樹人”作為中心環(huán)節(jié)，要貫穿于教育教學(xué)全過程，實(shí)現(xiàn)“全員育人、全程育人、全方位育人”。課程思政，顧名思義是“課程”和“思政”，但絕不是簡單的專業(yè)課程加思想政治課，也不是脫離專業(yè)課程教學(xué)中純粹講授思政內(nèi)容，而是在不改變醫(yī)學(xué)類專業(yè)課程的專業(yè)課屬性基礎(chǔ)上，對(duì)專業(yè)課程知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理，挖掘和提煉出醫(yī)學(xué)類專業(yè)課程的育人元素，把知識(shí)傳授與價(jià)值引領(lǐng)有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)如鹽入湯式、潤物無聲的育人效果。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行課程思政建設(shè)有多方面優(yōu)勢，使住培效果增速提效。

3.1 課程思政建設(shè)有助于住培醫(yī)師明確角色定位

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于高等教育，屬于繼續(xù)教育，其主體是參加住培的“醫(yī)師”，而不再是住培“學(xué)生”；培訓(xùn)目的是“以實(shí)踐為主、技能為主，自學(xué)為主，業(yè)余為主的在崗培訓(xùn)”，關(guān)鍵在積極主動(dòng)地做；課程思政建設(shè)有助于住培醫(yī)師明確自己的角色定位，積極主動(dòng)展現(xiàn)自己的能力和積極性[7]，從小事做起逐步爭取臨床帶教老師的信任，每一件事有反饋、有心得，讓帶教老師放心把工作交給自己；在工作中磨練意志、鍛煉能力，接觸更多的疑難雜癥，勝任盡可能多的重要工作。例如，老年病科住培醫(yī)師積極主動(dòng)管理3～5 例老年病患者，從患者初入院就深入病房、病床邊，自己就能總結(jié)出老年病人“一人多病、病情隱匿、癥狀體征不典型、起病急發(fā)展快”的特點(diǎn)，再抽絲剝繭，體會(huì)“并發(fā)癥與并發(fā)癥多、治療矛盾多”，找到主要矛盾，兼顧次要矛盾，考慮到“多重用藥和易發(fā)生藥物不良反應(yīng)”實(shí)驗(yàn)性提出自己的診治方案，再與臨床帶教老師討論這一系列的診治思路，最后每天觀察患者病情變化，體會(huì)“易發(fā)生水電解質(zhì)失衡和意識(shí)障礙、病程長恢復(fù)慢”，從而鍛煉自己臨床思維。

同時(shí)住培階段還是學(xué)習(xí)待人接物，鍛煉吃苦耐勞精神的重要時(shí)期。與帶教老師一起看病人、一起出門診、一起值班、一起準(zhǔn)備疑難病討論、一起搞科研、一起完成本科生的課間實(shí)習(xí)、生產(chǎn)實(shí)習(xí)的帶教，住培醫(yī)師在臨床醫(yī)生言傳身教中，經(jīng)常到患者床邊，學(xué)習(xí)書本上沒有的內(nèi)容，還能增進(jìn)醫(yī)患的感情；主動(dòng)擔(dān)當(dāng)助教工作，配合帶教老師一起完成本科生的課間實(shí)習(xí)、生產(chǎn)實(shí)習(xí)的帶教，也有助于溫故知新，加固本科學(xué)習(xí)階段知識(shí)的積累、實(shí)習(xí)階段的認(rèn)癥；學(xué)思相結(jié)合，多問為什么，認(rèn)真思考學(xué)習(xí)工作中的疑難問題，形成科學(xué)問題，研制新技術(shù)、設(shè)計(jì)新課題。筆者培養(yǎng)的一名老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士在住培3 年中充分利用業(yè)余時(shí)間，撰寫了兩篇綜述和一篇疑難病例報(bào)道，還通過了住培結(jié)業(yè)考試、完成了碩士論文撰寫、畢業(yè)答辯。

研究表明，提高住院醫(yī)師內(nèi)在工作滿意度和心理彈性的策略和措施可能是提高住院醫(yī)師工作績效的有效途徑[8]。住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)中還存在學(xué)不得法的可能，付出的努力與回報(bào)不成正比，思想上的困惑需要解答，人生的出路與未來的展望還很迷茫，這就需要及時(shí)與帶教老師和指導(dǎo)教師進(jìn)行交流，與行政管理者進(jìn)行反饋，提高住院醫(yī)師內(nèi)在工作滿意度和心理彈性，以期達(dá)到事半功倍的效果。

3.2 發(fā)揮帶教老師參與課程思政建設(shè)的主體作用

有研究表明，角色塑造是醫(yī)生培訓(xùn)的一個(gè)關(guān)鍵組成部分，影響職業(yè)行為、身份和職業(yè)選擇。意識(shí)對(duì)榜樣行為有積極的影響[9]。住培帶教老師不僅要傳授專業(yè)知識(shí)，還是有效傳遞課程思政的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，因此，帶教老師是否能完成以下雙重角色轉(zhuǎn)變，是住培過程是否能取得良好結(jié)果的樞紐。

首先課程思政建設(shè)也是對(duì)帶教老師的教育。促使帶教老師與時(shí)俱進(jìn)，以身作則，提升育人能力，通過添加思政案例增加課程的知識(shí)性、人文性，增加指南、共識(shí)、新知識(shí)點(diǎn)提升引領(lǐng)性、時(shí)代性和開放性。住培傾向于醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)驗(yàn)實(shí)踐課程，要通過啟發(fā)式教學(xué)促進(jìn)學(xué)思結(jié)合、知行統(tǒng)一，結(jié)合古今中外名醫(yī)大家的科學(xué)歷程激發(fā)學(xué)生勇于探索的創(chuàng)新精神、善于解決問題的實(shí)踐能力。同時(shí)面對(duì)多病的老年人，還要注重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作診療，集眾家之所長彌補(bǔ)?？浦蹋纬奢^為廣博的知識(shí)體系或基本功，以利到基層醫(yī)院工作所面臨的復(fù)雜情況。

其次，住培帶教老師還必須完成另一重角色轉(zhuǎn)變，也就是進(jìn)一步強(qiáng)化育人意識(shí)。唐代孫思邈堪稱“大醫(yī)精誠”，即精湛的醫(yī)術(shù)和感同身受的心，以“見彼苦惱，若己有之”，策發(fā)“大慈惻隱之心”，進(jìn)而“普救含靈之苦”，且不得“邀射名譽(yù)、經(jīng)略財(cái)物”。力爭成為一名名“以患者為中心”、具備全人醫(yī)療理念的現(xiàn)代良醫(yī)，而不是只會(huì)看病的醫(yī)匠。作為帶教老師，也同此理，知道住培學(xué)員所需、所想，因人而異做好“傳、幫、帶”，不當(dāng)教書匠。住培帶教不同于本科生的帶教，不是以教為主，避免演變?yōu)橹v課、說教，不能作為住培醫(yī)師的拐棍，而要在幕后謀劃、指導(dǎo)，起到設(shè)計(jì)、啟迪、示范、觀察、糾正、評(píng)價(jià)的作用，多鼓勵(lì)，多激勵(lì)，使得住院醫(yī)師培訓(xùn)落地落實(shí)、見功見效。例如老年專業(yè)尤其要重視全人醫(yī)療，使住培醫(yī)師意識(shí)到：醫(yī)師“看”的不僅僅是疾病，而是整個(gè)人，兼顧生理、心理和社會(huì)層面的需求，提高其滿意度；不僅僅看到增齡帶來的疾病，更要提升其社會(huì)功能和自我感覺，從純技術(shù)性服務(wù)升華至藝術(shù)性服務(wù)。

再者，各位帶教老師最好能達(dá)到同質(zhì)化，經(jīng)常進(jìn)行集體備課、交流經(jīng)驗(yàn)，可以把典型案例錄像，或設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化病人，遇到典型病例時(shí)多為住培醫(yī)師創(chuàng)造練習(xí)的機(jī)會(huì)，在培養(yǎng)精湛醫(yī)術(shù)的同時(shí)，教育引導(dǎo)住培學(xué)員始終把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，尊重患者人格，善于解釋溝通，提升綜合素養(yǎng)和人文修養(yǎng)，提升依法應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力，做黨和人民信賴的好醫(yī)生。

臨床工作中除了帶教老師，護(hù)士、護(hù)理員、患者及家屬都是住院醫(yī)師的教師，要適時(shí)培訓(xùn)住培醫(yī)師與這些“教師”交流，向他們學(xué)習(xí)，培訓(xùn)溝通的技巧，靈活地體現(xiàn)人文關(guān)懷的重要性，規(guī)避醫(yī)患矛盾的雷區(qū)。

3.3 住培管理者應(yīng)注重課程思政元素的頂層設(shè)計(jì)

醫(yī)學(xué)院校的住培管理者要緊緊圍繞國家和區(qū)域發(fā)展需求，結(jié)合學(xué)校發(fā)展定位和住院醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)，根據(jù)各學(xué)科專業(yè)、各類課程的內(nèi)容和特點(diǎn)統(tǒng)籌做好課程思政建設(shè)，在全面覆蓋、類型豐富、層次遞進(jìn)、相互支撐的基礎(chǔ)上形成課程思政體系。例如老年病學(xué)教學(xué)過程中，住培管理者除了按照其他專業(yè)的要求制定輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和考核計(jì)劃，尚需要了解老年社會(huì)發(fā)展迅速，醫(yī)療照護(hù)、養(yǎng)老服務(wù)體系、社區(qū)服務(wù)等機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并與老年醫(yī)學(xué)住培學(xué)員的學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合起來；還涉及倫理、康復(fù)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多系統(tǒng)體系，培養(yǎng)出不同于內(nèi)科其他專業(yè)的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，教研室、教學(xué)團(tuán)隊(duì)、課程組等基層教學(xué)組織作用，建立課程思政集體教研制度。針對(duì)不同目標(biāo)、不同學(xué)年的住培醫(yī)師實(shí)施分層教學(xué)，有助于住培的過程規(guī)范、結(jié)果同質(zhì)，這些都依賴于基地制度的細(xì)化[5，10]。

醫(yī)學(xué)院校管理者不是簡單的教育工作者，也需要成為醫(yī)學(xué)家，深入臨床，對(duì)醫(yī)療工作和需求有深入的感性認(rèn)識(shí)，解決好專業(yè)教育和思政教育“兩張皮”問題，避免“喊口號(hào)”“ 走過場”。譬如值夜班數(shù)量、每天工作時(shí)長等需要結(jié)合臨床實(shí)際情況靈活掌握，在同質(zhì)化的基礎(chǔ)上增加個(gè)性化培養(yǎng)[11]，盡量放權(quán)給帶教老師，體現(xiàn)吃苦耐勞的老黃牛精神，還要兼顧勞逸結(jié)合避免無謂的犧牲。傳染病防治前線、急診急救過程，正是培訓(xùn)鍛煉住院醫(yī)師防控傳染病和體驗(yàn)醫(yī)務(wù)工作者崇高精神的教學(xué)時(shí)機(jī)，管理者要在督促做好防護(hù)、培訓(xùn)的同時(shí)，安排住培醫(yī)師投身于千載難逢的鍛煉機(jī)會(huì)中，定會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。

住培管理者還要警惕個(gè)別輪轉(zhuǎn)科室“填坑式”培養(yǎng)，哪個(gè)醫(yī)療組缺人，就把住培學(xué)員放在哪個(gè)組，每天忙于醫(yī)療瑣事，難有提高，更談不上跟著帶教老師學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)技巧，難以達(dá)到有機(jī)融合課程思政的教學(xué)目標(biāo)。希望能夠讓具有帶教資格的帶教老師循環(huán)帶教，各展所長，形成良性循環(huán)，提高培養(yǎng)水平。

3.4 評(píng)價(jià)機(jī)制這個(gè)指揮棒需要考慮課程思政的效果

一套合理的制度有助于評(píng)價(jià)住培的培養(yǎng)過程（學(xué)習(xí)的愿望、治病救人的仁心），而不是通過考試的合格率這樣簡單評(píng)價(jià)。住培目標(biāo)中“培訓(xùn)--考核--晉升相結(jié)合，以利于調(diào)動(dòng)培訓(xùn)的積極性”的實(shí)施更是需要挖掘體現(xiàn)課程思政教育成果的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。在評(píng)價(jià)醫(yī)術(shù)是否精湛的同時(shí)，還需要考察住培醫(yī)師是否能把人民群眾生命安全和身體健康始終放在首位，是否尊重患者、愛護(hù)傷者、溝通能力、綜合素養(yǎng)和人文修養(yǎng)是否有欠缺，是否具有依法應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力?？梢栽黾踊颊咴u(píng)價(jià)體系，醫(yī)、護(hù)、生互評(píng)體系，而且需要增加答案選擇的多樣性，使得對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)更立體豐滿；并將考核結(jié)果反饋給醫(yī)、護(hù)、生、管理者，有針對(duì)性地反思和改進(jìn)，促進(jìn)住培工作日臻完善。

適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制和處罰細(xì)則，嚴(yán)格的請(qǐng)假、銷假制度，增加臨床工作難易程度系數(shù)，也使得住培醫(yī)師、教師、管理者明確什么是應(yīng)該提倡和激勵(lì)的，什么是不鼓勵(lì)的，應(yīng)該被糾正的，與績效工資掛鉤有利于實(shí)現(xiàn)這樣的嚴(yán)格管理[11]。

增加形成性評(píng)價(jià)機(jī)制，即由接收住培醫(yī)師的用人單位或社會(huì)公眾對(duì)畢業(yè)后住培醫(yī)師的工作能力打分，對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量打分，對(duì)培訓(xùn)單位打分，找出濫竽充數(shù)者，可能會(huì)促進(jìn)住培效果的評(píng)價(jià)[12]。形成性評(píng)價(jià)中需要注意住培醫(yī)師通過培訓(xùn)是否具有了正確認(rèn)識(shí)問題、分析問題和解決問題的能力；是否具備科學(xué)思維和科學(xué)倫理、探索未知、追求真理、勇攀科學(xué)高峰的責(zé)任感和使命感；是否樹立了精益求精的大國工匠精神，醫(yī)療報(bào)國的家國情懷和使命擔(dān)當(dāng)[12]。

綜上，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度為適應(yīng)人民群眾對(duì)健康老齡化的需求而發(fā)展來的。處處有課程，時(shí)時(shí)皆思政，將課程思政融入住院醫(yī)師培訓(xùn)的各方面是提高住培效率的必由之路，將課程思政建設(shè)融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的各方面是住培成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。